1、胰腺疾病病人的護理第五本科胰腺疾病病人的護理第五本科（優選）胰腺疾病病人的護理第五版本科（優選）胰腺疾病病人的護理第五版本科胰腺疾病病人的護理第五本科實用版課件胰腺疾病病人的護理第五本科實用版課件胰腺疾病病人的護理第五本科實用版課件胰腺疾病病人的護理第五本科實用版課件胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺組織產生胰液 主要成分： 水、碳酸氫鹽、消化酶內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質等。 胰腺的生理功能（physiologic function）急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎 一

2、般認為該病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后，對胰腺組織產生“自我消化”作用而引起的急性化學性炎癥反應。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約21）急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺TPN PN+EN EN+經口飲食尿淀粉酶(urinary amylase)：發病24h后開始升高，誘發因素常在暴飲暴食、酗酒后突然發生。加強自我觀察，定期隨訪術后胃造瘺可引流胃酸， 減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復時 提供腸內營養。3營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN（五）心健 康 教 育理護理四聯癥腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉1、急性呼吸窘迫綜合征（3）其他多數病

3、人有中度發熱，一般持續35天。1）觀察呼吸型態，監測血氣分析（2）惡心、嘔吐及腹脹 起病后出 現頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現麻痹性腸梗阻。1膽道梗阻（obstruction of biliary tract）：外周血管阻力高或循環負荷重（三）維持營養素供給血清淀粉酶(serum-amylase)：發病后3h內升高，加強自我觀察，定期隨訪主胰管與膽總管“共同通道”梗阻急性胰腺炎病人的護理一、病 因1、 膽道疾病2、 酗酒和暴飲暴食3、 十二指腸液反流4、 外傷及手術、檢查5、 其他 少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎

4、。TPN PN+EN EN+經口飲食急性胰腺炎病人的護理一 1膽道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常見，占我國AP病因的50% 膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質胰腺“自身消化” 膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管2酗酒和暴飲暴食我國占30%，西方可達60 胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液內蛋白質沉淀 胰管阻塞 Oddi 擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精進食 胰腺高分泌狀態 酒精 胃泌素分泌 胃壁細胞胃酸分泌 促

5、胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管內壓 2酗酒和暴飲暴食我國占30%，西方可達60 胰腺疾病病人的護理第五本科實用版課件3、十二指腸液反流當十二指腸內壓力增高，十二指腸液可向胰管內逆流，其中的腸激酶等物質可激活胰液中各種酶，從而導致急性胰腺炎。4、腹部手術與創傷 胰腺創傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。腹部手術引起胰腺炎有兩種情況一種是在做胃切除時發生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況是手術并未波及胰腺，而發生手術后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術招引的

6、，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。3、十二指腸液反流當十二指腸內壓力增高，十二指腸液可向胰管內5、內分泌與代謝疾病（1）高鈣血癥高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶。 （2）高脂血癥發生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當血中甘油三酯達到512mmol/L時，則可出現胰腺炎。 5、內分泌與代謝疾病 酶原激活 自身

7、消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環障礙 + 胰酶抑制減弱胰細胞損傷胰酶溢入間質 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴張通透性,出血細胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發病機理示意圖 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排尿淀粉酶(urinary amylase)：發病24h后開始升高，術后胃造瘺可引流胃酸， 減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復時 提供腸內營養。（2）高脂血癥發生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。6）必要時氣

8、管插管或氣管切開【病因】長期酗酒、膽道疾病、高脂血癥、營養不良、新陳代謝紊亂、胰管狹窄等。（優選）胰腺疾病病人的護理第五版本科禁食等有關4、 外傷及手術、檢查1、急性呼吸窘迫綜合征PC:MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺2酗酒和暴飲暴食我國占30%，西方可達60 胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液內蛋白質沉淀 胰管阻塞 Oddi 擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精進食 胰腺高分泌狀態 酒精 胃泌素分泌 胃壁細胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管內壓禁食等有關出現高熱或持續不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統感染史。最常見，占我國AP病因的50%TPN

9、PN+EN EN+經口飲食少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎。因胰腺內分泌功能不足而表現糖尿病者遵醫囑服用降糖藥物3）觀察、記錄引流液的色、質、量；慢性胰腺炎急性發作時，臨床表現與急性胰腺炎相似。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約21） 病理根據病理組織學和臨床表現，分為輕癥急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰 腺水腫為主，臨床多見，病 呈自限性，預后良好。重癥急性胰腺炎少數重者胰腺出血、壞死、 常繼發感染、腹膜炎及休克 等多種并發癥，死亡率高。尿淀粉酶(urinary amylase)：發病24h后開始臨床表現癥狀（1）腹痛 為本病主要表現和首發癥狀。性質劇烈，呈

