1、截肢病人護理查房截肢病人護理查房病情介紹 患者，張立生、男性、51歲，2小時前因車禍傷及右側下肢，當時即感疼痛，出血明顯，期間無意識喪失，右下肢感覺運動喪失，遂急送至當地醫院，建議轉往我院，入我院急診科后，急診完善相關檢查，以“失血性休克、右下肢毀損傷”收治我科，病程中患者神志模糊，精神差。2截肢病人護理查房病情介紹 患者，張立生、男性、51歲，2小時前因車禍傷及右側病情介紹查體：T:36.5、P：100次/分、R:22次/分BP:70/40mmHg、SPO2:88患者右下肢近端至踝關節皮膚脫套，創面污染嚴重，可見大量泥沙等，可見縫匠肌斷裂，股內側肌外漏，活動性差，膝關節以下脛腓骨粉碎性骨外露

2、，未觸及足背動脈。皮膚感覺喪失。3截肢病人護理查房病情介紹查體：T:36.5、P：100次/分、R:22次/病情介紹既往史：平素健康狀況一般，無肝炎、無結核、無傷寒、無高血壓病史，否認糖尿病、HIV陽性，體健， 無藥物過敏史，無食物過敏史，否認輸血史，無外傷手術史。輔助檢查：暫無4截肢病人護理查房病情介紹既往史：平素健康狀況一般，無肝炎、無結核、無傷寒、無診斷失血性休克 依據：患者有明顯車禍傷致右下肢大量出血，傷后意識下降，血壓較低右下肢毀損傷 ：右下肢離斷毀損傷，膝蓋以下脛腓骨粉碎性骨折。 5截肢病人護理查房診斷失血性休克 依據：患者有明顯車禍傷致右下肢大量出血，-6截肢病人護理查房-6截肢

3、病人護理查房7截肢病人護理查房7截肢病人護理查房人體骨骼8截肢病人護理查房人體骨骼8截肢病人護理查房血管分布圖9截肢病人護理查房血管分布圖9截肢病人護理查房肌肉分布圖10截肢病人護理查房肌肉分布圖10截肢病人護理查房神經分布圖11截肢病人護理查房神經分布圖11截肢病人護理查房概述 截肢術：是指通過外科手術的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術，手術后將出現嚴重殘疾。因此，在行此手術前必須認真考慮患者的全身和局部情況，嚴格掌握手術適應證。必須征得本人或家屬的同意。12截肢病人護理查房概述 截肢術：是指通過外科手術的方法切除肢體的一13截肢病人護理查房13截肢病人護理查房分類小截肢：有

4、限的切除部分組織大截肢：高位截肢：到大腿根部 地位截肢：膝下10cm14截肢病人護理查房分類小截肢：有限的切除部分組織14截肢病人護理查房病因1周邊血管疾病：糖尿病致下肢末梢病變 血管閉塞性脈管炎 肢體缺血壞死15截肢病人護理查房病因15截肢病人護理查房病因2意外傷害：車禍、機械損傷、燒傷、凍傷電擊傷等肢體血運或組織受到不可修復的破壞16截肢病人護理查房病因2意外傷害：車禍、機械損傷、燒傷、凍傷電擊傷等16截肢病病因3嚴重感染：藥物、切開引流不能控制，甚至危及生命17截肢病人護理查房病因3嚴重感染：藥物、切開引流不能控制，甚至危及生命17截肢病因4惡性腫瘤：以骨腫瘤居多，骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維

5、肉瘤18截肢病人護理查房病因4惡性腫瘤：以骨腫瘤居多，骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤18病因5先天性肢體發育不良：先天性缺失，多指/趾長短腳19截肢病人護理查房病因5先天性肢體發育不良：先天性缺失，多指/趾長短腳19截肢適應證（一）嚴重創傷（如肢體嚴重碾壓傷或火器傷合并不能修復的重要血管損傷，或擠壓傷并發腎衰等）（二）嚴重的感染危及病人生命時（如嚴 重的氣性壞疽、繼發敗血癥等）（三）惡性腫瘤 預防轉移或需減輕局部癥狀（四）肢體已發生壞死者（如某些血管疾病）（五）已成為累贅、長期不愈嚴重影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）20截肢病人護理查房適應證（一）嚴重創傷（如肢體嚴重碾壓傷或火器傷合并不能修

