1、低氧血癥日期：2020年5月21日期術手圍低氧血癥日期：2020年5月21日期術手圍前言時刻保持敏銳的觀察力和警惕性是很累，但可以延長職業壽命。臨床工作中“難點”就是“熱點”，把“熱點”做成“亮點”，就是立足的根本點。低氧血癥是醫生工作中的風險點，正確對待它使自己立于不敗之地。低氧血癥危害身體健康，影響侵入性操作或者手術的成敗。前言時刻保持敏銳的觀察力和警惕性是很累，但可以延長職業壽命。0105040203目錄低氧血癥的基礎知識圍手術期低氧血癥案例圍手術期低氧血癥的識別圍手術期低氧血癥的處置圍手術期低氧血癥的預防0105040203目錄低氧血癥的基礎知識圍手術期低氧血癥案第一部分低氧血癥的基礎

2、知識定義臨床分度氧氣輸送、利用發病機制病因對機體的影響第一部分低氧血癥的基礎知識定義臨床分度氧氣輸送、利用發病機制一、定義低氧血癥（hypoxemia）： 指患者在一個大氣壓下呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）低于80 mmHg。不包括血紅蛋白量及類型的異常。 校正 PO2=（100-年齡0.3）5mmHg 它包括患者自身因素（年齡、體位）和醫源性因素（吸入氧濃度、大氣壓、氧分壓）在內的多種因素共同作用的結果，是術后早期最常見的并發癥之一。一、低氧血癥的基礎知識一、定義低氧血癥（hypoxemia）：一、低氧血癥的基礎知二、與缺氧的區別【缺氧】當組織供養不足或用氧障礙，從而引起細胞代謝、功能以

3、致形態結構發生異常變化的病理過程。1.是病理過程，不是獨立的疾病；2.缺氧是對于組織而言；3.原因：組織氧的供和用兩個過程的障礙；4.結果：功能、代謝和形態結構的異常變化。【低氧血癥】指血液中含氧量不足，主要表現為血氧分壓與血氧飽和度下降。一、低氧血癥的基礎知識二、與缺氧的區別【缺氧】當組織供養不足或用氧障礙，從而引起細下面哪句話正確：低氧血癥=缺氧低氧血癥一定會缺氧缺氧病人一定會有低氧血癥7一、低氧血癥的基礎知識下面哪句話正確：7一、低氧血癥的基礎知識三、臨床分度分級PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常8010095輕度低氧血癥60 7990 94中度低氧血癥40 6075 89重度

4、低氧血癥4030%）、手術時間、麻醉方法、肌松殘留、反流誤吸、肺不張、輸血相關性肺損傷等；3.術后因素：傷口疼痛、傷口包扎、術后鎮痛、氣道梗阻等；考慮罕見但重要原因：氣胸 低血壓任何原因的低灌注 栓塞空氣、血液、脂肪、 羊水一、低氧血癥的基礎知識（二）術后常見原因一、低氧血癥的基礎知識中樞系統低氧血癥 鈉泵失靈 細胞內納濃度增加 腦細胞水腫、腦血管通透性增加 腦水腫 中樞呼衰表現：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現欣快多語、語無倫次等精神癥狀，甚至出現腦水腫、顱內壓增高、昏迷、腦細胞死亡等。七、低氧血癥對機體的影響一、低氧血癥的基礎知識中樞系統低氧血癥 鈉泵失靈 細胞內納濃度增

5、加循環系統缺氧肺小動脈痙攣肺動脈高壓心力衰竭缺氧二氧化碳儲留兒茶酚胺釋放增加心肌應急上升心律紊亂輕度缺氧二氧化碳儲留心率心肌收縮上升 心博出量血壓上升心率心肌收縮力下降 心博出量重度缺氧二氧化碳儲留血壓下降休克一、低氧血癥的基礎知識循環系統缺氧肺小動肺動脈心力衰竭缺氧兒茶酚胺釋放增加心肌應急肝臟 急性嚴重缺氧時，肝細胞水腫、變性、壞死；慢性嚴重缺氧時，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟 腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，尿量減少，氮質血癥出現，導致急性腎損傷。一、低氧血癥的基礎知識肝臟 急性嚴重缺氧時，肝細胞水腫、變性、壞死；慢性嚴重缺氧時電解質與酸堿紊亂缺氧 無氧代謝增加 乳酸堆積 代酸心