10、持續性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。緩解因素病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進食可加重。誘發因素常在暴飲暴食、酗酒后突然發生。持續時間水腫型腹痛一般經35天即可緩解，出血壞死型者病情發展較快，劇痛持續時間較長，并發腹膜炎時可出現全腹痛。臨床表現癥狀臨床表現癥狀 （2）惡心、嘔吐及腹脹 起病后出 現頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現麻痹性腸梗阻。（3）其他多數病人有中度發熱，一般持續35天。出現高熱或持續不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統感染史。臨床表現癥狀 （2）

11、惡心、嘔吐及腹脹 起病后出 現頻臨床表現體征 （1）腹膜炎輕型急性胰腺炎病人腹部體征較少，上腹部有 壓痛，多無腹肌緊張及反跳 痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎病人常有急性病容，上腹部壓 痛明顯，出現全腹壓痛、反 跳痛、肌緊張。 伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失。可出現腹水征。臨床表現體征 （1）腹膜炎臨床表現體征（2）其他 1）少數病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現青紫色斑，稱Grey Turner征。在臍周圍部出現青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現黃疸。2）水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，

12、出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴重低血鈣而有手足抽搐，提示預后不良。3）低血壓和休克 僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數小時突然發生，偶可導致猝死。發生機制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴張外周血管導致有效循環血容量不足 4）黃疸膽道結石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。臨床表現體征（2）其他GreyTurner征GreyTurner征Cullen征Cullen征（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發病后3h內升高， 24h達高峰，維持5d.左右；5000U

13、/L（Somogyi法） 有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發病24h后開始升高， 下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法） 有診斷價值。輔助檢查（一）實驗室檢查輔助檢查 對血、尿淀粉酶的測定和 動態觀察, 需遵循此特點 淀粉酶高低并不能反映AP 的嚴重程度 對血、尿淀粉酶的測定和 電解質Ca（反映病情嚴重度和預后） 血糖 血常規WBC 血氣分析PaO2、 PaCO2、pH等 肝腎功能白蛋白、BUN 、Cr等輔助檢查 電解質Ca（反映病情嚴重度和預后）卵磷脂酶血管活性物質分解肺泡表面活性物質氧自由基氣體交換下降、肺泡塌陷腹脹、膈肌升高、胸腔積液肺

14、循環障礙肺間質水腫、出血 ARDS肺部改變卵磷脂酶血管活性物質分解肺泡表面活性物質氧自由基氣體交換下降血容量減少蛋白分解產物增加腎缺血胰酶損傷腎小管嚴重感染腎毒性血液高凝腎功能衰竭腎臟改變血容量減少蛋白分解產物增加腎缺血胰酶損傷腎小管嚴重感染腎毒性 （二）影像學 BUS、 Xray、 CT、MRI（三）腹腔穿刺 抽出液淡黃色炎癥水腫型 血 性出血壞死型 淀粉酶明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴重輔助檢查 （二）影像性質劇烈，呈持續性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。3）觀察、記錄引流液的色、質、量；【病因】長期酗酒、膽道疾病、高脂血癥、營養不良、新陳代謝紊亂、胰管狹窄等。壓痛，多無腹肌緊張及反跳部位常

15、位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。（四）并發癥的觀察和護理TPN PN+EN EN+經口飲食腺水腫為主，臨床多見，病皮膚粘膜溫度和色澤氣體交換下降、肺泡塌陷3營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質等。疼痛持續時間長，反復發作。目 的清除胰腺和胰周壞死組織或規則性胰腺切除，腹 腔灌洗引流。盡量少喝酒，因為酒精中毒在急性胰腺炎的發病中占重要地位。四聯癥腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎。營養失調低于機體需要量 與嘔吐、禁食、意義 (一)非手術治療 適應癥初期、水腫性、無繼發

16、感染者目的減少胰腺外分泌防止感染和MODS的發生。 措 施 1禁食、胃腸減壓 一般23W.目的減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，減輕惡心嘔吐和腹脹 2. 糾正體液失衡和微循環障礙 補充晶、膠體液，恢復有效循環血量， 糾正酸堿失衡 補充低右等，血液粘稠度、改善微循環 處 理 原 則性質劇烈，呈持續性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。 胰酶激活纖維蛋白酶激肽增加肥大細胞釋放組胺血管通透性增加血漿外滲、血容量減少血管擴張休克血容量改變胰酶激活纖維蛋白酶激肽增加肥大細胞釋放組胺血管通透性增加血漿3營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN 4. 鎮痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）5抑制胰液分泌或胰酶活性：奧曲肽

