1、造血干細胞移植 造血干細胞移植泛指將各種來源的正常造血干細胞在患者接受超劑量化/放療后，通過靜脈輸注移植入受者體內，以替代原有的病理性造血干細胞，從而使正常的造血與免疫功能得以重建。造血干細胞移植 造血干細胞移植泛指將各種來源的正常造血干細胞移植流程及相關問題受者供者HLA配型HLA配型預處理動員干細胞采集回輸植入造血及免疫重建是否相合與植入、GVHD、復發有關預處理相關毒性、感染、出血GVHD、植入綜合征、感染、出血植入失敗、GVHD、感染復發、繼發腫瘤、淋巴細胞增生疾病等各種并發癥處理VOD、出血性膀胱炎造血干細胞移植流程及相關問題受者供者HLA配型HLA配型預處預處理相關毒性預處理相關毒

2、性預處理期間預處理化療藥物毒性 胃腸道反應(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉) 粘膜炎、癲癇、出血預處理期間預處理化療藥物毒性預處理期間照射并發癥 頭痛、腮腺炎、腹瀉預處理期間照射并發癥心臟毒性：CTX是主要因素：CTX不超過1.55g/m24次幾乎不發生嚴重心臟毒性。腎臟毒性：避免聯合應用腎毒性藥物肺部毒性：特發性間質性肺炎(IPS）：與TBI和化療藥物有關預處理期間心臟毒性：CTX是主要因素：CTX不超過1.55g/m24肝臟毒性：肝靜脈閉塞（VOD）：TBI及大劑量化療造成的肝臟損害。主要表現為體液潴留、痛性肝大、膽紅素升高，也可以有轉氨酶升高。中樞神經系統毒性：白質腦病預處理期間肝臟毒性：肝靜脈

3、閉塞（VOD）：TBI及大劑量化療造成的肝臟預處理后植活前（一）感染途徑（加強無菌觀念，減少醫源性感染、部位、病原體檢測及時機、治療。細菌感染最多見，真菌其次，病毒較少)。預處理后植活前（一）感染途徑（加強無菌觀念，減少醫源性感預處理后植活前（一）出血及時發現、及時處理、預防為主預處理后植活前（一）出血及時發現、及時處理、預防為主肝靜脈閉塞VOD多在移植后30以內發生，尤其是620d,最多見于79d。以肝內小靜脈纖維性閉塞為主要病理表現臨床表現： 肝進行性腫大，觸痛（右上腹） 體重進行性增加（水鈉潴留）短期內增加5%以上。 黃疸診斷：B超 肝靜脈狹窄 肝活檢預后：3050患者死亡預處理后植活前

4、（一）肝靜脈閉塞VOD多在移植后30以內發生，尤其是620d,最高危因素：肝炎病史第二次移植AL復發或未獲CR者年齡15歲。allo高于auto女高于男BU ，萬古霉素 ，二性B， 無環鳥苷。預防：低分子肝素優思弗 250mg tid前列腺素E1預處理后植活前（二）高危因素：預防：預處理后植活前（二）預處理后植活前（二）出血性膀胱炎預處理毒性、病毒感染臨床表現：尿急、尿痛實驗室檢查：尿常規檢查可有鏡下或肉眼血尿1、多飲水，勤排尿2、抗感染治療3、膀胱灌洗，減少出血4、全身用止血藥物。治療：預處理后植活前（二）出血性膀胱炎預處理毒性、病毒感染臨床預處理后植活前（二）貧血輸血必須照射。移植物抗宿主

5、病（GVHD):超急性GVHD和急性GVHD發熱、皮疹（過敏）、腹瀉、黃疸預處理后植活前（二）貧血輸血必須照射。植活前后急性GVHD真菌、病毒感染肝靜脈阻塞綜合征VOD遲發性出血性膀胱炎病毒相關，加強隔離，預防醫源性交叉感染。植活前后急性GVHD移植3個月后慢性GVHD感染：病毒、細菌、真菌、結核等免疫功能恢復異常數量、質量恢復的不同步性營養狀況心理問題移植3個月后慢性GVHD移植物抗宿主病(GVHD)移植物抗宿主病(GVHD)概 述是造血干細胞移植的主要并發癥和造成死亡的重要原因分為急性和慢性兩種，一般急性GVHD在移植后100d內發生，慢性GVHD則在移植100d后發生 但急、慢性GVHD