6、復的目的1、挽救生命2、為創造一個功能肢體提供一個理想無痛而有動力的殘端。21截肢病人護理查房目的1、挽救生命21截肢病人護理查房術前準備與護理急診手術準備：1.迅速建立靜脈通道，補液擴容2.加壓、包扎、止血3.急查各項血液檢查4.禁食水，藥物皮試5.心理護理22截肢病人護理查房術前準備與護理急診手術準備：22截肢病人護理查房術后06-06復查血生化回報總蛋白50.4（參考值60-82）偏低白蛋白30.0 （參考值35-55）偏低23截肢病人護理查房術后06-06復查血生化回報總蛋白50.4（參考值60-82 患者生命體征平穩，于2015-06-05 10:00停心電監護、吸氧、指脈氧監測、留

7、置導尿管，于2015-06-06 09:00停創腔引流管。 根據上述病情，我提出以下幾個護理診斷：24截肢病人護理查房 患者生命體征平穩，于2015-06-05 10:00停護理診斷營養失調 ：低于機體需要量。疼痛睡眠形態紊亂軀體移動障礙焦慮知識缺乏有皮膚黏膜完整性受損的危險：與長期臥床有關身體意象紊亂潛在并發癥：感染25截肢病人護理查房護理診斷營養失調 ：低于機體需要量。25截肢病人護理查房護理診斷：營養失調：低于機體需要量：與惡心，進食量少有關。護理目標：病人營養狀況穩定，表現為體重無明顯下降。護理措施：提供良好的進食氛圍：飲食適合患者口味，給予營養豐富易于消化的飲食，患者先進流質飲食，術

8、后第三天開始鼓勵患者進普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復能力的食物少食多餐，鼓勵進食；選擇合適時間進餐；向患者講解飲食對疾病恢復的重要作用；定期監測體重變化；靜脈營養支持，給予促消化藥物；評價：患者營養需求基本得到滿足，體重稍有減輕。26截肢病人護理查房護理診斷：營養失調：低于機體需要量：與惡心，進食量少有關。2護理診斷:疼痛：與手術及疾病相關。護理目標：病人疼痛得到減輕或控制。護理措施：評估疼痛的部位、性質、程度，適當向病人解釋。放松療法 聽音樂、讀報紙 轉移注意力維持合適體位，殘端下墊軟枕。對于疼痛嚴重時使用藥物止痛。27截肢病人護理查房護理診斷:疼痛：

9、與手術及疾病相關。27截肢病人護理查房評價：患者疼痛減輕。于2015-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛評分為6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛評分為3分；2015-06-02 22:30左下肢疼痛評分為5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛評分為2分；于2015-06-0416:00左大腿殘端疼痛，疼痛評分為5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml靜滴后，疼痛評分為2分；2015-06-04 22:00疼痛評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評分為3分；2015-06-05 08:00疼痛評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評分為2分；2015-06-0516:00 疼痛評分為5分，予地佐辛

10、組液體靜滴后疼痛評分為3分；28截肢病人護理查房評價：患者疼痛減輕。28截肢病人護理查房截肢病人護理查房培訓課件護理診斷：睡眠形態紊亂：與疾病引起的疼痛有關。護理目標：患者失眠問題徹底改善或者睡眠質量改善。護理措施：1.增加身體的舒適：及時評估并減輕身體的不適，包括疼痛、惡心嘔吐與體位等，協助患者得到有效的休息2.促進心理的放松：指導患者以積極的心態正確面對疾病，真誠地理解、同情、關心、支持和幫助患者。3.保證環境的和諧：保持環境的安全、安靜、整潔和舒適，為患者提供舒適的病床、合理的空間、適宜的光線、必要的遮擋，并保持適當的溫度和濕度及空氣的清新流動，醫療及護理活動應相對集中，并盡量集中在白天

