1、嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓概 述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節或其它部位的嗜鉻組織。腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起陣發性或持續性高血壓和代射紊亂癥候群，嚴重時并發高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。2嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓概 述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念1、兒茶酚胺增多癥：由于腎上腺嗜鉻細胞瘤、副神經節瘤與腎上腺髓質增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質的嗜鉻細胞分泌過量的兒茶酚胺，而引起相似的臨床癥狀，統稱為兒茶酚胺增多癥。2、嗜鉻細胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞的腫瘤，合成、存儲和分

2、解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。3嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念1、兒茶酚胺 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念3、副神經節瘤(PGL)：起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤，包括源于交感神經（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經（頭頸部）者，前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，后者罕有過量兒茶酚胺產生。 2004年，WHO的內分泌腫瘤分類將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質的產生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤，即腎上腺內副神經節瘤。而將交感神經和副交感神經節來源者定義為腎上腺外副神經節瘤，目前比較統一的觀點是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤，而將傳統概念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統稱為副神經節瘤。

3、4嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念3、副神嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念4、惡性嗜鉻細胞瘤：WHO的診斷標準是在沒有嗜鉻組織的區域出現嗜鉻細胞（轉移灶），如骨、淋巴結、肝、肺等。局部浸潤和腫瘤細胞分化程度均不能用于區分嗜鉻細胞瘤的良惡性。5嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤概念4、惡性嗜鉻細胞瘤：WHO的診斷標流行病學和病因學1、嗜鉻細胞瘤占高血壓病人的0.1-0.6%，年發病率3-4/100萬人，尸檢發現率約為0.09-0.25%，人群中約50-75%的嗜鉻細胞瘤病人未被診斷，目前約25%的嗜鉻細胞瘤上影像學偶然發現，占腎上腺偶發瘤的4-5%，男女發病無明顯差別，可以

4、發生于任何年齡，多見于40-50歲，副神經節瘤占全部嗜鉻細胞瘤的15-24%。2、嗜鉻細胞瘤病因不明，可能與遺傳有關，近年來研究表明約30%有家族遺傳背景，并已明確致基因。6嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓流行病學和病因學1、嗜鉻細胞瘤占高血壓病人的0.1-0.6%病理和病理生理1、嗜鉻細胞瘤主要來源于腎上腺髓質，約9-24%來源于腎上腺外，嗜鉻細胞瘤多為單側，但遺傳性者常為雙側、多發，約95%以上的副神經節瘤位于腹部和盆腔，最常見的部位為腹主動脈旁，腎門附近，下腔靜脈旁等等，其次為盆腔，膀胱副神經節瘤占膀胱腫瘤的0.5%，占副神經節瘤的10%，再次為頭頸和胸腔縱膈，15-24%可多發。7嗜鉻細胞瘤醫學

5、知識培訓病理和病理生理1、嗜鉻細胞瘤主要來源于腎上腺髓質，約9-24病理和病理生理2、典型嗜鉻細胞瘤直徑約3-5cm大小，但也有直徑大于10cm，平均重量40-100克。惡性副神經節瘤發生率約30-40%，惡性嗜鉻細胞瘤約10%，兒童多發與腎上腺外者占30-43%。轉移部位多見于骨、淋巴結、肝、肺等器官，但病理組織學特征本身不能預測惡性或轉移。8嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓病理和病理生理2、典型嗜鉻細胞瘤直徑約3-5cm大小，但也有病理和病理生理3、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤主要分泌兒茶酚胺，如腎上腺素和去甲腎上腺素，極少可分泌多巴胺。嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤還可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血管活性

6、腸肽，神經肽，心房利鈉素，生長激素釋放因子，生長抑素，甲狀旁腺素相關肽，白細胞介素6等而引起不同的病理生理和臨床表現。9嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓病理和病理生理3、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤主要分泌兒茶酚胺，如嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA) 10嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、P物質 面部潮紅鴉片肽、生長抑素 便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉神經肽Y 血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素 低血壓、休克11嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸

7、肽、P物質 病 理12嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓病 理12嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓標本13嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓標本13嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 臨床表現14嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 臨床表現14嗜鉻細胞一、心血管系統：（一）高血壓 、低血壓15嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓一、心血管系統：（一）高血壓 、低血壓15嗜鉻細胞瘤醫學知識低血壓、休克或高血壓與低血壓交替：16嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓低血壓、休克或高血壓與低血壓交替：16嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓高血壓急性發作誘因：1、精神刺激2、腹壓增高動作：彎腰3、排便、排尿4、觸摸腹部、按壓腫塊5、麻醉誘導期6、藥物：組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環類抗抑郁藥

