1、急性腎小球腎炎1急性腎小球腎炎1急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎廣義上是指多種病因引起，起病急，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質血癥為主要表現的腎小球疾病，常成為腎炎綜合癥。大多數發生在鏈球菌感染之后，少數有其他細菌、病毒或寄生蟲感染引起。 鏈球菌感染后急性腎炎，任何年齡均可發病，但以514歲的少年兒童多見，20歲以下者占93.7，男女比例約為2：1，冬春季發病多見，多為散發，偶有小規模流行，多數患者可獲臨床愈痊，部分遺留少量鏡下紅細胞與少量蛋白，遷延12年消失，重癥患者可發生少尿型腎衰竭。2急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎廣義上是指多急性腎小球腎炎 病因和發病機制 鏈球菌感染表現為扁桃體炎、咽

2、炎、猩紅熱與丹毒等，冬春季常見于上呼吸道感染，夏秋季多見于化膿性皮膚病。現已明確，急性腎炎的前驅感染菌株為溶血性鏈球菌，其中以A組中的12型與腎炎關系最密切，鏈球菌的致病抗原部分既往認為是菌體細胞壁上的M蛋白，現認為是細菌胞體內的一種水溶性蛋白質，僅于鏈球菌胞體完整性遭到破壞時才釋放出來，作為抗原引起機體免疫反應。當抗原與其相應的抗體接近平衡，尤其當抗原量稍過剩時，可形成大小適度的可溶性免疫復合物（內含IgG、C3備解素等）沉積于腎小球而致病。此外，鏈球菌成分可直接與腎小球毛細血管中的纖維蛋白原結合，形成較大分子量的可溶性復合物沉積于腎小球系膜區引起炎性反應。3急性腎小球腎炎 病因和發病機制3

3、急性腎小球腎炎 病理 肉眼可見腎體積正常大，色灰白而光滑。病理類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎，腎小球為彌漫性、滲出性、增生性病變，光鏡下見腎小球毛細血管袢內皮細胞及系膜細胞增生、腫脹，并有中性粒細胞、單核細胞浸潤，少數腎小球上皮細胞輕度增生。電鏡檢查可見上皮細胞下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特點，免疫病理檢查在基底膜上可見顆粒狀或高低起伏的IgG和C3沉積，上述病變嚴重者毛細血管袢斷裂、閉塞、紅細胞滲出成為壞死性炎癥，腎小管病變一般較輕，可見上皮細胞變性、腎間質水腫及炎性細胞浸潤。4急性腎小球腎炎 病理4第二節 急性腎小球腎炎5第二節 急性腎小球腎炎5急性腎小球腎炎 臨床表現 臨床表現輕

4、重不一，輕者臨床表現輕微甚至僅有尿檢查異常，重者呈急進型過程表現為少尿型急性腎衰竭。典型表現： 一、潛伏期 大部分患者有咽部、扁桃體炎或皮膚的前驅感染史，鏈球菌感染后720天開始出現腎炎的臨床表現，皮膚感染較咽部感染引起者潛伏時間稍長，平均為1820天，感染過程中可有一過性少量蛋白尿或鏡下血尿，急性感染表現消退后才出現腎炎癥狀，腎炎的輕重與感染的嚴重程度無關。6急性腎小球腎炎 臨床表現6 急性腎小球腎炎 二、全身癥狀 多數患者急性發病，常有疲乏無力、畏食、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、視力模糊以及腰部鈍痛，少數患者僅有輕微不適。 三、血尿 血尿常為病初的突出表現，5070的病例有肉眼血尿，尿呈洗肉水

5、樣或棕褐色醬油樣（尿呈酸性時），但無凝血塊。肉眼血尿可持續數天至12周，轉為為鏡下血尿后多數在6個月內消失，少數患者鏡下血尿持續存在，在13年內才完全消失。7 急性腎小球腎炎 二、全身癥狀 多數 急性腎小球腎炎 四、水腫與少尿 70%90%的患者發生水腫，輕者僅晨起眼瞼水腫，面色蒼白，呈腎炎面容，重者體重增加5千克以上，水腫遍及全身，指壓凹陷性不明顯。水腫常伴少尿（400mld）可因少尿出現氮質血癥。兩周后尿量漸增，少數患者可轉為無尿，表明腎實質損害嚴重。8 急性腎小球腎炎 四、水腫與少尿8 急性腎小球腎炎 五、高血壓 主要為水鈉潴留血容量增加引起，常與水腫程度一致，發生率約為80%，多為中度

