1、腫瘤患者手術后靜脈血栓栓塞防治腫瘤患者手術后靜脈血栓栓塞防治（優選）腫瘤患者手術后靜脈血栓栓塞防治（優選）腫瘤患者手術后靜脈血栓栓塞防治腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發生率VTE為癌癥患者的主要并發癥，發生率為4%20%，是導致死亡的主要原因之一VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）基于人群的研究發現，癌癥患者血栓形成的風險增加4.1倍，接受化療者增加6.5倍癌癥患者VTE發生率（4%20%）遠低于尸解的發現，后者發生率為50%腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發生率VTE為癌癥患者的主腫瘤伴VTE患者預后差New England Journal of Medicine, Vo

2、l 343, No 25 (Decmber 21), 2000: pp 1846-1850腫瘤伴VTE患者預后差New England Journal腫瘤伴VTE患者死亡率高VTE是腫瘤患者預后差的獨立指標VTE較非VTE腫瘤患者死亡率高23倍腫瘤伴VTE患者死亡率高VTE是腫瘤患者預后差的獨立指標腫瘤患者血栓的發病機制血流由于腫瘤并發癥而臥床制動，腫瘤壓迫淋巴血管等致血流緩慢血管手術、化療、靜脈置管等損傷凝血激活腫瘤細胞直接或間接產生促凝血因子激活凝血系統腫瘤患者血栓的發病機制血流由于腫瘤并發癥而臥床制動，腫瘤壓迫腫瘤患者VTE危險因素患者相關因素腫瘤相關因素治療相關因素腫瘤患者VTE危險因

3、素患者相關因素患者相關危險因素高齡并存疾病（房顫、冠脈內支架植入、肥胖、感染、肺部疾病、腎臟疾病、動脈血栓栓塞）既往VTE病史遺傳致栓基因突變血小板增高患者相關危險因素高齡腫瘤相關危險因素原發腫瘤類型（乳腺、消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液）腫瘤的分期腫瘤相關危險因素原發腫瘤類型（乳腺、消化道、腦、肺、生殖系、治療相關危險因素近期接受大手術接受化療接受激素治療接受靶向治療接受促紅細胞刺激因子治療留置中心靜脈置管臥床治療相關危險因素近期接受大手術Incidence of thrombosis with targeted anticancer agentsStudyToumorNo. of Pt

4、sThrombosis(%)Kuenen et alSolid tumor: GP+SU54161942Zangari et alMyeloma:CT+thalidomide8735CT13413Kabbinavar et alColorectal cancer:FU+L362.9FU+L+Bev（5mg/kg)3514.2FU+L+Bev（10mg/kg)336.2Hurwitz et al Colorectal cancer:FU+L41116.2FU+L+Bev40219.4 Incidence of thrombosis with Central vein Catheter Throm

5、bosis StudyToumorNo. of PtsThrombosis(%)PBern et al Warfarin,1mg401095%，明顯高于核素肺掃描，與肺動脈造影相似，很大程度減少了核素肺掃描和肺動脈造影的應用，適用于急慢性PE診斷，目前已公認為可疑非大面積急性PE的首選檢查（應在就診的24h內完成）氣促 4例CT肺動脈造影 （CTPA） CTAP優點形態學檢查，可顯示PE直接征象 如栓塞的部位，血栓的大小、形狀，有無鈣化及血管壁的關系，肺動脈充盈缺損、梗阻程度；有助于區別急性（充填缺損）和慢性血栓栓塞（附壁缺損），還可顯示PE引起的心、肺間接征象，如肺血管分布不均勻、肺血流分布

6、不均勻，肺梗死、肺不張或肺實變，右心室增 大，胸腔或心包積液。診斷一致性好 不管是經驗不足的閱片者，還是患者合并其他心肺疾病，CTPA診斷PE的一致性85%（亞 段），優于核素肺掃描和肺動脈造影檢查CTAP優點有助于診斷和鑒別診斷 CTPA除可顯示肺動脈外，還可提供肺實質、縱隔、胸廊等情況，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷有助于評估PE嚴重程度 右室與左室短軸最大橫徑比值、VSB與PE臨床嚴重程度明相關多排螺旋CT三維重建提高診斷準確性 亞段動脈栓塞敏感性增高(95%)安全性好 除對碘過敏者外，幾乎所有患者均能耐受CTPA，特別是有肺動脈主動高壓的重癥患者、老年和兒童患者操作快捷 僅需51

