1、心力衰竭的診治進展暨南大學附屬第一醫院心內科 張愛東心力衰竭的定義心衰是由于心臟結構性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受損而導致的一組復雜的臨床綜合征心衰的心臟表現可以是呼吸困難或疲乏(運動耐量下降), 或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負荷,因此主張使用心力衰竭來代替以往的充血性心力衰竭。 心力衰竭的流行病學美國目前大約有570 萬患者，每年新診斷的心衰超過55 萬 ，年死亡數為30萬住院心衰患者中有約80%年齡大于65 歲 院內死亡率：5%8%，1年死亡率：25%30% 1928年美國紐約心臟病學會（NYHA）分級 級：體力活動不受限制。一般的體力活動并不

2、產生疲乏、呼吸困難或心悸。級：輕度體力限制。休息時毫無不適，但一般活動后可產生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。1928年美國紐約心臟病學會（NYHA）分級級：明顯體力受限。休息時無癥狀，較輕的體力活動即可產生癥狀。級：休息時已有心力衰竭的癥狀。任何活動更可加重癥狀。心力衰竭新的分類方法新分期方法是對傳統的心力衰竭NYHA分級的補充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一級發展或緩慢/停止發展 心力衰竭新的分類方法A期: 發生心力衰竭的高危患者。即僅存在心衰危險因素，但尚無結構性心臟病，無心衰癥狀 B期: 存在心臟結構的異常但無心衰癥狀C期:有結構性心臟病并有或曾有心衰癥狀D期:難治性終末期心力衰竭

3、患者Myocardial InsultMyocardial DysfunctionRenin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System ActivationReduced System Perfusion Altered Gene Expression Apoptosis RemodelingComplex cascadePathogenesis of Heart Failure 診斷心衰的常規檢查 胸片是心衰初步診斷的重要部分 心臟超聲是現在的“金標準” （仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國

4、和歐洲心臟病協會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規充血性心力衰竭X線檢查心電圖心電圖可用于診斷心臟不同步房室不同步表現為PR間期延長, 使左室充盈減少左右心室間不同步表現為左束支傳導阻滯, 使右室收縮早于左室室內傳導阻滯表現為QRS時限延長( 120 ms)NT-proBNP 和 BNP對有癥狀并疑診為心衰患者的診斷路徑臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖利鈉肽慢性心衰 不可能慢性心衰 可能 不確定2008 ESC 心衰指南 Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442

5、腦鈉肽在心衰診斷中有著重要的地位氨基末端利鈉肽前體NT-proBNPNT-proBNP水平與心衰的嚴重程度相關NT-proBNP水平越高病變越嚴重，預后也越差NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發現心衰NT-proBNP比BNP的半衰期更長、血液濃度更高，檢測的敏感性更高。和肽素( copepdin)是精氨酸加壓素（）原的末端的一部分，含有個氨基酸的糖肽可反映心衰的嚴重程度，對心衰患者的再住院和死亡等預后的判斷有很好的預測價值研究發現是心功能分級級患者病死率的最強預測因子心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP)是大量存在于心肌細胞漿內的可溶性小分子細胞質蛋白，具有高度心肌特異性主要存在

6、于心室是心肌細胞損傷的早期敏感指標是急性冠脈綜合征患者死亡、再梗死和發生心力衰竭的獨立危險因素對心力衰竭的診斷及預后判斷有較高應用價值心衰患者的評估心衰的危險因素患者的心臟結構改變和功能異常心衰的病因評價患者的心功能狀態評估患者的容量狀態預后評估心衰治療的新理念從重視治療轉變到重視預防治療藥物從改善血流動力學模式轉變到抑制神經內分泌的異常激活、逆轉心肌重塑和改善預后的策略心力衰竭(HF)的藥物治療可改善心力衰竭癥狀及能長期應用的藥物利尿劑洋地黃類三類藥物可加重HF癥狀，在大多數患者中應盡量避免使用 抗心律失常藥具有強大的心臟抑制及促心律失常作用。在現用的藥物中，胺碘酮和多非利特對生存率沒有明顯