6、（16014011090mmHg）血壓升高，顯著高血壓可伴視網膜出血、滲出、視乳頭水腫，利尿后血壓恢復正常，如持續血壓升高2周以上，且無下降趨勢著，表明腎損害嚴重。9 急性腎小球腎炎 五、高血壓9 急性腎小球腎炎 并發癥 一、心力衰竭 以左心衰竭為主，見于半數以上有臨床表現的急性腎炎患者，主要系水鈉潴留循環血量增加、心負荷過重引起，兒童及老年患者發生率高。 二、高血壓腦病 較心力衰竭發生率低，兒童患者多見，表現為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡，重者發生抽搐乃至昏迷，常因此掩蓋急性腎炎本身表現。 三、急性腎衰竭 多數患者因少尿出現輕、中度氮質血癥，尿量增多后腎功能逐漸恢復，少數患者持續少尿或無尿，血肌酐、

7、尿素氮進行性升高，并出現高鉀血癥、水中毒及代謝性酸中毒，發展成為急性腎衰竭。另有非典型急性腎炎病例僅有血尿和蛋白尿，而無水腫與高血壓；尿無異常改變或僅有輕微一過性異常，但有水腫與高血壓；具有腎病綜合征表現。10 急性腎小球腎炎 并發癥 10 急性腎小球腎炎 實驗室檢查 一、尿液檢查 大多數患者有肉眼血尿或鏡下血尿 ，尿蛋白多為+，少數尿蛋白微量或大量（3.5gd），尿沉渣鏡檢有較多紅細胞，可有紅細胞管型及顆粒管型。尿比重多在1.0101.018之間，尿纖維蛋白降解產物（FDP）1.25g/ml。 二、血液檢查 血液因被稀釋紅細胞與血紅蛋白稍減低，血沉稍快；70%90%的患者血清抗鏈球菌溶血素O

8、滴度升高；急性期多數血清總補體及C3、備解素降低，多于6周內恢復正常，部分患者血液循環免疫復合物測定陽性。11 急性腎小球腎炎 實驗室檢查11 急性腎小球腎炎 診斷和鑒別診斷 一、診斷 鏈球菌感染后13周發生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，或兼有一過性氮質血癥，診斷多無困難，如伴有血C3下降，并在12個月內病情全面好轉者可確診。臨床表現不典型者可多次查尿，感染灶分泌物鏈球菌培養陽性，ASO滴度升高，CIC陽性以及補體降低等，診斷也可成立。少數患者須做腎活檢才能確診。12 急性腎小球腎炎 診斷和鑒別診斷12 急性腎小球腎炎 二、鑒別診斷 （一）、其他病原體感染后腎炎 仍以細菌引起者多見，如感染性心內

9、膜炎的致病菌，可引起免疫復合物介導的腎炎，血清免疫學檢查與鏈球菌感染后腎炎相似，但感染性心內膜炎尚有心臟病癥狀與體征以及感染全身癥狀，血細菌培養可助鑒別。13 急性腎小球腎炎 二、鑒別診斷13急性腎小球腎炎 （二）、其他類型的腎小球腎炎 1、IgA及非IgA系膜增生性腎炎 約20的患者臨床表現類似急性腎炎，但常與呼吸系統非鏈球菌感染后數天內及出現血尿、蛋白尿，血補體正常，部分患者血IgA可升高，臨床常反復發作，無自愈傾向，最終需依靠腎活檢確診。 2、急進型腎炎 本病病初與急性腎炎相似，但患者呈進行性少尿或無尿。較短時間內即發展為腎衰竭，終至尿毒癥。腎活檢見大部分腎小球囊形成新月體為特征。 3、

10、慢性腎炎急性發作 病史隱匿且為首次就診時易與急性腎炎混淆，鑒別時除注意詢問病史外，感染后發作的潛伏期多在35天以內，貧血、低蛋白血癥明顯，腎功能持久性損害，B超檢查腎體積縮小等也有助于慢性腎炎的診斷。14急性腎小球腎炎 （二）、其他類型的腎小球腎炎 急性腎小球腎炎 （三）、全身性疾病腎損害 常見于系統性紅斑狼瘡與過敏性紫癜，前者具有發熱、皮疹及多系統損害，后者有皮疹、關節痛、腹痛等，鑒別多無困難，急性全身性感染發熱極期，可有一過性蛋白尿幾鏡下血尿，退熱后即恢復正常，無水腫及高血壓等可以與鑒別。15 急性腎小球腎炎 （三）、全身性疾病腎損害 急性腎小球腎炎 治療 急性腎炎的發展有一定的自限性，以

