1、快速性心律失常的診療內(nèi)科 周詩(shī)晶 正常心電圖特點(diǎn)P波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)I、II、aVF、V4-6 直立，aVR倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向 ；振幅：肢導(dǎo)0.25mV；胸導(dǎo)0.2mV ；時(shí)間：0.12秒P-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)間0.12-0.20秒 QRS波群 ：時(shí)間：0.06-0.10秒；波形：在I、II、III導(dǎo)聯(lián)其主波一般向上；在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下 ；正常人胸導(dǎo)R波自V1 - V6 導(dǎo)聯(lián)逐漸增高；S波逐漸變小； V1、V2、V3出現(xiàn)Q波應(yīng)視為異常，V5、V6看不到Q波應(yīng)視為異常；振幅：I 導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV，胸導(dǎo)的R波小于2.5mVS

2、T段：正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)0.05mV；上抬在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)0.1mV T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4 - V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：I、II、V4 - V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10控制心律失常控制疾病進(jìn)展提高生活質(zhì)量，改善生存率 心律失常治療的觀念演變要考慮的問(wèn)題： -哪一種心律失常？ -血流動(dòng)力學(xué)？ -器質(zhì)性心臟病？ -心肌缺血或心功能不全？ -誘發(fā)因素？ -預(yù)后？ -是否需要治療？ -如何治療？處理的原則： -基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理 -循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) -指南的建議 -與具體患者的情況相結(jié)合 處 理 策 略窄QRS波心動(dòng)過(guò)

3、速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診診治 幾種常見(jiàn)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART） 窄QRS心動(dòng)過(guò)速類型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT) ： 60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）： 30-40%房性心動(dòng)過(guò)速 （AT）： 5-10% 窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷QRS時(shí)限120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)，有助于鑒別窄QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS時(shí)限室率房顫或房撲分析RP間期短

4、（RPPR）RP70msAVNRTAVRTAVNRTAT房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(zhǎng)（RPPR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是否可見(jiàn)是否不可見(jiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS時(shí)限120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無(wú)R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90至-90左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程3

5、0msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無(wú)心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病） 按心律失常性質(zhì)分類快速性室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速房撲或房顫伴快室率快速性室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速室撲或室顫某些室性早搏 竇性心動(dòng)過(guò)速-處理針對(duì)病因必要時(shí)加用減慢心率藥物 （受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑） 竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良室上性心動(dòng)過(guò)速 （PSVT） 室上性心動(dòng)過(guò)速-發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過(guò)程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速）折返機(jī)制：

6、大部分室上速的發(fā)病機(jī)制 室上性心動(dòng)過(guò)速-診斷病史：心悸（是否陣發(fā)性，如何誘發(fā)或終止），有無(wú)暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他器質(zhì)性心臟病癥狀等查體：有無(wú)器質(zhì)性心臟病體征心電圖：完整性（發(fā)作和無(wú)發(fā)作時(shí)）Holter：經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則2、QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延長(zhǎng) 室上速處理與竇速基本相同壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑射頻消融 PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法） 壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射5.面

7、浸涼水盆 折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng)竇房折返性 自律性房速 多源性房速房室結(jié)折返性 非陣發(fā)性房室心房折返性 交界性心動(dòng)過(guò)速房室折返性室上性心動(dòng)過(guò)速-按發(fā)病機(jī)制分類 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速呈陣發(fā)性，其P波與正常竇性P波形態(tài)相同或相似，通常可以由一個(gè)房早誘發(fā)或停止治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT)折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成分類：1、慢-快型2、快-慢型3、慢-慢型（R- P間期：從QRS波的起點(diǎn)到QRS波后異P的起點(diǎn)） RP70ms慢-快型AVNRTRPPR慢慢型

8、 RP120ms快-慢型AVNRTRPPR 慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖?慢-快型AVNRT心電圖特征 1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速 2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置 RPPR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRPPR 慢-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn) 1.罕見(jiàn) 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間期 1/2 RP120ms慢慢型AVNRT AVNRT的治療藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者一線藥物： 受體阻滯劑、非二氫吡啶類 鈣拮抗劑、洋地黃 二線藥物：類（奎尼丁、普羅帕酮）、類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)