7、不利影響。 鈣通道阻滯劑可導致HF惡化，且可增加心血管事件的風險。在現用的鈣通道阻滯劑中，只有具血管選擇性的藥對生存率無不利影響 非甾體類抗炎藥可以引起鈉潴留及外圍血管收縮，且減少利尿劑和ACEI的效能，加重其毒性。 推薦常規用藥 大多數心力衰竭患者應該常規3 種藥物聯合用藥：利尿劑、ACEI或ARB和阻滯劑。眾多的大規模臨床試驗支持這些藥物核心地位的證據是充分的。有水鈉潴留證據的患者應該接受利尿劑治療，直到干重，而且利尿劑應該持續使用以預防水鈉潴留再發。 推薦常規用藥即使患者對利尿治療的反應佳，ACEI和阻滯劑也應該開始使用，如果患者可以耐受應該持續使用，因為它們可以改善心衰患者的長期預后。

8、 地高辛作為第四種藥物可以在任何時候開始使用，以改善癥狀，減少再入院，控制心率和提高運動耐量。 利尿劑 Diuretics適應證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留利尿劑一般應與ACEI和受體阻滯劑聯用利尿劑 Diuretics特 點: 可更快緩解心衰癥狀（水腫、肺淤血） 唯一能控制心衰患者的液體潴留 合理應用是關鍵利尿劑 Diuretics制劑的選擇 僅有輕度液體潴留，腎功能正常的，可選用噻嗪類，尤其適用于伴有高血壓有明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損時宜選用襻利尿劑，如呋噻米 血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI已作為心衰治療的基石和首選藥物 機 制：抑制RAS作用于激肽酶，抑制

9、緩激肽的降解，提高緩激肽水平 抑制交感神經興奮性； 改善心肌重構血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI適應證： 所有收縮性心力衰竭患者必須應用ACEI包括無癥狀性心力衰竭，LVEF3mg/dl 高血鉀：K+5.5mmol/L 低血壓：SBP90mmHgACEI的實際應用 目前的證據顯示不同ACEI 藥物對癥狀或存活的作用沒有差別 ACEI 起始采用小劑量，如果可以耐受隨后逐漸加量 在治療開始后，應每1-2周監測腎功能和血鉀 ACEI的劑量不是根據患者對治療的反應，而是不斷增加劑量直到設定的目標劑量 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 阻斷經ACE和非ACE途徑產生的AngII和AT1受體結合代表藥物：氯沙

10、坦，纈沙坦 ，坎地沙坦可用于不能耐受ACEI不良反應的心衰患者亦可致低血壓，高血鉀及腎功能惡化，需小心應用 血管緊張素受體拮抗劑 ARB ARB是ACE I的良好替代CHARM 等試驗的結果, 提高了ARB 類藥物在心衰治療中的地位, 尤其是坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據較為明確尚無臨床研究證實ARB治療心衰優于ACEI, 至多只是與ACE I療效相當目前的指南仍然推薦ARB 作為對因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACE I 時的替代藥物ACEI與ARB聯合應用可改善預后研究提示聯用能夠進一步降低心衰的再住院率和縮小左心室,進一步改善患者的預后 另一些研究則提示聯用會增加不良反應的發生率

11、指南都不建議ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑聯用受體阻滯劑 - Blockers阻斷腎上腺素能系統激活所介導的心肌重塑 長期應用可以改善心衰的癥狀，提高運動耐量，生活質量降低死亡率或死亡和住院的聯合危險 COPERNICUS: Effect on Mortality35%22nd Congress of European Society of Cardiology, August 2000- Blockers適應癥：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者LVEF40%,病情穩定者，均必須應用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受- Blockers在ACEI、利尿劑基礎上加用，也可與洋

12、地黃合用3 種阻滯劑顯示出降低死亡率：比索洛爾、緩釋美托洛爾和卡維地洛 阻滯劑的實際應用大多數患者（85%）能夠耐受短期和長期的阻滯劑治療，并且達到試驗計劃的最大劑量 達最大耐受量或目標劑量后長期維持，不按照患者的治療反應來確定劑量 - Blockers 不能用于“搶救”急性心力衰竭，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。 NYHA心功能級患者，需待病情穩定（4d內未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。 - Blockers禁忌證 支氣管痙攣性疾病， 心動過緩(HR60次/分) 二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用阻滯