11、休息和對癥治療為主。治療原則是清除鏈球菌感染，防治水鈉潴留引起的水腫、高血壓和心力衰竭，少數并發急性腎衰可用透析療法協助康復。 一、一般治療 急性期易臥床休息，至肉眼血尿消失、血壓正常及水腫消退后可逐漸增加活動，飲食應富含維生素，水腫或高血壓時應限制鈉鹽（3gd），腎功能正常蛋白攝入量為1g(kg.d)，氮質血癥時限制蛋白（0.5g/(kg.d)）攝入，水腫與少尿時，水攝入量以不超過前一天尿量加不顯性失水量為宜。16 急性腎小球腎炎 治療16急性腎小球腎炎 二、治療感染灶 對體內存在的感染應徹底治療，有時病灶隱匿不易發現，故急性期常規使用青霉素80肌肉注射2次日，也可用較大劑量靜脈滴注，療程1

12、014天，過敏者可選用大環內酯類抗生素。若病情遷延或反復與扁桃體炎有關，待病情穩定（尿蛋白以下、尿沉渣紅細胞 10個高倍視野）且扁桃體無急性炎癥時，可作扁桃體切除，術前術后應用青霉素均不少于兩周。17急性腎小球腎炎 二、治療感染灶 對體急性腎小球腎炎 三、對癥治療 （一）利尿 經水、鹽限制水腫仍明顯者，可給氫氯噻嗪2550mg或環戊甲噻嗪0.250.5mg，23次天口服。效差時可用袢利尿劑，如呋塞米20100mgd，分次口服或靜脈注射。一般不用儲鉀性利尿劑和滲透性利尿劑。 （二）降低血壓 經利尿后血壓仍高，可用受體阻滯劑阿替洛爾12.525mg,2-3次天口服，可配合鈣離子拮抗劑。無少尿和血鉀

13、不高者可使用血管緊張素轉換酶抑制劑，如卡托普利12.525mg，23次天，或貝那普利510mg，1次天口服。若發生高血壓腦病，除應用快速降壓藥硝普鈉外，尚需制止抽搐、鎮靜及注射甘露醇防治腦水腫。18急性腎小球腎炎 三、對癥治療18 急性腎小球腎炎 （三）控制心力衰竭 利尿和降壓對心衰都有治療作用，心衰嚴重者可用降低心負荷的藥物硝普鈉或酚妥拉明，療效差時可用毛花甙C（西地蘭）0.20.4mg靜脈注射。合并有急性腎衰者，可用血液濾過或腹膜透析脫水治療。 （四）急性腎衰竭的治療 急性期因腎小球濾過率下降，發生暫時性少尿和氮質血癥，經去除感染、利尿降壓等對癥治療，大多數較快恢復，少數患者發展為少尿型急

14、性腎衰竭，可用透析治療。19 急性腎小球腎炎 （三）控制心力衰竭 急性腎小球腎炎 預 防 增強機體防御能力，預防鏈球菌感染，保持皮膚清潔，預防化膿性皮膚病，可降低急性腎炎的發病率；冬春季防止受凍，預防呼吸道感染和猩紅熱等。對反復發生的咽炎、扁桃體炎要積極治療，盡早給于足量青霉素，并于23周內，密切觀察尿液變化，已患腎炎者，務求治愈，以防遷延轉為慢性。20 急性腎小球腎炎 預 防20 總 結： 一、診斷 13周有鏈球菌感染史，臨床癥狀有血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，或兼有一過性氮質血癥，實驗室檢查：有肉眼血尿或鏡下血尿 ，尿蛋白多為+，少數尿蛋白微量或大量（3.5gd），尿沉渣鏡檢有較多紅細胞，可有紅細胞管型及顆粒管型。血沉稍快；70%90%的患者血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高；急性期多數血清總補體及C3、備解素降低。 二、鑒別診斷 （一）、其他病原體感染后腎炎 感