1、急性腎衰竭解放軍第二五四醫(yī)院王 法急性腎衰竭解放軍第二五四醫(yī)院 定義： 由多種病因引起的腎功能在短期內(nèi) 迅速減退，以突然少尿或無尿，進(jìn)行性 血肌酐、尿素氮升高，水電解質(zhì)、酸堿 平衡紊 亂，各系統(tǒng)并發(fā)癥為表現(xiàn)的臨床 綜合征。 分類：腎前性、腎后性、腎性 一、腎前性急性腎衰 (一)、血容量不足 (二)、循環(huán)衰竭 (三)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變 二、腎后性急性腎衰 (一)、梗阻 (二)、外傷等 三、腎性急性腎衰竭 (一)、腎小球性 (二)、腎血管性 (三)、急性腎間質(zhì)病變 (四)、急性腎小管壞死 ( ) 最常見類型，占，為本課 討論內(nèi)容狹義急性腎衰竭 ( )。 常見病因： 一、腎毒性 (一)、抗菌素：氨

2、基糖苷類()，磺胺類， 兩性霉素，環(huán)孢素等。 (二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有 機(jī)溶劑。 (三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。 常見病因： (四)、造影劑：高齡、糖尿病、血容量不 足、腎功能不全等不利因素 存在。 (五)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增 高，高尿酸血癥： 血管內(nèi)溶血 擠壓傷 劇烈運(yùn)動(dòng) 腫瘤化療（實(shí)用課件）急性腎衰竭 二、腎缺血：為常見原因 (一)、休克 、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷 、外科大手術(shù) 、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血 、嚴(yán)重感染 、循環(huán)功能衰竭 (二)、細(xì)胞外液容量下降 嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴） 二、腎缺血：為常見原因 發(fā)病機(jī)理： 病因不同，其始動(dòng)機(jī)制及

3、發(fā)展因素不同，多有基礎(chǔ)疾病或缺血參與。缺血引起可能機(jī)制： 一、腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布：皮質(zhì) 髓質(zhì)腎單位缺血。 (一)、交感神經(jīng)興奮 (二)、腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮 發(fā)病機(jī)理： (三)、腎內(nèi)舒張血管前列腺素合成 縮血管前列腺素產(chǎn)生 (四)、內(nèi)皮素產(chǎn)生血管收縮 一氧化氮產(chǎn)生血管舒張 (五)、球管反饋調(diào)節(jié)過強(qiáng)，小球?yàn)V過進(jìn)一步下降。 二、缺血缺氧所致小管上皮細(xì)胞代謝異常 表現(xiàn)為： (一) 胞內(nèi) 量， 酶活力， 胞內(nèi) 量細(xì)胞腫脹 (二) 胞內(nèi) 酶活力，胞漿 ， 線粒體腫脹 (三) 細(xì)胞磷脂酶釋放 (四) 胞內(nèi)酸中毒 三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落形成管型， 小管腔堵塞壓力 、小球

4、濾過率 、小管腔液體返滲入間質(zhì)間質(zhì)水腫 加重缺血 （實(shí)用課件）急性腎衰竭 病理： 大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅 光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、 管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。 毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻， 基底膜相對(duì)完整。 缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段 遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有 斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎 癥細(xì)胞浸潤。 病理：小管擴(kuò)張小管擴(kuò)張間質(zhì)水腫、管型間質(zhì)水腫、管型膽汁管型、上皮變性壞死、間質(zhì)水腫膽汁管型、上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮壞死脫落、管型上皮壞死脫落、管型間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落小管再生小管再生 臨床表現(xiàn)： 起病急，全身癥狀

5、明顯。 典型臨床過程分三期。 一、起始期 原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。 二、維持期（少尿期） 一般 天，少數(shù) 周。 尿量 。 血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常。 臨床表現(xiàn)： 、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥： 肌酐、尿素氮 、機(jī)體水儲(chǔ)留： 原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。 表現(xiàn)：局部或全身水腫 體重增加 血壓升高 急性左心衰、腦水腫 、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥： 、代謝性酸中毒 ： 原因：() 酸性代謝產(chǎn)物生成增多。 ()酸性代謝產(chǎn)物排出減少： 小管損傷，泌 和保堿能力下降。 表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。 、代謝性酸中毒 ： 、高鉀血癥： 原因：() 尿鉀排出減少

6、 () 高分解代射 () 酸中毒 () 擠壓傷、肌肉壞死 () 攝入含鉀高食物 () 輸血 () 某些藥物 、高鉀血癥： 高鉀表現(xiàn)： 早期：無特征性表現(xiàn) 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡 心率減慢、室性早博、室顫、 心跳驟停。 高血鉀是常見死亡原因。 、低鈉和低氯血癥 、低鈣與高磷血癥 高鉀表現(xiàn)： ( 三)、全身各系統(tǒng)癥狀： 、消化系統(tǒng)： 、呼吸系統(tǒng)： 、循環(huán)系統(tǒng)： 、神經(jīng)系統(tǒng)： 、血液系統(tǒng)： 、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。 、多器官功能衰竭：死亡率高。 ( 三)、全身各系統(tǒng)癥狀： 三、恢復(fù)期： 小管細(xì)胞再生修復(fù)恢復(fù) (一) 尿量增多， 以上 持續(xù) 周，以后尿量慢慢正常。 (二) 多尿早期可有高

7、鉀，、 多尿晚期低鉀、低鈉、失水。 (三) 各種并發(fā)癥仍可存在。 (四) 小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快。 (五) 少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性 損害 。 三、恢復(fù)期： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 一、尿液檢查： (一) 尿量和比重： (二) 尿滲透壓： 、腎衰指數(shù)： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 二、血液檢查： (一) 血常規(guī)：貧血 (二) 血生化測定： 、 肌酐升高 。 、高血鉀 少尿 、低血鉀 多尿 、低血鈉 。 、血肌酐在 小時(shí)內(nèi)增加原基礎(chǔ) 以上。 、參考實(shí)驗(yàn)室其他檢查結(jié)果。 診斷與鑒別診斷： 二、鑒別診斷： 要排除 基礎(chǔ)上急腎衰。 (一) 與腎前性少尿鑒別 補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。 (二) 與腎后性梗阻鑒別

8、(三) 與腎性急腎衰鑒別 的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo) 腎前性 腎性缺血性尿比重 等滲尿鈉 腎衰指數(shù) 濾過鈉分?jǐn)?shù) 尿沉渣 透明管型 顆粒管型 的診斷與鑒別診斷 的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo) 腎前 腎性 腎后 小球 腎活檢 超 慢性病變 梗阻、積水 線 線陽性征 陽性征核素掃描 分泌段和 排泄段上升 排泄段平 低 脂肪： 維生素必需氨基酸： 四、高鉀血癥治療： (一) 限制鉀攝入。 (二) 離子交換樹脂口服。 (三) 葡萄糖酸鈣稀釋后靜 脈注射。 (四) 碳酸氫鈉(或乳酸鈉) 靜脈滴注。 (五) 葡萄糖胰島素緩慢靜脈滴注。 (六) 透析療法。 四、高鉀血癥治療： 五、糾正代謝性酸中毒： 輕：血漿 ，口服 補(bǔ)堿。 中：血漿 ，口服 或靜脈補(bǔ)堿或透析。 重：血漿 。 、酸中毒， 。 、高分解代謝。 、尿毒癥腦病。 、尿毒癥心包炎。 九、多尿期治療： 、維持水、電解質(zhì)、酸堿平行。 、預(yù)防并發(fā)癥。 、透析至血 ()， 并穩(wěn)定