1、 按病種付費試點工作 培訓提綱 孫屹峰 2011.3.10聯系電話:-mail: QQ: 1053487568 昵稱: 劍膽 按病種付費的概念 政府制定質量標準和單病種的醫療價格，衛生行政部門全程質量監控，醫院按病種收費。超支部分醫院補貼，結余部分歸醫院；醫保機構按政府確定的單病種醫療價格和醫保規定的最高比例向參保病人支付。按病種付費時代背景20世紀80年代中期，美國政府為了遏制醫療費用不斷上漲，提高衛生資源利用率，對政府支付的老年醫療保險和貧困醫療補助實行了耶魯大學衛生研究中心的Bob Fetterd等人提出的診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制DRGs-PPS.同

2、種DRGs病人均按同樣標準付費，與醫院對個體服務對象的實際服務成本無關。近年來，由于醫療費用高速增長已成為世界各國政府共同面臨的問題，繼美國之后，英國、澳大利亞、日本及我國臺灣地區均開始研究推廣。隨著我國醫療體制改革的推進，醫療保險制度的不斷完善，此舉也必將成為國內研究和推廣的熱點。按病種付費現實意義是省衛生廳 “2011年破解發展難題” 的重點衛生工作之一。是深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容。是切實降低群眾就醫費用的一項方法學探討。是新的醫療形勢下，規范臨床醫務人員醫療行為的一項重要舉措。是醫療技術飛速發展的今天，新的付費制度改革的一項探索。 為進一步深化醫藥衛生體制改革，控

3、制醫藥費用的不合理增長，減輕群眾就醫費用負擔，經研究，決定在全省實施新農合住院患者按病種付費試點工作。 首批確定30家醫院(其中三級公立醫院10家、二級公立醫院17家、民營醫院3家) 首批推出闌尾炎、腹股溝斜疝等30個常見、多發和技術成熟的病種進行試點管理。按病種付費基本技術資料相應單一病種臨床路徑指南；相應單一病種試點醫院的臨床路徑；相應單一病種臨床診療常規；相應單一病種患者知情同意書；按病種付費的患者就診流程；確保按病種付費試點工作順利進行的相關文件、管理表格等。首批臨床路徑指南的產生和確定臨床專家委員會根據全省18個地市單一病種限價目錄確定病種名稱。根據已確定的試點醫院重點專科和特色專科

4、情況，指定產生病種路徑雛形的醫院。臨床專家委員會按專業分別對初始路徑逐一進行二審論證。以“三審兩論證”的方法最終確定每個病種“臨床路徑指南”。第一天（住院日）臨床評估 病史詢問及體格檢查 評估基本生命體征 護理級別：一級 首程及入院記錄 住院診查 床位費 處置與手術 測血壓、體溫 靜脈采血 動脈采血 靜脈輸液檢查 血常規 尿常規 糞常規 肝功能 腎功能 電解質 血糖 血清支原體IgM抗體 支原體抗原 冷凝集試驗 動脈血氣分析 胸部正、側位片（DR） 全導心電圖 血細菌培養加藥敏 痰細菌培養加藥敏 藥劑 0.9%氯化鈉注射液 5%葡萄糖注射液 阿奇霉素針 左氧氟沙星針 萊比林針 復方甲氧那明片衛

5、生材料營養排泄活動 臥床休息醫療衛教 給患者告知書并進行說明 術前檢查說明護理及衛教 入院衛生教育 入院護理評估 患者檢查指導住院基礎護理 飲食指導 第二天臨床評估 評估基本生命體征 護理級別：一級 住院診查 床位費 歸檔各項檢查結果處置與手術 測血壓、測體溫 靜脈輸液 檢查 藥劑 0.9%氯化鈉注射液 5%葡萄糖注射液 阿奇霉素針 左氧氟沙星針 萊比林針 復方甲氧那明片衛生材料營養排泄活動 臥床休息醫療衛教 給患者告知書并進行說明護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導第三天 藥劑 0.9%氯化鈉注射液 5%葡萄糖注射液 阿奇霉素針 左氧氟沙星針 萊比林針 復方甲氧那明片衛生材料營養排泄活動