6、律紊亂鉀到胞外鈉氫到胞內細胞內酸中毒缺氧鈉鉀泵受抑制一、低氧血癥的基礎知識電解質與酸堿紊亂缺氧 無氧代謝增加 乳第二部分圍手術期低氧血癥案例第二部分圍手術期低氧血癥案例一般情況：患者，女，68歲。主訴：咳嗽伴呼吸困難1月。查體：生命體征平穩，口唇無發紺，左鎖骨上捫及腫大淋巴結，氣管右偏，左下肺叩診濁 音，呼吸音減低。輔助檢查：胸部增強CT示：左側胸膜不均勻增厚、大量胸腔積液 ，胸膜間皮瘤？轉移瘤？ 左肺大部肺不張；右肺上、中葉部分肺不張。CEA 29.3ng/mL，心電圖正常，血氣分析：PH 7.47 PCO2 38mmHg PO2 84mmHg 病 史二、圍手術期低氧血癥案例一般情況：患者，

7、女，68歲。病 史二、圍手術期低氧血癥案例 1 左側胸腔積液：惡性？ 2 肺部感染診 斷二、圍手術期低氧血癥案例 1 左側胸腔積液：惡性？診 斷二、圍手術期低氧血癥案例抗感染 止咳化痰增強免疫營養支持左側鎖骨上窩淋巴結穿刺細胞學及細胞塊均提示淋巴結轉移性腺癌胸腔閉式引流 間斷引流700ml，未訴特殊 不適治療經過二、圍手術期低氧血癥案例抗感染 擬行左側內科胸腔鏡檢查。術前予以建造人工氣胸，向左側胸膜腔內緩慢注入空氣約300ml，注氣過程中患者未訴特殊不適，在胸腔鏡結束后10分鐘，患者突發深昏迷、神志不清、呼之不應，呼吸淺慢不規則，小便失禁。雙側瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對光反射遲鈍，右肺呼吸

8、音清晰，左肺呼吸音減低，雙肺聞及明顯干啰音。心率40次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。四肢皮溫降低、濕冷，四肢肌張力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。心電監護示患者心率約45次/分、血壓波動在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。轉 折二、圍手術期低氧血癥案例 擬行左側內科胸腔鏡檢查。術前予以建造人工氣胸，立即回抽氣體 回抽約200ml氣體 調高吸氧流量阿托品升心率多巴胺升血壓靜推地塞米松請神經內科急會診考慮癲癇？建議完善頭顱CT/MRI，予以丙戊酸鈉 0.4g靜滴搶救經過二、圍手術期低氧血癥案例立即回抽氣體 回三、圍手術期低氧血癥識別該

9、病人是否出現圍手術期低氧血癥？三、圍手術期低氧血癥識別該病人是否出現圍手術期低氧血癥？三大重點血氣分析查體臨床表現三、圍手術期低氧血癥識別三大重點血氣分析查體臨床表現三、圍手術期低氧血癥識別臨床表現中樞神經系統 可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現欣快多語、語無倫次等精神癥狀，甚至出現腦水腫、顱內壓增高、昏迷、腦細胞死亡等。心臟 心率變慢、血壓下降、心排血量減少、心率失常，嚴重者可出現室速、室顫或心跳驟停。肝臟 急性嚴重缺氧時，肝細胞水腫、變性、壞死；慢性嚴重缺氧時，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟 腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，尿量減少，氮質血癥出現，導致急性腎損傷。細

10、胞 乳酸、酮體和無機磷積蓄導致代謝性酸中毒，ATP減少使鈉泵失效，導致細胞內水腫、細胞外高血鉀。三、圍手術期低氧血癥識別臨床表現中樞神經系統 可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制 體格檢查三、圍手術期低氧血癥識別視觸叩生命體征：血壓、呼吸、脈氧口唇、肢端是否發紺呼吸形態：加快、深慢 反常呼吸瞳孔：縮小等腹部：腹膨隆氣管位置氣管導管位置腹腔壓力呼吸音是否清楚有無干、濕啰音有無氣胸、胸腔積液等聽 體格檢查三、圍手術期低氧血癥識別視觸叩生命PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，RI0.3肺彌散功能障礙PCO255mmHg通氣功能不足A-aDO230mmHg01OPTION02OPTIO

