1、胡某 男 50歲 連云港市人2004年4月19初診，10月前突感胸悶，胸痛，憋氣，怵惕，驚悸，無力，畏寒，下肢涼TCG:T波廣泛低平，血壓170/150.脈沉而拘緊，舌尚可。證：寒閉心脈 方：小青龍湯 藥：麻黃 桂枝 細辛 炮附子 干姜 半夏 白芍 五味子 茯苓 紅參 炙甘草病例胡某 男 50歲 連云港市人病例心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 發病率和死亡率居所有疾病之首 發病率：90年代-200萬/年以上 2000年-1700萬，總死亡人數1/3 2020年-2500萬 80%在發展中國家心血管疾病發病率和死亡率居所有疾病之首第一節 動脈粥樣硬化Ath

2、erosclerosis第一節 動脈粥樣硬化Atherosclerosis 泛指動脈變硬、而形態特征上又有區別 的一組疾病。 動脈硬化（arteriosclerosis）一、概述動脈硬化動脈粥樣硬化動脈中層鈣化小動脈硬化 泛指動脈變硬、而形態特征上又有區別 動脈硬 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質在動脈內膜沉積，引起內膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質池形成的粥樣物質（粥樣斑塊=纖維帽+脂質核）。 動脈粥樣硬化（atherosclerosis） 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累二、危險

3、因素 ( risk factor)血脂異常 肥胖吸煙缺乏運動高血壓糖尿病二、危險因素 ( risk factor)血脂異常 肥胖動脈粥樣硬化發病的危險因素 動脈粥樣硬化發病的危險因素 血脂 脂蛋白脂類載脂蛋白 甘油三脂 膽固醇 磷脂 游離脂肪酸CM VLDL LDL HDL（一）血脂異常 血脂 脂蛋白脂類載脂蛋白 甘油三脂CM（一）膽固醇LDL oxLDL smLDLHDL膽固醇逆轉運 抗LDL氧化損傷內皮細胞修復 1. 膽固醇增高Bad LipoproteinGoodLipoproteinHDL1. 膽固醇增高Bad LipoproteinGoodLDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】

4、BadGoodLDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】BadGood3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要組成部分 介導LDL的攝取 LP（a）： 與LDL結構類似 與ApoB100相結合 2. 三酰甘油增高 冠心病、 LDL、HDL 高血壓、肥胖、糖尿病 3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 （二）高血壓血管內皮受損 血流壓力血脂滲入縮血管物質（二）高血壓血管內皮受損 血流壓力（三）吸煙 尼古丁、CO 活性氧、焦油 硝酸物 等 血管內皮損傷（三）吸煙 尼古丁、CO血管內皮損傷 （四）糖尿病 “胰島素抵抗”“代謝綜合癥” （糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）

5、（五）其他因素年齡，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸 等 （四）糖尿病（五）其他因素三、病灶形成的機制1960s：單克隆假說 1841：血栓源性假說 1856：脂質浸潤學說 1976：損傷反應假說 1999：炎癥假說 三、病灶形成的機制1960s：單克隆假說 1841：血栓源性（一）損傷-反應假說 Injury-response theoryRussell Ross（1929-1999）（一）損傷-反應假說Russell Ross（1929-19動脈粥樣硬化和高血壓課件 血管內皮細胞 血管平滑肌細胞 血小板 單核-巨噬細胞【參與病灶形成的主要細胞】 血管內皮細胞【參與病灶形成的主要細胞】1. 血管

6、內皮細胞 慢性和重復的血管內皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環節。 1. 血管內皮細胞 慢性和重復的血管內皮細胞 ET，EDRF/NO 血管收縮； ET SMC增生 表達ICAM-1、VCAM-1和E-Selectin PMN,Pt黏附聚集； 釋放MCP-1和GM-CSFM趨化 ； 內皮通透性增加，有利于血脂滲入； 氧化修飾LDL oxLDL ET，EDRF/NO 血管收縮； 表達ICA 釋放 PDGF等生長因子增加 剌激中膜 SMC遷移和增生； 暴露膠原 血小板黏附、聚集； 血小板釋放PDGF； 生成抗凝物質減少，促凝物質增多 凝血系統活性 ； 斑塊表面內皮細胞受損促使穩定斑塊轉化

7、為 不穩定斑塊。 釋放 PDGF等生長因子增加 剌激中膜 暴露2. 血管平滑肌細胞收縮型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 2. 血管平滑肌細胞收縮型 (contractile ph 細胞形態 長梭型 扁園型細胞構成肌絲占 70% 5%10%細胞器占 5%10% 70%整合素 1121、31、51敏感的活性物質內皮素、兒茶酚胺、NO血管緊張素、PGE2 趨化因子、生長因子主要功能收縮和舒張合成細胞外基質、遷移 類型 收縮型 合成型存在時期正常成熟期胚胎期，損傷修復期 細胞形態 長梭型 扁園型細胞構成肌絲占 SMC在動脈粥樣硬化病

