1、文檔編碼 : CC2O8R5T2N9 HE5F6Z4C3A1 ZO10B10W5K4V9肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2022 版）前言加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施,以達到快速康復為目的；ERAS 通過減輕術后應激反應、合理治理疼痛、早期復原飲食和早期活動等措施來削減術后并發癥,縮短術后住院時間,削減醫療費用；自 1997 年丹麥外科醫師 Kehlet 提出 ERAS 以來, ERAS 已在骨科、乳腺外科、 心胸外科、 胃腸外科、 婦產科等多個外科領域開展；目前,國際上已相繼發布了擇期結

2、直腸手術、直腸和（或）盆腔手術、 胰十二指腸手術和胃切除手術的 ERAS 指南或專家共識； 肝膽胰手術較復雜、創傷大, 術后并發癥發生率高,近年提倡并應用的精準、微創、損耗把握的現代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎；目前,多家醫療中心開頭在肝膽胰手術患者中施行ERAS,并取得了確定成效；但如今,國內外均無一樣的針對肝膽胰手術的 ERAS 方案來指導臨床實踐；因此,中華消化外科雜志編輯委員會和中國爭辯型醫院學會肝膽胰外科專業委員會組織業內專家,啟動了肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2022 版）（以下簡稱本共識）爭辯會,總結國內外爭辯進展及專家體會,依據 循征醫學原就通過深化論證,最終制訂

3、本共識,旨在為實現我國肝膽胰外科手術ERAS 的規范化、標準化供應參考意見；本共識依據的循證醫學證據質量等級和舉薦強度等級按照 GRADE 系統（表1）；表 1 為證據等級及舉薦強度術前項目 1. 術前宣揚訓練術前通過面對面溝通、書面（展板、宣揚冊）或多媒體方式,告知患者圍術期各項相關事宜,包括：（1）告知患者麻醉和手術過程,減輕患者對麻醉和手術的懼怕和焦慮；（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要項目,鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動、宣揚疼痛把握及呼吸理療等相關學問,增加方案施行的依從性；（3）告知患者預設的出院標準；（4）告知患者隨訪時間支配和再入院途徑；舉薦看法 1：患者應接受常規的

4、術前宣揚訓練和詢問解答,且宣揚訓練應貫穿圍術期的整個過程直至患者出院（證據等級：低；舉薦等級：猛烈舉薦）； 2. 術前腸道預備傳統術前腸道預備包括機械性腸道預備和口服抗菌藥物清除腸道細菌,多個領域的ERAS 方案均不建議術前行腸道預備；有研究結果顯示,機械性腸道預備可導致脫水、電解質紊亂,尤 其是老年患者；同時針對胰十二指腸手術的回憶性爭辯結果 說明,腸道預備并不能使患者獲益；舉薦看法 2：術前不必 常規行腸道預備（證據等級：低；舉薦等級：猛烈舉薦）；3. 術前禁食傳統圍術期處理方案提倡術前禁食 12 h、禁水6 h,認為可降低術后吸入性肺炎的發生率,但缺乏相應證據；同時有爭辯說明,禁食過夜可

5、引起胰島素抗擊和術后不適；一項納入了22 項隨機對比爭辯的Meta 分析結果說明, 術前 2 h 進流質食物并未增加并發癥發生率；此外,術前防止長時間禁食可減輕術前不適；舉薦看法 3：術前禁食 6 h 、禁水和清流質食物2 h （證據等級：高；舉薦等級：猛烈推薦）；4. 術前養分支持治療目前雖無精確證據支持術前常規 行腸內養分支持治療,但有爭辯結果顯示,明顯的養分不良 會增加腹部大手術術后并發癥發生率；故術前應對全部患者進行全面的養分風險篩查；養分風險評分 3 分的患者視為存在養分不良,對這些患者應進行更全面的養分狀態評估,并行腸內或腸外養分支持治療,其中首選腸內養分支持治療；詳見表 2；表