11、N血氣分析03OPTION04OPTION低氧血癥肺換氣功能障礙血氣分析三、圍手術期低氧血癥識別PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，肺彌*出現低氧血癥的原因是什么？病例思考： 出現了低氧血癥我們要怎么處理？低氧血癥怎么預防？*出現低氧血癥的原因是什么？病例思考： 出現了低氧血癥我們要四、圍手術期低氧血癥的原因四、圍手術期低氧血癥的原因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本低氧血癥發生的誘因四、圍手術期低氧血癥的原因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本低氧血癥發生直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動脈小球、頸動脈小球化學感受器反射 低氧、高CO2

12、的刺激 呼吸受抑制藥物作用：脂溶性高、分布容積大 延遲性呼吸抑制該病人未用此類藥物！四、圍手術期低氧血癥的原因直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動脈小34麻醉管理不當術后過分依賴于藥物鎮痛，呼吸抑制嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張過度通氣、PaCO2過低，術后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫該病人未行相關處理！四、圍手術期低氧血癥的原因34麻醉管術后過分依賴于藥物鎮痛，呼吸抑制嘔吐、返流誤吸性35 腹內壓升高吸煙肺水腫、肺栓塞及肺部感染小兒基礎性心肺疾病高齡發生誘因如腹水、氣腹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢喉部狹窄

13、、呼吸肌及呼吸輔助肌發育不全、肺泡數量少、通氣貯備少、神經功能調節差等四、圍手術期低氧血癥的原因35 腹內吸煙肺水腫、肺栓塞及小兒基礎性心肺疾病高齡發生如腹低氧血癥的發生機制限制性通氣功能障礙手術創傷低氧血癥功能殘氣量彌散功能障礙V/Q失衡并發癥繼發性創傷反應患者因素麻醉因素阻塞性通氣功能障礙四、圍手術期低氧血癥的原因低氧血癥的發生機制限制性通氣手術創傷低氧血癥功能殘氣量V/限制性通氣功能障礙，表現為呼吸淺快、通氣量，引發的因素胸壁疾病胸腔積液、氣胸隔肌活動受限胸廓畸形、胸壁外傷、疼痛等腹水、肥胖等中樞神經系統疾病四、圍手術期低氧血癥的原因限制性通氣功能障礙，表現為呼吸淺快、通氣量，引發的因素

14、胸壁阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增加或者肺順應性降低上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞舌后墜、口腔異物、咽喉異物、喉水腫、痰液阻塞慢阻肺、哮喘、氣道內異物、氣道狹窄等四、圍手術期低氧血癥的原因阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增加或者肺順應性降低上呼吸下呼吸FRC（維持肺泡不塌陷）彌散障礙，影響因素有：肺塌陷肺不張肺水腫肺出血等肺部感染四、圍手術期低氧血癥的原因FRC（維持肺泡不塌陷）彌散障礙，影響因素有：肺塌陷肺不張引起V/Q失衡的因素1低血壓、休克2心衰3沉積性肺炎肺不張4先心病5肺微栓塞四、圍手術期低氧血癥的原因引起V/Q失衡的因素1低血壓、休克2心衰3沉積性肺炎4先心病左肺下葉周圍型肺癌伴左側胸膜轉移

15、可能；縱隔、左肺門及左鎖骨上窩淋巴結增大。左側包裹性液氣胸伴鄰近肺不張心包增厚，心包少量積液案例左肺下葉周圍型肺癌伴左側胸膜轉移可能；縱隔、左肺門及左鎖骨上CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55雙側腦實質散在少許積氣案例CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55本例可能原因患者左側胸膜腔引流出血性胸水，考慮存在胸壁血管受到腫瘤侵襲破壞注入空氣時，胸腔壓力過高，空氣由破損處進入運行到右心和肺一種可能是病人可能存在心內結構缺損（卵圓孔未閉）使空氣栓子由右向左分流另一種可能則是經過肺循環直接進入左心房，導致對應器官功能衰竭腦空氣栓塞案例思考本例可能原因患者左側