7、0min，可急診檢查有助于診斷和鑒別診斷 CTPA除可顯示肺動脈外，還可提供肺實PE的CTPA表現： 充盈缺損PE的CTPA表現：CTPA New Gold StandardData suggests CT is as accurate as invasive angiography (gold standard)Negative predictive value of 99% Quiroz et al, JAMA 2005CTPA New Gold StandardData s2001肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)2001肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)2007 ASCO:癌癥患者

8、VTE防治指南 2007 ASCO:癌癥患者VTE防治指南 住院的癌癥患者是否應接受抗凝治療預防VTE 在沒有出血或其他禁忌證情況下，所有住院癌癥患者均應考慮應用抗凝藥物以預防靜脈血栓形成。 不建議癌癥患者在院外常規應用抗凝藥物，除非患者應用反應停或來那度胺。 因惡性腫瘤接受大手術的患者考慮給藥以預防靜脈血栓形成。 對于有明確靜脈血栓的癌癥患者傾向于使用LMWH進行初始治療和后續治療。 關于抗凝藥物對癌癥患者生存率的影響需要開展進一步的研究。 住院的癌癥患者是否應接受抗凝治療預防VTE 在沒有出血或其他接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE所有接受惡性腫瘤相關手術的患者都

9、應給予預防血栓栓塞的治療接受腹腔鏡手術、腹腔鏡檢查或開胸時間超過30分鐘的患者都應接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動性出血或出血高風險抗凝治療應在術前給予，或者術后盡早實施接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動性出血有抗凝禁忌證時才能單用非藥物手段預防VTE聯合應用非藥物方法與藥物治療可更有效地預防VTE，尤其是針對高?；颊咝g后抗凝藥物的應用至少持續710天。術后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手術，抗凝治療應延長至4周接

10、受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE發生VTE患者如何預防VTE復發（1）已發生VTE的癌癥患者應使用LMWH 510天作為起始治療。至于長期的抗凝治療，LMWH應使用至少6個月。如果不能應用LMWH,可應用VitK拮抗劑長期治療，使INR達23。6個月后對于有轉移或接受化療的活動期癌癥患者應給予抗凝治療。但這是基于專家的共識，尚缺乏臨床試驗的證據。腔靜脈濾網的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經過長期LMWH治療仍反復發生VTE的患者。發生VTE患者如何預防VTE復發（1）已發生VTE的癌癥患者發生VTE患者如何預防VTE復發（2）對于中樞神經系統腫瘤的患者，抗凝治療僅應用

11、于VTE的患者。并且應密切監測以減少出血并發癥?？鼓慕勺C為活動性顱內出血，近期的外科手術，有出血傾向（血小板計數50, 000/ul）或有凝血疾病者。對于老年患者，僅在發生VTE后給予抗凝治療，并且應密切監測及調整劑量以避免抗凝過度及進一步增加出血的風險。發生VTE患者如何預防VTE復發（2）對于中樞神經系統腫瘤的外科術后VTE的預防藥物治療和非藥物治療藥物治療:普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接a因子抑制劑)及華法林外科術后VTE的預防藥物治療和非藥物治療100萬單位尿激酶（2小時）接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE

12、）的發生率手術圍術期肺栓塞10例Data suggests CT is as accurate as invasive angiography (gold standard)腫瘤患者手術后靜脈血栓栓塞防治Reicharalt et al肺部陽性體征 不明顯基于人群的研究發現，癌癥患者血栓形成的風險增加4.形態學檢查，可顯示PE直接征象 如栓塞的部位，血栓的大小、形狀，有無鈣化及血管壁的關系，肺動脈充盈缺損、梗阻程度；DiagnosisSymptoms and Signs2001肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)房早 1例Accentuated S2原發病惡性腫瘤8例，良性占位 2例20091

13、13 大便后突發喘憋、頭暈，SO2 83%，HR 110次/分，BP 114/84mmHgPalpitationsFU+L+Bev（10mg/kg)磺達肝癸鈉:皮下用藥，根據體重調整劑量，無需監測，并且磺達肝癸鈉半衰期長達1520 h，每日一次，皮下用藥，優于LMWH100萬單位尿激酶（2小時）形態學檢查，可顯示PE直接征象 如栓塞的部位，血栓的大小、形狀，有無鈣化及血管壁的關系，肺動脈充盈缺損、梗阻程度；腫瘤術后患者應用肝素與對照組相比，DVT發生率從22%降至9%一項薈萃了10項研究共包括919例癌癥患者的研究中，對照組DVT的發生率為30.6%，低劑量肝素組可降至13.6%。低劑量普通肝