6、 臥床休息醫療衛教護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導臨床評估 評估基本生命體征 護理級別：一 級 住院診察 床位費 歸檔各項檢查結果 處置與手術 測血壓、測體溫 靜脈輸液檢查第五天藥劑 0.9%氯化鈉注射液 5%葡萄糖注射液 阿奇霉素針 左氧氟沙星針 復方甲氧那明片衛生材料營養排泄活動 適當活動醫療衛教護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導臨床評估 評估基本生命體征 護理級別：二級 住院診查費 床位費 處置與手術 測體溫 靜脈輸液檢查 胸部正位片（DR）第六天藥劑 5%葡萄糖注射液 左氧氟沙星針衛生材料營養排泄活動 適當活動醫療衛教護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導 臨床評估 評

7、估基本生命體征 護理級別：三級 住院診查 床位費 處置與手術 測體溫 靜脈輸液檢查第八天藥劑 5%葡萄糖注射 左氧氟沙星針衛生材料營養排泄活動 適當活動醫療衛教護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導 臨床評估 評估基本生命體征 護理級別：三級 住院診查 床位費 處置與手術 測體溫 靜脈采血 靜脈輸液檢查 血常規第九天臨床評估 評估基本生命體征 護理級別：三級 住院診查 床位費處置與手術 測體溫 靜脈輸液檢查 胸部正、側位片（DR ）藥劑 5%葡萄糖注射 左氧氟沙星針衛生材料營養排泄活動 適當活動醫療衛教護理及衛教 護理評估 基礎護理 飲食指導第十天（出院日）臨床評估 評估基本生命體征 護理級

8、別：三級 住院診查 床位費 處置與手術 測體溫 靜脈輸液檢查 ）藥劑 5%葡萄糖注射 左氧氟沙星針衛生材料營養排泄活動 適當活動醫療衛教護理及衛教 出院指導舉例： 肺炎支原體肺炎按病種付費 診療常規 【概述】肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。以發熱、咳嗽、胸痛為特征，X線胸片顯示肺炎影像改變。血白細胞數和中性粒細胞比值多在正常范圍，可有冷凝集試驗、支原體抗原和支原體抗體陽性。【診斷標準】 1病史及癥狀：發熱、可伴有乏力、全身肌肉酸痛和頭痛。咳嗽，無痰或少量白色痰。可伴有胸痛。 2體征：體溫升高，患處胸部叩診呈濁音，可無肺部異常體征。 3輔助

9、檢查：胸部X線檢查：肺紋理增粗伴淡薄影或滲出影。肺炎支原體抗原檢測陽性（早期快速診斷），血清支原體IgM抗體測定陽性。冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32（起病2周后）。【排除標準】 1血、尿、糞常規、肝腎功能和電解質出現異常改變，心電圖和心肌酶學異常，肺功能異常。血氣分析顯示低氧血癥和高碳酸血癥。 2經應用阿奇霉素和左氧氟沙星治療5天體溫不降或肺部陰影無吸收者。 3痰或血細菌培養有細菌生長。【治療常規】1對癥支持處理：退熱、補液等。2抗肺炎支原體藥物治療：首選阿奇霉素或聯用左氧氟沙星靜脈滴注，每日給藥；阿奇霉素不耐受、治療5天體溫不降或肺部陰影不吸收者改用左氧氟沙星靜滴。舉例： 醫院 按病種付費

10、患者知情同意書應印在一張紙上！ 您好！為了切實降低就醫費用，規范醫療行為，維護醫患雙方合法權益，按照河南省發展和改革委員會和河南省衛生廳豫衛辦【2011】22號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現就有關事項說明如下： 一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發生的各類診治費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規定的“除外內容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內容”部分的費用根據新農合管理的有關規定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。患者： 二、按病種付費的治療是以河南省按病種付費