6、2 為養分風險篩查表注：評分標準中疾病嚴肅程度為 1 分：慢性病患者因發生并發癥住院,身體虛弱,但能規律下床活動；許多患者蛋白需求增加量可通過日常飲食或其他方式補充；疾病嚴肅程度為 2 分：患者因病臥床,以下患者蛋白需求量增加,如：較大的腹部外科手術、嚴肅感染患者；盡管許多患者需人工喂養幫忙,但仍可中意需求；疾病嚴肅程度為3 分：需幫忙呼吸、正性肌力藥物的危重患者蛋白需求量大量增加,大部分患者無法通過人工喂養中意,蛋白質分解和氮缺失顯著增加；舉薦看法4 ：術前應對全部患者進行全面的養分風險篩查,針對養分風險評分 3 分的患者可行養分支持治療,首選腸內養分支持治療（證據等級：低；舉薦等級：一般性

7、舉薦）；5. 術前抗焦慮用藥麻醉前焦慮會增加術后疼痛治理難度,因此,傳統上術前常規使用抗焦慮藥物,但并無證據說明麻醉前使 用抗焦慮藥物能使術后疼痛減輕,反而使麻醉復蘇困難或復 蘇后處于嗜睡狀態；因此,不主見在術前應用抗焦慮藥物；舉薦看法 5：術前不常規應用抗焦慮藥物（證據等級：中；舉薦等級：一般性舉薦） ；6. 預防性抗菌藥物使用有充分研 究證據支持術前預防性使用抗菌藥物,認為其可降低手術部位感染發生率； 主見切開皮膚前0.51.0 h 或麻醉開頭時給予抗菌藥物,舉薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效掩蓋時間應包括整個手術過程；如手術時間 3 h 或超過所用抗菌藥物半衰期的2 倍,或成年患者術中出血量

8、1500 mL ,術中應追加單次劑量；抗菌藥物可依據國家衛生和方案生育 委員會指南選擇,但預防性使用有別于治療性使用；總體來 說,預防性使用的抗菌藥物應掩蓋全部可能的病原菌；舉薦看法 6：術前常規預防性應用廣譜抗菌藥物（證據等級： 高；舉薦等級：猛烈舉薦） ；術中項目 1. 術中預防低體溫多項Meta 分析和臨床隨機對比爭辯結果均說明,防止術中低體溫能降低切口感染、心臟并發癥、出血和輸血等發生率；此外,術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇；因此,術中應積極防止低體溫發生,保持體溫 36 ；舉薦看法 7 ：術中應積極預防低體溫：每 30 min 監測并記錄體溫； 實行必要措施保護體溫

9、36 （證據等級： 高；舉薦等級：猛烈舉薦） ；2. 術中入路和切口選擇手術入路和切口以能良好暴露手術視野為準,開放手術或腹腔鏡手術都 適用；舉薦看法 8：手術入路和切口的選擇以能良好暴露手 術視野和便于精確完成手術操作為準（證據等級：極低；推 薦等級： 猛烈舉薦）； 3. 術中引流管放置手術放置引流管對 引流少量瘺、防止瘺繼發感染有益,無高級別證據支持肝膽 胰外科術后常規放置引流管；雖有爭辯結果顯示,在肝臟手 術中,放置術中引流管并不能降低術后并發癥發生率；但類似爭辯多存在選擇性偏倚；在胰腺手術中, 有爭辯結果說明,術中未放置引流管的患者雖未導致術后嚴肅并發癥發生率 增加,但術后再次腹腔穿刺

10、引流發生率顯著上升；故不強求 常規不放置引流管,涉及胰腺的手術仍舉薦放置引流管,同 時主見在無瘺、無感染的情形下早期拔除引流管；舉薦看法 9 ：肝膽外科手術酌情放置手術區引流管,胰腺手術常需放 置引流管（證據等級：高；舉薦等級：猛烈舉薦）；術后項 目 1. 術后鎮痛 80% 的患者術后經受中重度疼痛,術后良好 鎮痛可提高患者生活質量,緩解緊急和焦慮,且提高早期進 食、早期活動等依從性,加快機體機能復原；相反,術后鎮 痛不足對患者危害極大,包括：疼痛所致的免疫抑制及其不 良后果,如延緩傷口愈合、延長復原時間、增加術后感染風 險等；影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險；影響早期活動,推遲下床時間；影