8、等17嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓高血壓急性發作誘因：1、精神刺激17嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓(二) 心臟表現1、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死； 2、高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰18嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓(二) 心臟表現1、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退二、代謝紊亂19嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓二、代謝紊亂19嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓三、其他表現消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石腹部包塊：少數病人（約5%10%）腹部可捫及包塊膀胱內腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多20嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓三、其他表現消化道癥狀：便秘

9、、腹脹，膽汁潴留、膽結石20嗜并發癥21嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓并發癥21嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 診 斷22嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 診 斷2嗜鉻細胞瘤診斷 嗜鉻細胞瘤的診斷主要是根據臨床表現對可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，對于有遺傳傾向者尚需基因篩查。 （一）、可疑病人的篩查指征： （1）伴有頭痛、心悸、多汗三聯癥的高血壓病人； （2）頑固性高血壓病； （3）血壓易變不穩定者；23嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 嗜鉻細胞瘤的診斷主要是根嗜鉻細胞瘤診斷 （4）麻醉、手術、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈 者，不能解釋的低血壓； （5）家族性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤家

10、族遺傳背景者； （6）腎上腺偶發瘤； （7）特發性擴張性心肌病。24嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 （4）麻醉、手術、血管造影檢查嗜鉻細胞瘤診斷（二）、定性診斷：實驗室測定血漿和尿中游離CA及其代謝產物如VMA(香草基扁桃酸)是傳統診斷嗜鉻細胞瘤重要方法，腫瘤CA釋放入血呈間歇性，直接檢測CA易出現假陰性，但CA在瘤細胞內的代謝呈持續性，其中間產物甲氧基腎上腺素類物質（MNS）以滲漏形式持續性釋放入血，血漿游離MNS和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優于CA的測定。MNS包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），進入血液循環的MNS為游離形式，主要來源于嗜鉻細胞瘤腫瘤細胞，經消化道

11、、脾、胰的相關酶修飾為硫酸鹽結合的MNS，消化道本身也可合成大量硫酸鹽結合的MNS，故結合型MNS特異性略差。25嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷（二）、定性診斷：實驗室測定血漿和尿中游離CA嗜鉻細胞瘤診斷 1、 24小時尿CA：仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段，敏感性81%，假陰性率14%，結果陰性而臨床表現高度可疑者可重復多次和/或高血壓發用時留尿測定，陰性不能排除診斷。26嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 1、 24小時尿CA：仍是目前血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定: VMA為CA終產物，敏感性4667%，假陰性率41%，但

12、特異性高達95%。 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d)2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量 正常值為1342g/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義27嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定1)24小時尿3-甲基-4羥基嗜鉻細胞瘤診斷 2、血漿游離MNS測定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特異性82-96%，適于高危人群的篩查和監測，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤，假陰性率僅1.4%，無癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者可為假陰性，目前前國內僅少數單位開展。 3、尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質）：須經硫酸鹽的解

13、離步驟后檢測，故不能區分結合型和游離型，為二者之和，但可區分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性98%，敏感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。28嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 2、血漿游離MNS測定：包括甲嗜鉻細胞瘤診斷 4、血漿CA測定：檢測結果受多種生理、病理因素及藥物的影響。 5、可樂定抑制試驗：鑒別假陽性。血漿游離MNS和尿分餾的MNS升高大于正常值上限4倍以上，診斷解剖影像學嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的可能幾乎100%，臨床疑診但生化檢查結果處于臨界，推薦聯合檢測以提高準確率，必要時行可樂定抑制試驗，但對持續性高血壓或高齡者禁用，以防發生心腦血管意外。29嗜鉻細胞瘤醫學知識

14、培訓嗜鉻細胞瘤診斷 4、血漿CA測定：檢測結嗜鉻細胞瘤診斷（三）、定位診斷：包括解剖影像學和功能影像學。 1、解剖影像學定位：主要是CT和MRI。二者具有類似的診斷敏感性（90-100%）和特異性（70-80%），沒有證據表明何者更優，可選二者其一，對嗜鉻細胞瘤的敏感性優于副神經節瘤、轉移、復發病灶，但排除嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的特異性僅約50%，推薦檢查時初始掃描范圍為腹部+盆腔。目的在于檢出腎上腺或腎上腺外多發病變，如為陰性，掃描胸部和頭頸部。30嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷（三）、定位診斷：包括解剖影像學和功能影像學。嗜鉻細胞瘤診斷 （1）、CT平掃+增強（首選）：優點是價格適中