6、不能絕對用時間區分臨床表現復雜概 述是造血干細胞移植的主要并發癥和造成死亡的重要原因造血干細胞移植的并發癥課件移植物抗宿主病影響因素 女性供者給男性受者 GVHD風險升高；女性供者曾妊娠或接受輸血進一步增加男性受者aGVHD的發生率。供或受者年齡過大，風險上升無菌環境與胃腸道消毒滅菌預防aGVHD有效次要組織相容性抗原的差異導致GVHD發生增加TBI劑量增加GVHD危險性GVHD預防采用單一藥物MTX或CSA aGVHD增加供者血清皰疹病毒陽性或受者CMV陽性移植物抗宿主病影響因素 女性供者給男性受者 GVHD風險升急性移植物抗宿主病由免疫學所決定的供受者間的組織相容性抗原的差異是GVHD的根

7、本原因。移植物中的T淋巴細胞識別了受者的不同組織相容性抗原而增殖分化，進而把受者的某些組織或器官作為靶目標進行免疫攻擊，使這些組織或器官發生損害。主要表現皮疹、腹瀉、黃疸；表現為多種靶器官損傷及器官系統功能減退的自身免疫樣綜合征。急性移植物抗宿主病由免疫學所決定的供受者間的組織相容性抗原的aGVHD皮疹最先出現最早出現的癥狀有紅斑、丘疹、水皰、甚至皮膚剝脫好發部位在四肢背面、面頰部、耳朵上部，頸后、手掌和腳掌。手掌受累可以是GVHD的特異表現。常與藥疹及病毒感染所致皮疹相似。aGVHD皮疹最先出現造血干細胞移植的并發癥課件胃腸道a GVHD主要表現為腹痛、腹瀉一般為褐綠色水樣便嚴重時為腹部絞痛

8、及血水便應與腸道的病毒及細菌感染來鑒別常依靠腸鏡檢查及活檢胃腸道a GVHD主要表現為腹痛、腹瀉造血干細胞移植的并發癥課件肝臟aGVHD常為淤膽改變，可表現為黃疸需與移植過程中可能發生肝臟病變及黃疸鑒別 包括病毒性肝炎、藥物肝損傷、肝臟細菌及真菌感染，VOD等肝臟aGVHD常為淤膽改變，可表現為黃疸aGVHD其他表現aGVHD時免疫反應的全身表現發熱體重下降貧血、血小板減少、白細胞降低aGVHD其他表現aGVHD時免疫反應的全身表現慢性GVHD發生根本原因仍是供受者間的組織相容性抗原的不同誘因常是aGVHD常與自身免疫性疾病表現相似可侵犯多種組織褐器官可出現自身抗體慢性GVHD發生根本原因仍是

9、供受者間的組織相容性抗原的不同cGVHD皮損的突出表現是色素沉著 脫屑增厚或角化不良、苔蘚樣皮疹等，晚期出現皮膚硬化或關節攣縮。肝功能異常干眼癥外陰病變血小板減少等等慢性GVHDcGVHD皮損的突出表現是色素沉著 脫屑增厚或角化不良、苔蘚GVHD與疾病復發的關系GVHD與疾病復發的關系GVHD的預防MTX 15mg/ 第1天 10mg/ 第3、6、11d，以后每周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性，造血延遲CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 612個月停藥。注意監測血藥濃度，以調整用量 FK506 0.03mg/kg.d -1d開始持續24h靜點 能口服后改口服 或FK5

10、06+短期MTX或甲強龍MMF： 0.5 Bid +7d開始賽呢哌 （CD25單抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4dGVHD的預防MTX 15mg/ 第1天 10mgGVHD的預防糖皮質激素 預防作用不佳 甲強龍 16mg/kg.d 多采用2mg/kg.d，分2次應用 強的松 0.51mg/kg.d 第15d減量，維持水平丙球 5.0/次 每周2次 應用36個月T細胞去除，可減少GVHD,但復發率高。GVHD的預防糖皮質激素 預防作用不佳GVHD治療原則預防重于治療早診斷早治療治療中鑒別診斷GVHD治療原則預防重于治療GVHD治療一線治療糖皮質激素，甲強龍 2mg/kg.d14d