9、發(fā)作，藥物療效欠佳者 房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和逆向傳導(dǎo)功能隱匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ茱@性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷為預(yù)激綜合征預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層在3-10年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)生率為0.15-0.39%約1/3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫高危狀態(tài)：自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，RR間期小于250ms；有心動(dòng)過(guò)速病史；存在多條旁路；合并Ebstein畸形房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速的急性處理禁用單

10、純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物： 洋地黃、鈣拮抗劑、 受體阻滯劑、腺苷應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物： 類（氟卡尼、普魯卡因酰胺） 類（依布利特等） 無(wú)癥狀旁路患者的處理電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測(cè)陽(yáng)性事件： 1、誘發(fā)AVRT或房顫 2、檢出多條旁路高危對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結(jié)果的影響有旁路參與的心動(dòng)過(guò)速的遠(yuǎn)期處理措施旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速有癥狀導(dǎo)管消融B心動(dòng)過(guò)速可耐受氟卡尼、普羅帕酮aC索他洛爾、胺碘酮、受體阻滯劑aC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛C房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融B隱匿性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速不能耐受導(dǎo)管消融

11、B氟卡尼、普羅帕酮aC索他洛爾、胺碘酮aC受體阻滯劑bC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛C單次或偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速不處理C迷走神經(jīng)刺激B維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑B導(dǎo)管消融aB索他洛爾、胺碘酮bC氟卡尼、普羅帕酮bC地高辛C無(wú)癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理C導(dǎo)管消融B 局灶性房速起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過(guò)速，心房率通常在100-250次/分，很少達(dá)到300次/分短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見(jiàn)，一般為良性過(guò)程，但若無(wú)休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌病 房性心動(dòng)過(guò)速1、P波位于QRS波前2、PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)3、陣發(fā)性房速最常見(jiàn)，突發(fā)突止4、根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速起源（多數(shù)為折返

12、機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制）5、無(wú)休止性房速少見(jiàn)起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動(dòng)過(guò)速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部 房性心動(dòng)過(guò)速局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律B血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷aC受體阻滯劑aC維拉帕米、地爾硫卓aC普魯卡因酰胺aC氟卡尼、普羅帕酮aC胺碘酮、索他洛爾aC室率控制（排除洋地黃中毒）受體阻滯劑C維拉帕米、地爾硫卓C地高辛bC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融B受體阻滯劑、鈣拮抗劑C丙吡胺aC氟卡尼、普羅帕酮aC胺碘酮、索他洛爾aC癥狀或無(wú)癥狀的無(wú)休止房速導(dǎo)管消融B非持

13、續(xù)性或無(wú)癥狀性房速不處理C導(dǎo)管消融C 多源性房速最常見(jiàn)的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易于房撲鑒別 多源性房速的治療針對(duì)原發(fā)肺部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對(duì)鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使用受體阻滯劑電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無(wú)效 心房撲動(dòng)-分類峽部依賴型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位非峽部依賴型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān) 房撲的心電圖診斷P波消失，代之以大小不等的房撲波代替，頻率250350次分心室率由下傳比例決定QRS波群多正常（

14、如寬大畸形為室性差傳） 心房撲動(dòng)的治療最有效終止法：直流同步電復(fù)律減慢心率：鈣拮抗劑、受體阻斷劑、洋地黃轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物 III：用于CHF，冠心病房撲的急性期治療臨床狀況與目標(biāo)治療建議推薦類別證據(jù)水平難以耐受者復(fù)律直流電復(fù)律C室率控制受體阻滯劑aC維拉帕米、地爾硫卓aC洋地黃bC胺碘酮bC血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者復(fù)律心房或經(jīng)食管起搏A直流電復(fù)律C依布利特aA氟卡尼bA普羅帕酮bA索他洛爾bC普魯卡因酰胺bA胺碘酮bC室率控制地爾硫卓、維拉帕米A受體阻滯劑C洋地黃bC胺碘酮bC 房撲的治療抗凝治療：同房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)治療：只有以下情況是才考慮 1、抗凝治療達(dá)標(biāo)：INR2.0-3.0 2、房撲持續(xù)時(shí)間少于48小時(shí) 3、經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓房撲的遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平首次發(fā)作、耐受良好直流電復(fù)律B導(dǎo)管消融aB復(fù)發(fā)、耐受良好導(dǎo)管消融B多非利特aC胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼bC奎尼丁、普羅帕酮bC難以耐受者導(dǎo)管消融Bc類或胺