11、響腸功能復原；延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等；增加再入院風險； 此外,鎮痛不足, 10% 的患者可能會顯現慢性疼痛；因此,術后鎮痛是ERAS 的重要環節,而手術無痛被視作ERAS 的終極目標之一；主見預防、按時、多模式的鎮痛策略；預防鎮痛,即在疼痛顯現前實行鎮痛措施以減緩術后疼痛的發生,其始 于外科手術前,掩蓋整個術中和術后,并按時有規律地賜予 鎮痛藥物；對于鎮痛藥物的選擇,阿片類藥物的不良反應較 大,如影響腸功能復原、呼吸抑制、惡心、嘔吐等,應盡量 削減使用；近年來,聯合應用阿片類與非阿片類藥物使不良反應削減；非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammato

12、ry drug, NSAID ）被美國及歐洲多個國家的指南舉薦為基礎用藥,建議如無禁忌證,首選 NSAID,其針劑可與弱阿片類藥物聯合應用,片劑作為口服續貫鎮痛藥物；在NSAID 針劑的選擇上,因非選擇性NSAID 可能增加出血風險和應激性潰瘍發生率,舉薦使用選擇性環氧化酶（cyclooxygenase ,COX） 2 抑制劑,特別是行肝葉切除術患者,以降低出血風險；多模式鎮痛接受硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮痛泵 （patient control analgesia,PCA）和切口自控鎮痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane ,TAP）阻滯等

13、；有隨機對比爭辯結果說明,局部切口浸潤麻醉聯合PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術后住院時間；具體而言,依據預防、按時、多模式鎮痛 理念,舉薦術前 13 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進行預防鎮痛,術后接受多模式鎮痛,以選擇性 COX-2 抑制劑,非選擇性 NSAID 或對乙酰氨基酚為基礎用藥,包括PCA、TAP 阻滯、 NSAID 針劑按時注射57 d 和 NSAID 續貫鎮痛等； 具體措施： 依據預防、 按時、 多模式鎮痛理念,術前 13 d 使用 NSAID,術后接受多模式鎮痛,包括PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射57 d 和 NSAID 續貫鎮痛；舉薦看法 痛（證據等

14、級：中；10：術后接受預防、按時、多模式鎮 舉薦等級：猛烈舉薦） ；2. 藥物調控炎癥反應術后各種并發癥發生的主要機制之一是人體對手術 本身應激造成的炎癥反應；因此,通過藥物調控降低機體炎 癥性反應,可降低并發癥和器官功能失常發生風險；抗炎藥物有糖皮質激素、水解酶抑制劑、NSAID 等；糖皮質激素是經典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物；從這點而言,圍術 期應用糖皮質激素有助于減輕手術應激和疲乏,從而促進恢 復；然而,也會增加切口愈合不良、應激性潰瘍、高血糖、感染等風險,臨床應實行謹慎態度；烏司他丁注射液作為廣 譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質的釋放,如腫瘤壞死因子、白細胞介素1、6 等,達到減

15、輕炎癥反應的成效；同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩固性,防止肝臟脂質過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損耗,目前已被舉薦用于肝切除術圍術 期治理,可有效發揮對抗過度炎癥反應、愛惜肝臟及全身其他器官的作用；舉薦看法11：術后酌情使用藥物調控炎癥反應（證據等級：中；舉薦等級：猛烈舉薦）；3. 預防性抗 血栓栓塞肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術居多,增加了 深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險；預防性抗凝是降低這一 嚴肅并發癥的有效手段；預防性抗血栓形成措施包括基礎預 防、機械預防和藥物預防；基礎預防即早期活動；機械預防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression ,

16、IPC ） ；藥物預防有一般肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH ）、阿司匹林等；LMWH 與一般肝素比較,前者出血風險低,患者依從性高,可有效降低血栓形成風險,比 IPC 機械抗凝成效更佳； 在排除出血風險的情形下, 建議使用 LMWH 至術后可活動為止；對惡性腫瘤患者建議使用LMWH 4 周；對于接受硬膜外麻醉患者,為削減硬膜外血腫形成,硬膜外導管留置時間和去除時間應與LMWH 使用錯開12 h；術后依據Caprini 評分,選擇相應預防性抗凝措施：Caprini 評分 3 分,建議使用 LMWH ；如有大出血風險,建議賜予IPC,出血風險降