16、胸膜腔引流出血性胸水，考慮存在胸壁血管受五、圍手術期低氧血癥的處置五、圍手術期低氧血癥的處置單純舌后墜-口咽通氣管輕度喉痙攣-吸氧 中度喉痙攣-靜注利多卡因 重度喉痙攣-環甲膜穿刺 痰液阻塞-吸痰喉水腫早期-皮質激素，晚期嚴重時須行氣管切開保持呼吸道通暢五、圍手術期低氧血癥的處置單純舌后墜-口咽通氣管保持呼吸道通暢五、圍手術期低氧血支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療) 磷酸二酯酶抑制藥如氨茶堿 抗膽堿藥如異丙阿托品(ipratropine)選擇性2受體激動劑如沙丁胺醇(舒喘靈，sulbutamol)五、圍手術期低氧血癥的處置支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療) 五、圍手術期低氧血癥的處加強肺通氣常

17、規氧療 低流量系統：鼻導管、面罩、儲氣囊面罩 高流量系統：Venturi面罩機械通氣 無創 有創ECMO五、圍手術期低氧血癥的處置加強肺通氣常規氧療五、圍手術期低氧血癥的處置促進肺交換增加VT仍不能改善低氧說明存在肺內或者心內分流V/Q失調，不盲目提高FIO2適當延長吸氣時間增加適當PPEP，（10-15 cmH2O）盡量去除引起V/Q失調原因五、圍手術期低氧血癥的處置促進肺交換增加VT仍不能改善低氧說明存在肺內或者心內分流V/改善肺血流積極糾正休克、低血壓、心衰、肺栓塞五、圍手術期低氧血癥的處置改善肺血流積極糾正休克、低血壓、心衰、肺栓塞五、圍手術期低氧50呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性

18、酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂改善通氣量適量補堿使PH值升至7.25左右防止堿中毒的醫源性因素避免CO2排出過快適量補氯和補鉀五、圍手術期低氧血癥的處置50呼吸性呼吸性酸中呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒糾正酸堿平衡疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核 過敏或變態反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質性肺疾病、哮喘 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發性氣胸，大量胸腔積液 胸廓

19、及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內分泌系統疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥六、常見低氧血癥原因的臨床判斷疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉 臨 床 表現 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 臨 床

20、 表現 呼吸困難類型體位改變 起病X線胸片 動脈血氣分析 血常規、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 X線胸片 動脈血氣分析 血常規、生化檢查 胸 片正 常左側胸腔積液右側氣胸 胸 片正 常左側胸腔積液右側氣胸心電圖、超聲心動圖檢查心電圖、超聲心動圖檢查心源性哮喘/支氣管哮喘？1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續惡化 呼吸困難加重氧合指數下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PaC

21、O2轉為正常，或45mmHg心源性哮喘/支氣管哮喘？1既往病史 2癥狀與體征 3氣胸 起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關 恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克 患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點 氣胸 起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸臨床特點臨床特點診斷要點1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變2突發一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確

22、和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺診斷要點1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、診斷要點 既往病史 臨床表現 X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等3發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失診斷要點 既往病史 臨床表現 X線 1X線胸片檢查概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低

23、，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 概 述急性心力衰竭（acute heart failure）癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經興奮表現心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點癥狀 心力衰竭 體征臨床特點診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病 突發呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區可

24、聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫排除支氣管哮喘診斷與鑒別診斷急 性 原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像肺栓塞病理肺栓塞病理臨床特點 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診臨床特點 臨床癥狀肺栓塞體征非特異性肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標準”臨床表現血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影臨床表現血漿D-二聚體肺栓塞診骨折術后咯血胸片 CT骨折術后咯血胸片 肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）ARDS X線胸片ARDS X線胸片ARDS 臨床特點 CT改變ARDS 臨床特點 CT改變七、圍手術期低氧血癥的預防七、圍手術期低氧血癥的預防79七