1、科級(jí)院感管理小組由科主任負(fù)責(zé)并由科室相關(guān)人員組成。建立與科室功能相關(guān)制度及記錄文件。重點(diǎn)檢查整改措施落實(shí)情況。科級(jí)院感染管理小組定期召開(kāi)工作會(huì)議。每半年召開(kāi)一次。要有文字記錄。醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)在院感管理中職責(zé)分工明確（文字材料）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部總務(wù)科藥劑科檢驗(yàn)科各臨床科室具有相應(yīng)的學(xué)識(shí)水平。實(shí)際工作能力。主治醫(yī)師。高年住院醫(yī)師。專(zhuān)職擔(dān)任醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人（要求）醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（權(quán)限）有明確的職責(zé)與管理權(quán)限。建立相關(guān)的工作制度與記錄文件。能參與醫(yī)院質(zhì)量管理決策的過(guò)程。醫(yī)院要建立醫(yī)院感染管理年度專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算。專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)能夠得到切實(shí)的落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（手冊(cè)）預(yù)防院感所采

2、取的方針、對(duì)策、相關(guān)技術(shù)編成手冊(cè)或指南。手冊(cè)要能定期進(jìn)行修訂（記錄修訂日期） 修訂應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，進(jìn)行必要的討論。手冊(cè)的內(nèi)容能迅速推廣相應(yīng)的具體措施。手冊(cè)中必須是標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防規(guī)范內(nèi)容。具體的院感對(duì)策及職業(yè)感染對(duì)策的內(nèi)容。醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（制度）各相關(guān)科室的醫(yī)院感染管理制度。抗生素管理制度。一次性物品管理制度。消毒隔離制度。醫(yī)療廢棄物管理制度。傳染病管理制度。預(yù)防員工院內(nèi)感染管理制度等。醫(yī)院感染委員會(huì)：（培訓(xùn)）定期對(duì)全體員工進(jìn)行院感管理知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)責(zé)任人予以重點(diǎn)教育與考核。對(duì)傳染病防治的培訓(xùn)。對(duì)防護(hù)用品的合理正確使用。對(duì)“院感”突發(fā)事件能進(jìn)行定期的教育。抗生素

3、適宜使用的相關(guān)計(jì)劃與教育措施。新員工上崗前培訓(xùn)符合“院感管理規(guī)定”的內(nèi)容。對(duì)員工進(jìn)行遭受感染（含化學(xué)損傷）時(shí)緊急處理程序的教育及相關(guān)基本知識(shí)。醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員培訓(xùn)時(shí)間每年不少于15學(xué)時(shí)，其他管理與醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)時(shí)間每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。考核記錄醫(yī)、護(hù)、技、衛(wèi)生工（試卷）。各級(jí)各類(lèi)相關(guān)工作人員培訓(xùn)與考核合格后上崗。醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（監(jiān)測(cè)）醫(yī)院感染率 6%。(記錄)I類(lèi)切口感染率0.5%。(隨訪記錄)醫(yī)院感染漏報(bào)率10%。(記錄)住院病人的抗生素使用率70%。(10份)定期對(duì)消毒滅菌裝置用生物學(xué)等檢測(cè)方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（記錄）。醫(yī)院污水、污物處理達(dá)標(biāo)。紫外線消毒管理：紫外

4、線消毒登記本（日期、時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、簽名）。燈管保持清潔，定期用酒精棉球擦試。使用的紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)指示卡，應(yīng)取得衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。用紫外線消毒室內(nèi)空氣時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（防護(hù)）建立員工健康檔案。（比例）有員工定期健康檢查的機(jī)制。員工“乙肝”等相關(guān)項(xiàng)目的 預(yù)防接種制度與落實(shí)情況。員工遭受感染、化學(xué)損傷、 化學(xué)污染的緊急處理程序 與措施。銳器傷的預(yù)防：如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10 u g、5 u g 、5 u g （按0月、1月、6月間隔） 醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（傳染病防治管理措施）建立傳染病報(bào)告制度并明確責(zé)任人。每年對(duì)傳染病疫情報(bào)告執(zhí)行情況自查次數(shù)。自查傳染病漏報(bào)率。有對(duì)“院感”突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及報(bào)告。相關(guān)科室傳染病登記本、卡片、信封。空氣傳染(如TB、SARS）可疑病人及流感可疑病人必須有對(duì)應(yīng)的方法、向相關(guān)員工明確通報(bào)及相應(yīng)對(duì)策和明確規(guī)范。必要時(shí)設(shè)立“隔離房間