15、，敏感性高，掃描時間短，可發現腎上腺0.5cm和腎上腺外1.0cm以上的嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤，腫瘤內密度不均和顯著強化為其特點，能充分反映腫瘤形態特征及與周圍的關系。31嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 （1）、CT平掃+增強（首選）：嗜鉻細胞瘤診斷 （2)、MRI：優點是敏感性與CT相仿，無電離輻射，無造影劑過敏之虞，嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤血供豐富，T1W1低信號，T2W2高信號，反向序列信號無衰減為其特點，以下情況可代替CT作為首選定位或補充檢查。1)兒童、孕婦或其他需減少放射暴露者；2）對CT造影劑過敏者；3）生化證實兒茶酚胺增高而CT掃描陰性者；4）腫瘤 與周圍大血管關系密切，評

16、價有無血管侵犯； 5）全身MEI彌散加權成像有助于探測多發或轉移病灶。 32嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 （2)、MRI：優點是敏感性與C嗜鉻細胞瘤診斷 （3）、超聲檢查：敏感性低，但因其簡便、無創、價格低廉，可作為初步篩查檢查，特別是可疑頸部副神經節瘤以及嬰幼兒、孕婦等。33嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 （3）、超聲檢查：敏感性低，但因嗜鉻細胞瘤診斷 2、功能影像學定位：在條件醫院可以開展。（123I/131I-MIBG，正電子發射示蹤X線體層掃描 PET） 意義：1）確診定位并利于鑒別診斷。 2）檢出多發或轉移病灶。 3）生化指標陽性或可疑，CT/MRI不能定位者。 4）術

17、后復查。34嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷 2、功能影像學定位：在條件嗜鉻細胞瘤診斷（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。 1、大約1/3的嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤有遺傳因素參與，遺傳性綜合征和基因篩查的價值在于以下幾點：（1）主動監測腫瘤復發或多發。（2）及早發現其他受累系統病變。（3）監測無癥狀的親屬，早期發現腫瘤。（4）致命性腫瘤的預防如患兒甲狀腺髓樣癌預防性切除35嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。35嗜鉻嗜鉻細胞瘤診斷2、下列情況應考慮遺傳疾病：（1）嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤。（2）雙側、多發性或腎上腺外嗜鉻細胞瘤。（3）年輕患者，小于20歲

18、。（4）患者及其親屬具有其他系統病變：如腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。36嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷2、下列情況應考慮遺傳疾病：36嗜鉻細胞瘤醫學嗜鉻細胞瘤診斷3、篩查內容包括：（1）家族史的詢問。（2）系統臨床體征與輔助檢查：皮膚病變、甲狀腺病變、血降鈣素升高、影像學檢查腎、胰、其他腹部腫瘤，術前常規眼底視網膜檢查，腦脊髓MRI檢查。（3）基因篩查。若基因篩查陽性，一級親屬遺傳咨詢。37嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓嗜鉻細胞瘤診斷3、篩查內容包括：37嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 治 療一、手術治療：為首選治療 診斷明確、定位清楚的嗜鉻細胞瘤，應積極手術治療，可達治愈目

19、的。38嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 治 療一、手術治療：術前藥物準備 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤術前充分的準備是手術成功的關鍵，未常規予-受體阻滯劑以前嗜鉻細胞瘤手術死亡率高達24-50%，充分藥物準備可使手術死亡率降低至3%，術前藥物準備的目前標在于阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟與其他臟器的功能，糾正有效血容量不足，防止手術、麻醉誘發CA的大量釋放入血所致血壓劇烈波動，減少心衰、肺水腫等嚴重并發癥的發生。39嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓術前藥物準備 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤術前充分術前藥物準備 1、控制高血壓：（1）-受體阻滯劑：最常用的是長效非選擇性-受體阻滯劑酚芐明，初始量5-1