11、治療失敗定義：給藥后3天病情進展；7天病情無變化；14天未緩解。GVHD治療一線治療糖皮質激素，甲強龍 2mg/kg.d1MTXATG 多用于復治的aGVHD 1015mg/kg qod 用714dCSA 治療aGVHD僅對不以CSA作GVHD預防者有效，減量者再加量仍可能有效FK506CD25單抗、OKT3單抗 GVHD治療二線治療MTXGVHD治療二線治療超急性GVHD超急性GVHD指異基因移植時經常規應用免疫抑制劑情況下，在造血干細胞植入前發生了發熱、皮疹、腹瀉、肝功能異常等GVHD表現有典型超急性GVHD者，兩年生存率30超急性GVHD超急性GVHD指異基因移植時經常規應用免疫抑制植入

12、綜合征植入綜合征也叫毛細血管滲漏綜合征，是干細胞移植后常見癥狀和體征主要表現為發熱、紅皮樣皮疹及非心源性肺水腫外周血移植的發病率高于骨髓移植輕度僅需對癥較重病例可加腎上腺皮質激素植入綜合征植入綜合征也叫毛細血管滲漏綜合征，是干細胞移植后常感染并發癥一、感染的病原體種類和特點（一）移植后初期：多見機會感染，后期多見普通細菌感染及免疫抑制劑減量后發生的真菌和分枝菌感染。病毒感染常見以單純皰疹病毒（HSV）、巨細胞病毒（CMV）、帶狀皰疹病毒（VZV）、肝炎病毒（HBV、HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌、放線菌等。寄生蟲以卡氏肺囊蟲、弓漿蟲等

13、。感染并發癥一、感染的病原體種類和特點感染并發癥（二）移植后早期（一個月內）：感染以敗血癥、蜂窩組織炎、細菌性心內膜炎為主，侵入破壞的皮膚和粘膜、靜脈導管穿刺皮膚處。革蘭氏陽性菌占80%，革蘭氏陰性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌為主，病毒多為內源潛在的HSV激活，占7080%。（三）移植后中期（23個月）主要為病毒和寄生蟲感染，如CMV 、VZV 、HSV、腺病毒、卡氏肺囊蟲。感染并發癥（二）移植后早期（一個月內）：感染并發癥（四）移植后期（3個月至2年）細菌多以革蘭氏陽性菌 肺結核病毒感染多見VZV感染及病毒性肝炎移植后期機會性中樞神經系統感染常見于弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎，多致命 感染并發

14、癥（四）移植后期（3個月至2年）造血干細胞移植的并發癥課件感染并發癥二、感染的預防清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環境保護隔離、無菌操作及護理、藥物預防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促進造血和免疫功能恢復、監測性細菌培養。預防性應用抗微生物藥物 （1）移植前一周口服腸道不吸收抗生素，如：黃連素、慶大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。 （2）氟奎諾酮類口服，青霉素類或頭孢菌素類。感染并發癥二、感染的預防感染并發癥預防性應用更昔洛韋或無環鳥苷 （1）更昔洛韋 （2）無環鳥苷 真菌預防： 伊曲康唑，氟康唑 ,米卡芬凈感染并發癥預防性應用更昔洛韋或無環鳥苷感染并發癥三、治療經驗性治療 足量 廣譜尋找病原學 感染并發癥三、治療肺部并發癥特發性肺炎綜合征彌漫性肺泡出血植入綜合征的肺部表現慢性阻塞性肺部疾病肺部并發癥特發性肺炎綜合征特發性肺炎綜合征移植前及預處理時放化療造成的肺間質損傷，也可能為慢性GVHD累及肺所致，也不排除未知病原體診斷標準（1）異基因干細胞移植（2）具有肺部疾病的非特異性癥狀和體征：呼吸困難、咳嗽、低氧血癥、發熱等（3）廣泛肺泡損傷證據：胸片、CT不規則片狀影、毛玻璃改變、雙肺彌漫浸潤影（4）無活動性感染證據治療：激素治療，早期未合并感染者，5070可治愈