13、劑和ACEI的先后次序CIBIS-研究比較了先用 受體阻斷藥或先用血管緊張素轉換酶抑制劑兩組，其主要臨床終點和二級終點均未見顯著差異孰先孰后并不重要，關鍵在于盡早合用應用次序應根據臨床情況作出決定 醛固酮 保鈉排鉀致低鉀，低鎂 心肌重塑心肌纖維化加重心衰 長期應用ACEI，存在“醛固酮逃逸現象”， ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可進一 步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗劑 aldosterone antagonist 醛固酮拮抗劑 螺內酯是應用最廣泛的醛固酮拮抗劑。在一項大規模，長期試驗中，在NYHA 級或級且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基礎上聯合應用低劑量的螺內酯（起始劑量12

14、.5mg/d）。結果顯示，2 年中死亡的危險從46%降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降35%，心功能分級提高 醛固酮拮抗劑適用于中、重度心力衰竭( NYHA 心功能級、IV級) 患者。常用螺內酯、依普利酮密切檢測血鉀、腎功能依普利酮治療輕度收縮性心力衰竭患者研究（EMPHASIS-HF），輕度心衰（心功能II級）同樣顯著獲益醛固酮拮抗劑依普利酮可以改善輕度收縮性心力衰竭患者的生存率依普利酮治療輕度收縮性心力衰竭患者研究( Eplerenone in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EM

15、PHASIS-HF) 入選2 737 例紐約心功能分級( NYHA) 級、左心室射血分數( LVEF) 35% 心力衰竭患者，在標準化治療基礎上應用依普利酮 50 mg /d，隨訪平均21 個月依普利酮可以改善輕度收縮性心力衰竭患者的生存率結果與安慰劑相比: 心血管死亡和住院聯合風險顯著降低37%其中心血管死亡風險降低24%心衰住院率降低42%血鉀 5. 5 mmol /L 的比率增高 ( 11.8% 比7. 2%，P 0. 001)洋地黃制劑 digitalis 藥理作用正性肌力作用 抑制Na-K- ATP酶細胞內Na，K Na、Ca交換 細胞內Ca2+ 副交感傳入神經Na-K- ATP酶抑

16、制中樞神經系統下達的交感興奮性腎Na-K- ATP酶抑制腎臟分泌腎素洋地黃制劑 digitalis用于利尿劑和神經內分泌拮抗劑治療后仍有癥狀的患者心室腔擴大合并快速心房顫動聯合應用受體阻滯劑控制運動期間心室率更有效 洋地黃地高辛治療心衰的主要益處是減輕及改善臨床癥狀在不影響患者生存率的情況下降低因心 衰住院的危險洋地黃由類適應征變為a 類適應征 非洋地黃類正性肌力藥環腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥的靜脈應用 包括：（1）腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制劑，如米力農非洋地黃類正性肌力藥通過升高細胞內cAMP水平而增強心肌收縮力，兼有擴張外周血管作用，短期應用有良好的血流動

17、力學效應，長期應用不能改善癥狀或預后，反而增加死亡率 非洋地黃類正性肌力藥不主張對慢性心力衰竭長期、間歇靜脈滴注對心臟移植前的終末期心力衰竭，心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭難治性心力衰竭可短期應用35d新型正性肌力藥左西孟旦歐洲心臟病學會2005 指南和2008 更新指南，以及2009 美國心臟病學會 美國心臟協會指南均將左西孟旦列為治療急性心衰的a 類推薦左西孟旦( levosimendan)：是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮新型正性肌力藥左西孟旦通過激活ATP敏感的鉀通道而使血管擴張，降低心臟前負荷。還有輕度抑制磷酸二酯酶效應有效增強心肌收縮力， 增加心輸