11、診療常規（以下簡稱診療常規）、河南省按病種付費治療臨床路徑指南（以下簡稱路徑指南）為指導原則，確保按病種付費患者的治療質量，達到規定的臨床質量標準要求。 患者及家屬提出診療常規及路徑指南以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合診療常規中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。四、治療過程中，出現不符合診療常規“納入標準”要求的病癥或其他醫療風險時，經過嚴格審批后，應退出按病種付費管理，繼續實行按項目付費，并提供“一日清單”。 五、按病種付費僅是對付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現不可抗拒的醫療風險、

12、并發癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其他相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。 六、發生醫療爭議時，按照中華人民共和國醫療事故處理條例及其他相關法律法規處理。 病人（或受委托人）簽字： 年 月 日 主管醫生簽字： 年 月 日 上述內容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫生。如果您已理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。如何理解和把握臨床路徑指南臨床路徑指南是某種層面上的專家共識，是群策群力的結果，臨床工作中應遵循指南原則。臨床路徑指南是一個時期，一定環境中的產物，需要不斷充實、完善和更新。臨床路徑指南不是具體治療方案，臨床工作中應視患者具體情況具體對待，治療方案個體化。

13、不悖指南、不唯指南、把握原則、靈活應用。按病種付費試點工作納入專項管理的重要性確保試點工作切實能夠有條不紊地進行。杜絕“按病種付費”過程中可能出現的“偷工減料”等不當得利。確保試點工作中的醫療質量和醫療安全。確保好事做實、實事做好、政府放心、群眾滿意。及時發現現有技術資料與臨床工作不協調之處，以便及時糾偏。確保獲得的按病種付費信息及試點工作經驗真實可信，便于總結推廣。為我省今后逐步過渡到病種的DRGs付費方式奠定基礎。 管理與保障機制 為了確保各試點醫院按病種付費工作的順利進行，保證醫療質量和醫療安全，各試點醫院均應結合醫院實際，對試點的病種進行專項管理，成立相關組織，制定和完善符合本醫院實際

14、情況的按病種付費臨床路徑及試點管理的相關文件。醫院按病種付費管理文件匯編目錄一、按病種付費實施方案二、按病種付費組織與管理三、按病種付費質量監控制度四、按病種付費質量監督評價實施細則五、按病種付費患者回訪制度六、按病種付費臨床路徑實施中各級醫務人員職責七、附件： 按病種付費30個病種價格表 按病種付費患者基本情況登記表 按病種付費變異記錄表 不符合按病種付費患者基本情況登記表舉例： 新鄉醫學院第一附屬醫院 按病種付費質量監督評價實施細則 2006年8月10日 為了進一步落實河南省發展和改革委員會和河南省衛生廳關于制定按病種付費試點醫院30個病種試行價格的通知（豫發改收費2006959號）。確保

15、我院30個病種在保證醫療質量和醫療安全的前提下按病種付費工作的順利進行，對30個病種進行專項管理，制定如下實施細則：一、30個病種的入院治療納入專項管理。 1、按就診患者所患疾病情況嚴格治療程序，確定按病種付費患者，納入患者必須填寫按病種付費患者基本情況登記表報醫務科匯總，并在就診科室以專項登記本的形式登記存檔。 2、因患者所患疾病情況不符合按病種付費入選條件者，必須填寫不符合按病種付費患者基本情況登記表，報醫務科匯總。 3、已進入按病種付費臨床路徑的患者，因故需退出路徑時，科室必須及時填寫按病種付費變異記錄表報醫務科登記，并組織專家進行論證，決定該病例是否確實需要退出路徑。 二、醫院將對按病