17、低后,再賜予藥物預防；舉薦看法12：依據風險評估,預防性應用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據等級：高；舉薦等級：猛烈舉薦） ；4. 預防惡心嘔吐術后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應； 一項非隨機對比爭辯結果說明,早期活動、使用甲氧普胺和術后第 1 或第 2 天拔除胃管能削減術后惡心嘔吐的發生；具備女性、不吸煙、暈車中 2 個因素的患者,可在麻醉誘導期應用地塞米松,或手術終止時應用 5 - 羥色胺受體拮抗劑；同時具備3 個因素的患者,接受全身麻醉并使用異丙酚,手術開頭時應用地塞米松,或手術終止時應用 5 - 羥色胺受體拮抗劑；舉薦看法 13：術后可應用甲氧普胺或聯合 5 - 羥色胺受體拮抗劑預防惡心

18、嘔吐（證據等級：低；舉薦等級：猛烈舉薦）； 5. 目標導向性靜脈補液對于圍手術期患者,既應防止因低血容量導致的組織灌注不足 和器官功能損耗,也應留意容量負荷過多所致的組織水腫和 心臟負荷增加；針對不同患者的個性化目標導向性補液治療（goal directed fluid therapy,GDFT）可保護患者合適的循環容量和組織氧供,達到加快術后康復的目的；有爭辯結果顯示, GDFT 比傳統補液方式更有效,降低了并發癥發生率和病死率； GDFT 的臨床參考指標許多,實施過程中,需要連續、動態監測,保護血壓下降幅度 正常值的 20%,心率加快幅度 正常值的 20%,中心靜脈壓處于 412 mmHg

19、 ,尿量保護在 0.5 mL/kg/h 以上,血乳酸 2 mmol/L ,中心靜脈血氧飽和度 65% ,每搏出量變異度 13%；由于大部分患者可早期進食,故可以在術后第 24 天停止靜脈補液； 舉薦看法 14：術后行個體化 GDFT,保護患者合適的血容量（證據等級：高；舉薦等級：猛烈舉薦）；6. 引流管拔除早期拔除各種引流管,包括胃管、 導尿管和手術區引流管；有爭辯結果顯示,長期留置胃管患者發熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發癥發生率較高,而不留置胃 管患者胃腸功能復原較快；長期留置導尿管增加尿路感染等風險；因此,建議術后12 d 拔除導尿管；未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術終止時拔除；

20、行胃腸道重建患 者（胰十二指腸切除術）依據引流情形于術后 12 d 拔除 胃管；此外,多項爭辯結果說明：無論是肝臟仍是胰腺手術 中,合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益；舉薦看法 15：早期拔除各項引流管（證據等級：高；舉薦等級：猛烈 舉薦）；7. 術后早期進食和養分支持治療術后早期拔除胃管、早期進食及養分支持治療都能促進患者胃腸功能復原及全 身養分狀態提升, 這在外科許多領域中都已得到證明；因此,建議拔除胃管后當天開頭進流質食物,逐步由半流質、軟食 等過渡到正常飲食；肝膽胰外科手術常對患者創傷較大,術 后養分支持治療也尤為重要；對于養分不良患者舉薦口服營養制劑,有利于患者復原；舉薦看法16：拔除胃管當天進流質食物,并逐步過渡到正常飲食（證據等級：高；舉薦等 級：猛烈舉薦） ；8. 術后刺激腸功能復原尚無高級別證據支 持某種特定刺激腸功能復原的藥物；但有爭辯結果支持多模 式腸道刺激方案,如口服硫酸鎂或比沙可啶等；嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動； 此外,術后口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動,建議可使用乳果糖等藥物；舉薦看法17：術后使用乳果糖等緩瀉劑,促進胃腸功能復原（證據等級：低；舉薦等級