20、0mg，2次/日，發作性癥狀控制、血壓正常或略低，體位性低血壓或輕度鼻塞出現等提示藥量恰當，一般每日30-60mg/日，分3-4次口服。也可選用1-受體阻滯劑如哌唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/日）、多沙唑嗪（2-16mg/日）、壓寧定具有中樞和外周雙重作用，30-90mg/日，分次口服。 服藥期間飲食中增加鹽的攝入，以減少體位性低血壓的發生，并有助于擴容。40嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓術前藥物準備 1、控制高血壓：（1）-受體術前藥物準備 2、控制心律失常：對于CA或-受體阻滯劑介導的心動過速（P大于100-120次/分）或室上性心律失常等需加用受體阻滯劑，使心率控制在9

21、0次/分以下，但受體阻滯劑必須在-受體阻滯劑使用后2-3天后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮2受體擴張血管的作用而可有誘發高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命的并發癥，推薦使用選擇性的1受體阻滯劑，如美托洛爾等。 3、高血壓危象的處理：使用硝普鈉、酚妥拉明、尼卡地平靜脈泵入。41嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓術前藥物準備 2、控制心律失常：對于CA或-術前藥物準備4、術前藥物準備的時間和標準：至少10-14天，發作頻繁者需4-6周， 以下幾點提示術前藥物準備充分。1）血壓穩定在120/80mmHg，心率小于80次/分。2）無陣發性血奪升高，心悸、多汗等現象。3）體重增加趨勢，紅細胞壓積小于45%。4）輕度

22、鼻塞、四肢末端發涼或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環灌 注良好。42嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓術前藥物準備4、術前藥物準備的時間和標準：至少10-14天，手術治療 手術切除是治療嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤最有效有方法。強調與麻醉科等多學科充分合作，選擇全麻，實時監測動脈血壓和中心靜脈壓，必要時漂浮導管，積極擴容的同時注意防治心衰。 1、手術方式：根據病情、腫瘤的大小、部位、與周圍血管的關系、術者經驗合理選擇開放性手術或腹腔鏡手術。43嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓手術治療 手術切除是治療嗜鉻細胞瘤/副神手術治療 1）腹腔鏡手術：腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術相比，具有以下優點：術中CA釋放少，血壓波動小，創傷

23、小，術后恢復快，住院時間短。是腎上腺嗜鉻細胞瘤手術首選方式，其選擇主要決定于腫瘤大小和手術者的經驗。但腫瘤大小不是絕對限制。多數學者認為腫瘤應小于6cm。44嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓手術治療 1）腹腔鏡手術：腹腔鏡嗜鉻細胞瘤手術治療 2）開放性手術：腫瘤巨大、懷疑惡性、腎上腺外副神經節瘤，多發需探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區有豐富的副神經節嗜鉻體，為腫瘤好發部位，是探查的主要區域，對于胸腔、縱膈、膀胱的副神經節瘤，應根據腫瘤位置，選擇相應手術路徑，腫瘤分離有困難可行囊內剜除，膀胱副神經節瘤有惡性傾向，根據腫瘤部位與大小可能膀胱部分切除術或全切術。 對于定性診斷明確但不能定位者不宜盲目手術探

24、查，可密切隨訪。45嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓手術治療 2）開放性手術：腫瘤巨大、懷疑手術治療 2、腎上腺保留與否：單側散發的嗜鉻細胞瘤應腎上腺切除，雙側、家族性或具有遺傳背景者應保留正常腎上腺組織，基于以下原因：避免皮質激素終生替代、家族性嗜鉻細胞瘤罕見惡性，殘留腎上腺復發率低。 46嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓手術治療 2、腎上腺保留與否：單側散發的嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓培訓課件 惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的治療 多種病理學指標用于預測嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的惡性行為，但至今最具有預測價值的是：定位于腎上腺外（36%），腫瘤大小（大于5cm者76%，小于5cm者24%）和SDHB基因突變（66-83

25、%），血、尿DA或NE水平顯著升高者也提示惡性可能。48嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓 惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的治療 多種病惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的治療 1、手術治療：手術切除原發病灶或轉移病灶仍是主要治療手段，手術減瘤雖不能延長生存，但有助控制血壓等相關癥狀，并可能有利于術后放化療或核素治療。 2、放射性核素治療：用于無法手術或多發性轉移、間碘芐胍或生長抑素顯像陽性者。49嗜鉻細胞瘤醫學知識培訓惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的治療 1、手術治惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的治療 3、放療和化療：外放療適用于無法手術切除的腫瘤和緩解骨轉移所致疼痛，但可能加重高血壓，化療有效率50%，但多于2年內復發。 4、處理CA增多癥：對于惡性開因故不能手術者應用-受體阻滯劑和受體阻