8、灶形成中的作用SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用SMCSMC在病灶形成和發展過程中的作用 SMC泡沫細胞合成生長調節因子合成分泌 膠原促不穩定斑塊形成向內膜遷移、增殖SMCSMC在病灶形成和發展過程中的作用 SMC泡沫細胞合3. 血小板PDGF促使SMC由收縮型轉變為合成型 促使SMC向血管內膜遷移 促使SMC荷脂形成泡沫細胞 促使SMC增殖 血小板源性生長因子（platelet derived growth factor, PDGF)3. 血小板PDGF促使SMC由收縮型轉變為合成型 促使ICAMMCP-1 M-CSF4.單核-巨噬細胞ICAMMCP-1 M-CSF4.單核-巨噬細胞氧化L

9、DLoxLDL。吞噬oxLDL泡沫細胞。壞死釋放脂質細胞外脂質池釋放溶酶體酶損傷內皮細胞、SMC和M。產生細胞因子VEC表達黏附分子PMN、M、Pt黏附。 SMC遷移、增殖。激活T淋巴細胞淋巴因子 和細胞因子誘導SMC凋亡。釋放溶酶體酶、蛋白水解酶和自由基破壞纖維帽 斑塊不穩定。氧化LDLoxLDL。（二）炎癥假說（Inflammatory hypothesis）炎癥與AS的關系非常密切，參與了AS啟動、進展和繼發病變的全過程。 （二）炎癥假說炎癥與AS的關系非常密切，參與了3-4MCP-1MptLCVECAMs,MCP-1 M-GSF,HOcytokinesCytokinesHOIFNLTN

10、FkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virusTNF,ILs,NOS3-4MCP-1MptLCVECAMs,MCP-1Cyto（三）單克隆假說混合細胞系B細胞系A細胞系葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD） 正常斑塊（三）單克隆假說混合細胞系B細胞系A細胞系葡萄糖-6-磷酸脫斑塊DNA培養SMC轉化、增殖裸鼠良性平滑肌瘤 單克隆學說（單元性繁殖學說）： 動脈粥樣硬化 VS 腫瘤斑塊DNA培養SMC轉化、增殖裸鼠良性平滑肌瘤 單四個階段 脂紋纖維斑塊粥樣斑塊 繼發病變出血、鈣化、潰瘍、血栓、動脈瘤穩定斑塊不穩定斑塊四個階段 脂紋纖維斑塊粥樣斑塊 繼發病變出血、鈣化、潰瘍

11、、鏡下：表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結晶的粥樣物質。肉眼：灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物質。鏡下：表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結晶的粥樣物質。Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.穩定斑塊不穩定斑塊Adapted from Falk E, et al. Ci不穩定斑塊（unstable plaque） 指脂質核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerable plaque）。 穩定斑塊（stable plaque）不穩定斑塊（unsta

12、ble plaque）穩定斑塊（sta冠狀動脈內不穩定粥樣斑塊粥樣斑塊向內膜隆起, 紅箭頭：較薄而不均勻的纖維帽,其下細胞外脂質核體積大，黑箭頭：病灶內梭形膽固醇結晶。 冠狀動脈內不穩定粥樣斑塊四、對機體重要器官的影響管腔狹窄程度A四、對機體重要器官的影響管腔狹窄程度A冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈冠狀動脈嚴重冠狀動脈粥樣硬化（一）冠狀動脈粥樣硬化 冠心病心肌缺血嚴重冠狀動脈粥樣硬化（一）冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤 腦卒中 腦卒中（三）腦動脈粥樣硬化 腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”（四）其他 腎

13、動脈粥樣硬化 缺血性腎病、腎性高血壓 腸系膜動脈粥樣硬化 腸缺血、腸壞死 四肢動脈粥樣硬化 下肢運動障礙、足壞疽（三）腦動脈粥樣硬化五、防治原則 一級預防 原發性預防 “防患于未然” 干預血糖 干預血壓 干預血脂 健康生活方式五、防治原則 一級預防 原發性預防 干預血糖二級預防五、防治原則 繼發性預防 “亡羊補牢” 治療：藥物 手術 避免誘發因素 二級預防五、防治原則 繼發性預防 治療：藥物胡某 男 50歲 連云港市人2004年4月19初診，10月前突感胸悶，胸痛，憋氣，怵惕，驚悸，無力，畏寒，下肢涼TCG:T波廣泛低平，血壓170/150.脈沉而拘緊，舌尚可。證：寒閉心脈 方：小青龍湯 藥：