18、出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率血壓降低伴低心排量或低灌注時應盡早使用新型血管擴張藥-重組人腦鈉肽重組人腦鈉肽( rhBNP) 國外同類藥物名稱為奈西立肽( nesiritide)主要藥理作用是1.擴張靜脈和動脈( 包括冠脈), 從而降低前、后負荷 2.促進鈉排泄, 有一定利尿作用; 3.抑制腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統和交感神經系統, 阻滯心衰中的惡性循環。推薦短期應用于急性失代償性心衰減慢心率可以改善心衰患者的預后伊伐布雷定與慢性心力衰竭患者的預后( Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT) 研究對37 個國家

19、6 505 例心率70 次/分的中重度心力衰竭患者，在常規治療基礎上加入減慢心率藥物伊伐布雷定，平均隨訪23 個月減慢心率可以改善心衰患者的預后與安慰劑相比，主要終點( 心血管死亡或心力衰竭住院的復合終點) 降低18% ( P 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的風險均降低26%證實心衰患者在推薦標準治療基礎上加用伊伐布雷定能帶來進一步獲益其他藥物血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦( tolvaptan )、腎素抑制劑阿利吉侖( aliskiren)、腺苷受體拮抗劑KW3902、促紅細胞生成素( EPO )和新型正性肌力藥物istarox ime等但目前尚缺乏大規模臨床試驗的支持，仍需進行進一

20、步的研究心衰非藥物治療進展非藥物治療（器械治療）在優化藥物治療基礎上，非藥物治療（CRT、ICD）或心臟再同步除顫治療（CRT-D）進一步降低全因死亡率達36%，非藥物治療成為心衰治療不可或缺的方法，也是藥物治療的重要補充2種方法的應用是心衰現代治療的標志非藥物治療進展心臟再同步化治療Cardiac resynchronization therapy, CRT植入式心律轉復除顫器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD植入心室輔助裝置Implantable ventricular assist devices心臟移植 Heart Transplant

21、ationCARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY, CRT (BIVENTRICULAR PACING )心臟再同步化治療 心臟再同步化治療（CRT） 大約1/3 的低射血分數、NYHA級的患者QRS 超過120 毫秒心臟收縮不同步的機械效應包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流時間延長程度加重、反常室間隔運動 已顯示在心衰患者中心室收縮不同步伴隨死亡率的增加 心臟再同步化治療應用雙心室起搏器通過同步激動左和右心室，能夠糾正不同步收縮。這種治療心衰的方法，通常被稱為心臟再同步化治療（CRT） 增強心臟收縮，降低繼發性二尖瓣返流的程度。此外，短期應用CRT

22、 伴隨心臟功能和血流動力學的改善，同時又不伴有氧耗增加以及衰竭心臟生化方面的適應機制 心臟再同步化治療比較最適藥物治療和最適藥物治療加CRT(有或無ICD)的隨機對照試驗共評估了超過4000 名具有心室不同步的心衰患者。在癥狀持續的患者，給與最適藥物治療的基礎上應用CRT顯著改善生活質量、功能等級、運動能力（氧攝取峰值）、6 分鐘步行試驗運動距離、射血分數。在數個CRT 實驗的meta-分析中，心衰住院率降低32%52，全因死亡率降低25% 36%心臟再同步化治療(CRT)對于應用最適藥物治療后癥狀持續且有心臟不同步（表現為QRS 延長）的患者，證據強烈支持使用CRT是否聯合應用CRT 和IC

23、D 取決于有無應用ICD 的指征 CRT適應證 2009 年美國心臟病學會/ 美國心臟協會( A CC/ AHA ) 指南推薦：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應該接受CRTLVEF35%，竇性節律盡管使用了優化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級，心臟不同步（目前標準為QRS波群120 ms）（類，A級） 埋藏式心律轉復除顫器( ICD)對于有心臟驟停、心室顫動或血流動力學不穩定性室速病史的現有或曾有心衰癥狀且LVEF 降低的患者，建議植入ICD 作為二級預防以延長生存期除顫過程植入式心律轉復除顫器 ICD埋藏式心律轉復除顫器( ICD)對于LVEF35%、長期接受最佳藥物治療情況下NYHA或級、預期能以良好的心功能狀態存活1 年以上的非缺血性擴張型心肌病或心肌梗