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文檔簡介

醫療糾紛處理協議書編制僅供參考審核批準生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:醫療糾紛處理協議書甲方：-醫院：乙方(或患方直系親屬)：患者基本情況：姓名：性別：年齡：住址：住院號：患者于年月日在甲方住院,診斷為：住院天，患者治療結果：（死亡、傷殘、好轉、痊愈）后造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議： 一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：元。三、補償款給付時間： 乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領條領取補助款。四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。甲方

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