14、麻黃 桂枝 細辛 炮附子 干姜 半夏 白芍 五味子 茯苓 紅參 炙甘草病例胡某 男 50歲 連云港市人病例 第二節 高 血 壓 hypertension 第二節 高血壓“無聲殺手” 三高：發病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 服藥率 控制率一、概述 高血壓“無聲殺手”一、概述 指體循環動脈血壓持續高于正常水平收縮壓140mmHg (18.6kPa)和/或舒張壓90mmHg (12.0kPa)。高血壓 指體循環動脈血壓持續高于正常水平收縮壓140mm繼發性高血壓：癥狀性高血壓 5-10% (secondary hypertension) 原發性高血壓：高血壓病 90-95% (primary /

15、essential hypertension，EH) 1、按發病原因 高血壓分類繼發性高血壓：癥狀性高血壓 5-10%原發性高血壓：高血壓病緩進型高血壓病：良性高血壓 95%（chronic hypertension） 急進型高血壓病： 惡性高血壓 5%（accelerated hypertension） 2、按病程長短緩進型高血壓病：良性高血壓 95%急進型高血壓病： 惡性高1.功能紊亂期2.動脈病變期3.內臟病變期良性高血壓分期1.功能紊亂期良性高血壓分期細，小動脈間歇性痙攣各器官無器質性變化功能紊亂期細，小動脈間歇性痙攣功能紊亂期1.細動脈硬化：細動脈壁玻璃樣變性（高血壓主要病變特征）2

16、.小動脈硬化：管壁增厚變硬，管腔狹窄。3.大動脈，中等動脈硬化：管壁增厚變硬，管腔擴張彎曲，常伴發動脈癥狀：頭痛，眩暈，疲乏，注意力不集中，續壓持續升高。動脈病變期1.細動脈硬化：細動脈壁玻璃樣變性（高血壓主要病變特征）動脈1.心臟 左心室代償性肥大 冠狀動脈硬化 心力衰竭內臟病變期1.心臟內臟病變期動脈粥樣硬化和高血壓課件動脈粥樣硬化和高血壓課件動脈粥樣硬化和高血壓課件2.腎臟： 腎小球纖維化與玻璃樣變。 腎小管萎縮消失。 腎臟體積縮小，質地變硬，重量減輕 腎功能不全 2.腎臟：(三) 腎功能衰竭Leathery GranularityNephrosclerosis(三) 腎功能衰竭Leat

17、hery Granularity3.腦： 高血壓腦病：頭痛眩暈，嘔吐，視力 模糊，意識障礙等 腦軟化 腦出血內臟病變期3.腦：內臟病變期四、對機體的影響 (一)腦卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis四、對機體的影響 (一)腦卒中（Stroke)Haemorr動脈粥樣硬化和高血壓課件內臟病變期視網膜病變： 視網膜水腫，有滲出物與出血，影響視力。內臟病變期視網膜病變：動脈粥樣硬化和高血壓課件特征：好發于年輕人，血壓急劇升高，達130以上。病理變化：全身細動脈壁廣泛性血漿浸潤，纖維樣壞死，紅細胞露出，管壁厚度增加，甚至引發梗死。惡性高血壓特征：好發于年輕人，血壓急劇升高，達1

18、30以上。惡性高血壓3、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應 鹽敏感性高血壓 鹽不敏感性高血壓 中間型高血壓3、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應 鹽敏感性高血壓 （一）原發性高血壓發病的危險因素1遺傳因素“高血壓是一種多基因病” 75%的原發性高血壓患者有高血壓家族史，同一家族中常有多名高血壓患者 血壓正常父母高血壓子女：3%高血壓父母高血壓子女：45% 與血壓調節有關的基因變異：Ang 二、病因（一）原發性高血壓發病的危險因素1遺傳因素“高血壓是一種2鈉、鉀等電解質作用鈉攝入過多鈉水潴留，血容量 交感神經興奮性鉀：促進排鈉2鈉、鉀等電解質作用鈉攝入過多鈉水潴留，血容量3社會心理應激因素 發達國家高于發展中國家改變體內激素平衡城市居民高于農村經常遭受生活事件刺激者3社會心理應激因素 發達國家高于發展中國家改變體內激素平衡 4. 胰島素抵抗 （insulin resistance, IR) 機體組織細胞對胰島素的敏感性或反應性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環節，患者表現高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾病（“代謝綜合癥”）。 4. 胰島素抵抗IR 高