1、 第十章 妊娠特有疾病包醫(yī)二附院婦產(chǎn)科教研室 第十章 妊娠特有疾病包醫(yī)二附院婦產(chǎn)科教研室第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病（ ) 是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外714%育齡婦女、一過(guò)性高血壓、蛋白尿等分娩后癥狀消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因妊娠期高血壓疾病（ ) 是妊娠期特有疾病一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、 高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等。病因 ： （1）免疫機(jī)制； （2）胎盤淺著床； （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損； （4）遺傳因素； （5）營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。一、高危因素與病因：高

2、危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、 二、病理變化 全身小動(dòng)脈痙攣 各系統(tǒng)、各臟器灌流減少 高度危害母兒 腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌 子宮胎盤血流灌注 減少 二、病理變化 全身小病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣 通透性增加 腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。大范圍腦水腫 感覺(jué)遲鈍、混亂。 昏迷、腦疝。出血 腦梗死，昏迷、視力下降、失明。腦灌注壓增加 頭痛。病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣 通透性增加 病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣 腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率 尿酸 和肌酐 、 少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏

3、出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的多少標(biāo)志著 的嚴(yán)重程度。病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣 腎血流量病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加 嚴(yán)重時(shí)門 靜脈周圍壞死。 肝包膜下血腫形成、肝破裂 危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加 病理變化及對(duì)母兒影響之四： 心血管血壓血管痙攣 外周阻力 心肌收縮力和射血阻力 心輸出量 血管通透性 心肌缺血 間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰病理變化及對(duì)母兒影響之四： 病理變化及對(duì)母兒影響之五： 血液容量： 小A痙攣、血管通透性 血液濃縮 凝血 ： 凝血因子缺乏或變異 高凝 重癥：微血

4、管病性溶血 主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（綜合癥）病理變化及對(duì)母兒影響之五： 血液容量： 病理變化及對(duì)母兒影響之六： 內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、 鹽皮質(zhì)激素、 去氧皮質(zhì)酮 潴留 蛋白尿血漿膠體滲透壓降低 水腫病理變化及對(duì)母兒影響之六： 內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、 病理變化及對(duì)母兒影響之七： 子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、 血管壁血漿及脂質(zhì)沉積 胎盤灌注下降胎盤功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫 胎盤早剝病理變化及對(duì)母兒影響之七： 子宮胎盤血流灌注血管痙攣、三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓 （ ) 140/90 , 妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不

5、適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓 三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期() 輕度 140/90 , 孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白30024h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛。三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期() 輕度 140/90 三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期() 重度 160/110 , 尿蛋白2.024h或（）；106, 10010 9,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺(jué)障礙、 可伴有上腹部不適。三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期() 重度 160/110三、分類與臨床表現(xiàn)3、子癇() 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。三、分類與臨床表現(xiàn)3、子癇() 三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性

6、高血壓并發(fā)子癇前期( ):高血壓孕婦20w以前無(wú)蛋白尿。若出現(xiàn)尿蛋白30024h，高血壓孕婦20w以前（+）；可伴有血壓升高、血小板減少三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期( 三、分類與臨床表現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓 140/90 孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后 三、分類與臨床表現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓 重度子癇前期() 的臨床癥狀和體征160/110尿蛋白524h 升高少尿，肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝功障礙正常胎兒生長(zhǎng)受 限 養(yǎng)水過(guò)少末梢受累重度子癇前期() 的臨床癥狀和體征160/110微血管病注 意子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐：面

7、部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停，抽搐停止，呼吸恢復(fù)。注 意子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋四、1、病史 頭痛 、視力改變、上腹不適等。2、高血壓 持續(xù)血壓升高至收縮壓140或舒張壓 90，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6h。慢性高血壓 并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。四、1、病史 頭痛 、視力改變、上腹不適等。四、3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量300或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿檢中尿蛋白濃度為0.1（定性+）。留尿時(shí)留中段尿。四、3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量300或在至少四、4、水腫 自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。W增加 0.9周或2.7

8、周或2.7月 時(shí)是信號(hào)。局限膝以下（+）；延及大腿（）；延及外陰及腹壁（）；全身水腫或伴有腹水為（） 四、4、水腫 自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。W增加 四、5、輔助檢查 （1）血液： 凝血 （2）肝腎功能： 白/球 2 （3）尿液檢查: （4）眼底檢查 : （5）其他 B超等。 四、5、輔助檢查 鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別五、 治 療目的：母親健康，胎兒存活原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。五、 治 療目的：母親健康，胎兒存活五

9、、 治 療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家（1）休息：左側(cè)臥位、休息10h。 （2）鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物。 （3）監(jiān)護(hù)：W、尿等。（4）吸氧：間斷。 （5）飲食：酌情限鹽。 五、 治 療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家（1）休2、子癇前期() （1）休息同妊娠期高血壓 （2）鎮(zhèn)靜：安定()、 冬眠合劑(哌替啶100，氯丙嗪50，異丙嗪50）1/3量加于25%葡萄溏液20緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），余2/3量加于10%葡萄糖液250靜脈滴注。 嗎啡等。2、子癇前期() （1）休息同妊娠期高血壓 （3）解痙首選硫酸鎂 作用機(jī)制：抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽鹼，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼肌；刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成

10、前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)2+ , 緩解血管痙攣；提高血紅蛋白親和力 ，改善氧代謝。 （3）解痙首選硫酸鎂 作用機(jī)制：抑制運(yùn)五、 治 療硫酸鎂日量25-30g 1-2。用硫酸鎂時(shí)注意膝腱反射； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量每24小時(shí)不少于600，每小時(shí)不少于25。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10。 五、 治 療硫酸鎂日量25-30g 1-2。 （4）降壓僅用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。 舒張壓110，或平均動(dòng)脈壓140者可應(yīng)用降壓藥物。注意：血壓不應(yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3（140-150/90-100）之間。 （4）降壓僅用于血

11、壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。肼屈嗪 ：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。硝苯地平：10 Q68h 酚妥拉明：10305%葡萄糖液500 硝普鈉：505%葡萄糖液500 10-20開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用時(shí)避光，不宜妊娠期應(yīng)用，產(chǎn)后血壓過(guò)高時(shí)可用。其他藥物肼屈嗪 ：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。（5）利 尿：一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，心衰，24h尿量600等情況。速尿：20-40，肌注或加入50 20 甘露醇：重癥患者出現(xiàn)腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無(wú)尿，或需降低顱內(nèi)壓時(shí)應(yīng)用。20%甘露醇250，快速 15-20 妊高征，心力衰竭，肺水腫者禁用。（5）利 尿：一般不宜采用

12、，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，（6）擴(kuò) 容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血可用白蛋白、血漿、全血（6）擴(kuò) 容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血（7）、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者； 胎齡已超過(guò)34周；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；子癇控制后2小時(shí)者。（7）、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；（7）、適時(shí)終止妊娠 方式 引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。 分娩時(shí)注意： 第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，保持產(chǎn)婦安靜。縮短第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第三產(chǎn)程注意胎盤，胎膜及時(shí)娩出，防止產(chǎn)婦出血 （7）、適時(shí)終止妊娠 方式 引產(chǎn)：適用于宮頸條件較（7）、適時(shí)終