11、進行，盡量避免占用患者的休息時間。4.保證足夠地睡眠：全面評估影響患者睡眠的因素及患者個人的睡眠習慣，綜合制定促進睡眠的措施，保證患者睡眠的時間和質量，以達到有效地休息。評價：患者截肢術后因疼痛減輕睡眠質量明顯好轉。30截肢病人護理查房護理診斷：睡眠形態紊亂：與疾病引起的疼痛有關。30截肢病人護護理診斷：軀體移動障礙：與手術有關護理目標：患者能適應左大腿殘端的生活護理措施：1.多與患者交流、溝通，使患者以積極的心態面對疾病 2.講解疾病知識，講解并指導患者做功能鍛煉，盡早適應殘端的生活 3.講解義肢的使用，使患者保持積極的心態評價：患者出院前基本可以保持右單腿站立，并能很好地翻身、移動肢體。3

12、1截肢病人護理查房護理診斷：軀體移動障礙：與手術有關31截肢病人護理查房護理診斷：焦慮:與知識缺乏有關護理目標：患者焦慮感消失或減輕護理措施：1.多于患者溝通，鼓勵同病室的患者之間的交流；2.耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要；3.向患者講解疾病的有關知識，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹立信心；4.談論一些患者的愛好或感興趣的事情評價：患者焦慮感減輕。32截肢病人護理查房護理診斷：焦慮:與知識缺乏有關32截肢病人護理查房護理診斷：知識缺乏:缺乏疾病及預后的知識護理目標：患者掌握疾病知識及預后的相關知識護理措施：1.加強護患溝通，詳細講解神經纖維瘤的知識及預后知識2.講解截肢術后的功能

13、鍛煉知識及義肢使用知識3.予管道護理指導、飲食指導、出院指導4.堅持隨訪評價：患者基本掌握疾病知識及相關知識33截肢病人護理查房護理診斷：知識缺乏:缺乏疾病及預后的知識33截肢病人護理查房護理診斷：有皮膚粘膜受損的危險：與臥床有關護理目的：保持患者皮膚完整護理措施：1.勤翻身，勤檢查并按摩受壓皮膚。2.及時更換床單，保持床鋪整潔。3.增加飲食營養，增加皮膚彈性評價：患者住院期間無皮膚受損情況發生34截肢病人護理查房護理診斷：有皮膚粘膜受損的危險：與臥床有關34截肢病人護理查護理診斷：身體意向紊亂：與肢體殘缺有關護理目的：患者心態積極樂觀，身體修飾佳護理措施：1.提供心理支持：交流、患者現身療法

14、、解釋疾病的相關信息等2.適當修飾3.建立良好的家庭互助關系：家人的支持4.促進病人社會交往評價：患者心態積極，但家屬心態較消極35截肢病人護理查房護理診斷：身體意向紊亂：與肢體殘缺有關35截肢病人護理查房潛在并發癥：感染：傷口感染、尿路感染目標：術后未發生傷口及尿道感染，或者感染能得到有效控制護理措施：1.術后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢，避免引流管折疊、扭曲、堵塞，注意引流液的色、質、量，并詳細記錄。檢查切口愈合情況，注意觀察殘端有無血腫，皮膚色澤及溫度的變化。2.術后保持導尿管的通暢，避免折疊，扭曲、堵塞，注意尿液的顏色，會陰護理bid，囑其多飲水，沖洗尿道，盡早拔除導尿管36截肢

15、病人護理查房潛在并發癥：感染：傷口感染、尿路感染36截肢病人護理查房評價：患者術后未發生傷口感染及尿路感染。37截肢病人護理查房評價：患者術后未發生傷口感染及尿路感染。37截肢病人護理查房38截肢病人護理查房38截肢病人護理查房殘肢關節活動訓練 方法：伸膝后保持膝關節伸直，抬高至離床面10-15厘米處，保持30秒，緩慢放下，每天3次，每次20個。 直腿抬高運動 髖外展運動 方法：取健側臥位，患肢向上盡力展開，持續用力30秒，緩慢回收， 每天3次，每次5個。 殘肢關節活動訓練 方法：取俯臥位，患肢上抬，持續用力30秒，緩慢放下，每天3次，每次3個。 軀干肌訓練 俯臥大腿后伸運動 方法：取仰臥位，