17、、施他寧、西咪替丁；加貝脂；生長抑素（翰康、和寧）等6防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7. 中藥治療：中藥柴芩承氣湯、大黃等恢復胃腸道功能8. 腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質的腹腔滲出液稀釋并排出體外。處 理 原 則3營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN 處 理 原 則（二）手術治療適應癥胰腺壞死繼發感染、膽源性胰腺炎、經內科治 療臨床癥狀繼續惡化者、MODS不能 得到糾正 者、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫、不能 排除其他外科急腹癥。目 的清除胰腺和胰周壞死組織或規則性胰腺切除，腹 腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應同時解除 膽道梗阻，暢通引

18、流。術后胃造瘺可引流胃酸， 減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復時 提供腸內營養。（二）手術治療適應癥胰腺壞死繼發感染、膽源性胰腺炎、經內（一）術前評估1.健康史（誘發因素）2.身體狀況（局部、全身、輔助檢查）3.心理和社會支持狀況（二）術后評估1.身體狀況（腹部癥狀、體征，傷口、引流，營養，輔助檢查，繼發感染、出血，MODS，胰瘺、腸瘺等并發癥。）2.心理社會狀況護理評估（一）術前評估護理評估常見護理診斷問題疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻 有關有體液不足的危險與滲出、出血、嘔吐、 禁食等有關營養失調低于機體需要量 與嘔吐、禁食、 胃腸減壓和大量消耗有關PC:MODS、感染、出血、

19、胰瘺或腸瘺知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識常見護理診斷問題疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻 護 理 措 施（一）疼痛護理 1）禁食、胃腸減壓講解目的、重 要性；告知過早進食的危害性 2）抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥 3）協助病人變換體位 4）按摩背部護 理 措 施（一）疼痛護理（二）補液護理 .密切監測生命體征、意識狀態、 皮膚粘膜溫度和色澤 .記錄每小時尿量、24h出入量； 3.建立2條靜脈通路，監測CVP； 4.調節輸液速度； 5. 注意有無休克發生護 理 措 施（二）補液護理護 理 措 施CVP與BP對應關系的意義及處理CVPBP 意義處理要點 血容量不足快速補液 血容量相對不足適當

20、補液 心功能不全或血容量相對過多強心利尿 外周血管阻力高或循環負荷重擴血管利尿CVP與BP對應關系的意義及處理CVPBP （三）維持營養素供給 TPN PN+EN EN+經口飲食護 理 措 施 （三）維持營養素供給護 理 措 施（四）并發癥的觀察和護理 1、多器官功能障礙 2、感染 3、出血 4、胰瘺、膽瘺或腸瘺（五）心健 康 教 育理護理 護 理 措 施（四）并發癥的觀察和護理護 理 措 施鎮痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）誘發因素常在暴飲暴食、酗酒后突然發生。3）觀察、記錄引流液的色、質、量；下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法）尿淀粉酶(urinary amyl

21、ase)：發病24h后開始升高，胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻急性胰腺炎 一般認為該病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后，對胰腺組織產生“自我消化”作用而引起的急性化學性炎癥反應。若為膽源性胰腺炎，則應同時解除 膽道梗阻，暢通引流。痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（四）并發癥的觀察和護理內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質等。4、 外傷及手術、檢查持續時間水腫型腹痛一般經35天即可緩解，出血壞死型者病情發展較快，劇痛持續時間較長，并發腹膜炎時可出現全腹痛。酶原激活 自身消化慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）尿淀粉酶(urinary

22、amylase)：發病24h后開始升高，（1）高鈣血癥高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎；【病因】長期酗酒、膽道疾病、高脂血癥、營養不良、新陳代謝紊亂、胰管狹窄等。 1、急性呼吸窘迫綜合征 1）觀察呼吸型態，監測血氣分析 2）協助病人取半臥位 3）鼻導管吸氧 3L/min 4）保持呼吸道通暢 5）霧化吸入 6）必要時氣管插管或氣管切開2、急性腎衰竭記錄24h出入水量、每h尿量，遵醫囑滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑或作血透。多器官功能障礙鎮痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡） 1、急性呼吸窘迫綜合征 1、加強觀察和基礎護理 2、維持有效引流 胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流護理 1）通暢，固定； 2）沖洗液為NS+抗菌藥，現配現用，2030滴/分； 3）觀察、記錄引流液的色、質、量； 4）保護皮膚； 5）經空腸造瘺給予的營養液要現配現用； 3、合理應用抗菌藥 感 染 1、加強觀察和基礎護理感 染 1、定時監測血壓、脈搏 2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤 3、遵醫囑給與止血藥和抗菌藥，并做好急診手術的準備。 出 血 1、定時監測血壓、脈搏出 血 1、觀察引流液的色澤和性質，動態監測引流液的胰酶值 2、保持負壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥 胰瘺、膽