14、素同樣可以有效預防PE在國際多中心研究中，955例癌癥亞組患者隨機分入低劑量肝素或對照組，對照組PE的發生率為0.8%，而肝素組可降至0.1%100萬單位尿激酶（2小時）腫瘤術后患者應用肝素與對照組相比2008 ESC急性肺栓塞診斷治療指南強調臨床應當重視DVT和PE的疾病譜建議在臨床評估確定PE可能性的基礎上，進一步確定檢查方案檢查的方法包括血清學標志D二聚體、超聲、CT或肺通氣/灌注掃描等推薦用病死率危險評估（以PE死亡風險表示）決定臨床診斷原則，分為低、中、高三個等級Geneva和Wells兩項評分系統可以很好地預測PE或是DVT發生的可能2008 ESC急性肺栓塞診斷治療指南強調臨床應

15、當重視DVT根據PE死亡的風險進行分層高危患者（死亡率15%）:有休克臨床表現或是低血壓伴或不伴超聲心動圖檢測發現的右心室功能異常，或是有肌鈣蛋白升高的患者中危組（死亡率3%15%）:超聲示右心室功能障礙伴或不伴肌鈣蛋白升高的患者低危組（死亡率1%）:無休克或低血壓表現，也無超聲右心室功能障礙及肌鈣蛋白升高的患者根據PE死亡的風險進行分層高危患者（死亡率15%）:有休克2008 ESC急性肺栓塞診斷治療指南強調抗凝治療在PE管理中至關重要。初始抗凝治療能有效預防死亡事件的發生推薦可用于PE治療的藥物UFH、LMWH與磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉:皮下用藥，根據體重調整劑量，無需監測，并且磺達肝癸鈉半衰

16、期長達1520 h，每日一次，皮下用藥，優于LMWH2008 ESC急性肺栓塞診斷治療指南強調抗凝治療在PE管理手術圍術期肺栓塞10例一般情況男 6例，女4例平均年齡65.3歲（5079歲）原發病惡性腫瘤8例，良性占位 2例近期放化療史1例10例患者均接受手術治療，術后CTPA明確肺動脈栓塞手術圍術期肺栓塞10例一般情況首發癥狀 胸悶 4例氣促 4例頭暈 2例呼吸困難 2例胸痛 1例心悸 1例大汗 1例伴隨雙下肢疼痛 3例首發癥狀 胸悶 4例體征SO2 （90%） 7 例心率 （100次/分） 3例BP （90/60mmHg） 2例肺部陽性體征 不明顯體征SO2 （90%） 輔助檢查ECG大致

17、正常 4例STT 改變 5例竇速 4例異常Q波（除外心梗）2例房早 1例電軸右偏 1例超聲心動圖 均未見特異性改變雙下肢血管超聲 靜脈血栓形成 4例輔助檢查ECG超聲心動圖 輔助檢查凝血檢查FIB 9例 （正常值 200400mg/dl）DDimer 7例 (正常值 0500ug/L)輔助檢查凝血檢查治療溶栓1例 100萬單位尿激酶（2小時）10例均接受低分子肝素抗凝治療劑量 約0.1ml/10Kg, q12h 6例 約0.05ml/10Kg, q12h 4例均重疊并后續華法令治療療效 肺栓塞癥狀均明顯改善治療溶栓1例 并發癥傷口出血 1例皮膚瘀斑 1例并發癥傷口出血 1例已發生VTE的癌癥患

18、者應使用LMWH 510天作為起始治療。大，胸腔或心包積液。血管手術、化療、靜脈置管等損傷腫瘤術后患者應用肝素與對照組相比，DVT發生率從22%降至9%腫瘤伴VTE患者預后差接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTESigns and symptoms are frequently vague and nonspecific and rarely “classic” Jamil A.推薦用病死率危險評估（以PE死亡風險表示）決定臨床診斷原則，分為低、中、高三個等級Chest pain (pleuritic)05ml/10Kg, q12h 4例發生VTE患者如何預防VTE復發（1）腫瘤患者VTE危險因素心悸 1例Accentuated S2Monreal et al抗凝的禁忌證為活動性顱內出血，近期的外科手術，有出血傾向（血小板計數50, 000/ul）或有凝血疾病者。因惡性腫瘤接受大手術的患者考慮給藥以預防靜脈血栓形成。異常Q波（除外心梗）2例典型病例LSF 50/F, 右乳癌，67Kg，既往體健20081031 全麻下行單純乳房切除術2009113 大便后突發喘憋、頭暈，SO2 83%，HR 110次/分，BP 114/84mmHg血氣 PH 7.44，P