16、健膝關節屈曲，患肢墊軟枕，雙手置于胸前，肩部和健側下肢同時用力，使腰腹離開床面，持續30秒，緩慢放下，每天3次，每次3個。 出 院 指 導 1、指導患者合理營養，保持適當體重，防止肥胖影響假肢的穿戴。 2、鼓勵病人加強功能鍛煉，增強體質。一般刀口愈合后36個月安裝正規假肢。 3、指導病人適當參與社會活動，使病人消除心理障礙，保持心情舒暢。 4、如發現殘肢疼痛、皮膚潰瘍等，應及時到醫院就診。 護理診斷：疼痛與手術有關 護理目的：患者疼痛得到及時的緩解 護理措施： 1、評估患者疼痛的程度、性質及伴隨癥狀。 2、進行各種操作時動作輕柔。 3、告知患者放松分散注意力，適當給予精神安慰及心理疏導。 4、

17、必要時遵醫囑予止痛藥。 效果評價 ：疼痛得到及時的緩解 護理診斷： 軀體活動障礙患肢疼痛不敢活動有關 護理目的：患者能進行適當的活動 護理措施: 1. 協助患者進食、排便及個人衛生。 2.移動患者軀體時，動作應穩，準，輕，以免加重肢體損傷。 3.指導并協助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節攣縮。 4.常用物品置于病人健側床旁易取的地方。 5.預防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導抬臀及對受壓骨突部進行按摩。 效果評價 ：患者活動可 護理診斷：有殘端感染的危險與殘端感染有關 護理目標：患者不發生殘端感染 護理措施： 1.嚴格執行無菌操作，預防感染。 2 .密切觀察患者體溫情況。 3.觀察傷口有無紅腫、

18、熱、痛及滲液、滲血情況， 滲出較多時及時通知醫生，給予換藥。 4.遵醫囑合理應用抗生素。 效果評價 ：感染控制 護理診斷： 潛在并發癥：出血和血腫、幻肢感 、幻肢痛 護理目標：患者不發生出血和血腫 護理措施: 1.床旁準備止血帶，以備大出血時止血。 2.加強殘端活動鍛煉，改善局部血液循環，避免殘端水腫。 3.心理治療是幻肢痛的有效方法。 4.早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對殘端間歇性加強刺激，一般數月后穿戴正規假肢后，幻覺幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主張止痛藥，因為其屬于精神因素疼痛藥物治療雖然有止痛和暗示作用，但不解決根本問題且易形成藥物的依賴性。 效果評價 ：未發生出血和血

19、腫 護理診斷： 焦慮與疼痛、活動受限、擔心術后效果、環境的改變有關。 護理目標：病人情緒穩定 護理措施： 1.向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師及責任護士，使其消除陌生感。 2.向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。 3.經常與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。 效果評價 ：情緒穩定 護理診斷： 知識缺乏與缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復的相關知識有關 護理目標：病人階段性的對相關知識得到了解并配合。 護理措施： 1.評估病人的知識水平、接受能力，用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識及配合治療的重要性。 2.介紹所用

20、藥物名稱、作用和注意事項。 3.反復向他們講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項等，減少并發癥的發生。 效果評價 ：患者了解簡單相關知識 截肢的功能鍛煉 1）日常功能鍛煉 術后遵醫囑抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹。殘端傷口無出血和滲血，傷口無發熱，無劇烈疼痛，無局部紅腫時即可進行功能鍛煉。殘端給予均勻壓迫，促進殘端軟組織收縮，也可進行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當將身體重心移向患側，逐漸由軟到硬，使患肢早日負重，增強殘端承受壓力、重力能力，強化其韌性和肌肉力量，促進新血管形成。 截肢的功能鍛煉 2）關節活動訓練 具體方法：在不引起疼痛的情況下，進行髖關節屈、伸、外展、內收等活動，活動時動作要緩慢、輕柔。 3）病情穩定后及早開始殘肢的功能鍛煉。鼓勵病人勤翻身，每日俯臥2次以上，每次30分鐘以上，俯臥時在腹部及大腿下放一枕；囑病人用力下壓軟枕，以增強殘肢伸肌張力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內擠壓，39截肢病人護理查房殘肢關節活動訓練 方法：伸膝后保持膝關節伸直，抬高至離床面1出院指導指導患者繼續加強殘肢功能鍛煉，注意加強營養，每天用中性肥皂清洗殘端，勿浸泡或在殘端涂擦