16、種付費的相關科室收治病人情況按月進行統計。由信息科提供每個月各相關科室收治的與30個病種名稱相同的實際收治例數，與醫務科統計科室上報的納入按病種付費例數及因故未納入按病種付費的例數之和，進行比對，對漏報情況予以通報，漏報的病例將不計入科室的月收入。 三、對按病種付費的30個病種醫療文書書寫，按照衛生部病歷書寫基本規范和河南省按病種付費試點工作手冊要求，進行不定期抽查及檢查。 四、單病種定價管理所涉及的相關輔助科室，必須積極配合單病種定價管理工作。因輔助科室配合不得力而影響到單病種定價管理工作順利實施者，要對其進行相應的處罰。 五、在單病種實施過程中，各相關科室所履行的告知義務、臨床路徑實施中科

17、室醫務人員的職責、單病種定價管理工作相關要求等均按照新鄉醫學院第一附屬醫院按病種付費工作手冊執行，檢查中發現有違背手冊要求的，除對當事人提出批評外，相關病例所涉及的經濟收入不計入科室收入。附件： 按病種付費患者基本情況登記表 按病種付費變異記錄表 不符合按病種付費患者基本情況登記表 按病種付費患者基本情況登記表（存根） 編號： 科 別： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 職 業： 住 址： 聯系電話：疾病名稱： 手術名稱：住院號： 床 號： 主管醫師： 責任護士：入院時間： 進入路徑時間：變異情況： 科主任簽字： 年 月 日 按病種付費患者基本情況登記表 編號： 科 別： 患者姓名： 性 別：

18、年 齡： 職 業： 住 址： 聯系電話：疾病名稱： 手術名稱：住院號： 床 號： 主管醫師： 責任護士：入院時間： 進入路徑時間：變異情況： 科主任簽字： 年 月 日填表要求：1、各臨床科室要將入選按病種付費患者的基本信息于入選當日報醫務科專職管理人員，進行專項登記2、填表內容要求真實，規范。疾病名稱和手術名稱要求與省核定30個疾病名稱一致。3、發生變異經討論決定退出臨床路徑時，及時書面報告醫務科。 （此聯由醫務科保存） 按 病 種 付 費 變 異 記 錄 表（存根） 編號： 科室： 床號： 病種：姓名： 性別： 年齡： 聯系電話：地址： 發生變異時間：變異情況記錄：解決方案： 病人或家屬簽字

19、： 科 主 任 簽 字： 年 月 日 按 病 種 付 費 變 異 記 錄 表 編號： 科室： 床號： 病種： 姓名： 性別： 年齡： 聯系電話：地址： 發生變異時間：變異情況記錄：解決方案： 病人或家屬簽字： 科 主 任 簽 字： 年 月 日 注：此聯由醫務科保存。 不符合按病種付費患者基本情況登記表（存根）科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 職 業： 住 址： 聯系電話：疾病名稱： 手術名稱：住院號： 床 號： 主管醫師： 責任護士：入院時間： 不符合按病種付費條件說明： 科主任簽字： 年 月 日 不符合按病種付費患者基本情況登記表科 別： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 職 業： 住 址

20、： 聯系電話：疾病名稱： 手術名稱：住院號： 床 號： 主管醫師： 責任護士：入院時間： 不符合按病種付費條件說明： 科主任簽字： 年 月 日填表要求：1、各臨床科室要將不符合入選按病種付費條件患者的基本信息于入院當日報醫務科專職管理人員，進行專項登記。2、填表內容要求真實，規范。疾病名稱和手術名稱要求與省核定的30個疾病名稱一致。 （此聯由醫務科保存）組織按病種付費試點工作教育和培訓領導小組和專家小組負責組織培訓相關科室醫務人員要熟悉理解按病種付費管理內容及操作程序嚴格按程序執行明確各自的職責按 病 種 付 費 患 者 就 診 流 程門診掛號相關專業科室就診門診專家初步診斷并按病種付費制度宣教接診專家或專職人員在住院證上蓋“按病種付費專用章”或做其他標記患者及家屬到住院收費處辦理住院手續入住相應科室接診醫師、護士接診病人，按要求專項登記患者基本信息資料醫患雙方簽定按病種付費知情同意書嚴格按臨床路徑執行檢查、用藥、手術、麻醉、護理等治療達到出院標準出院。在住院收費