1、重癥胰腺炎病例重癥胰腺炎病例 SAP病例分享 ICU 馬繼紅 2017-11-142重癥胰腺炎病例 SAP病例一、病史1.患者伍XX，男，42歲，既往有高血壓病史3年，未服藥，血壓波動于140-150/75-90mmHg，有高脂血癥病史，未重視。否認糖尿病病史，否認其他病史。 2.因“腹痛15小時”入院 。患者15小時前夜間暴飲暴食后出現全腹鉆頂樣痛，中上腹和左腹部較劇烈，陣發性加重，無反射痛，加重時伴呼吸費力，大汗淋漓，無發熱，無惡心嘔吐，無胸痛，至當地醫院就診，查淀粉酶升高（具體不詳），考慮“急性胰腺炎” 。遂轉至我院，擬“急性胰腺炎”收住ICU。3. 入院查體：HR 130次/分，BP

2、135/75mmHg，RR25bpm神志清，精神軟，呼吸促，心律齊，心肺聽診無殊，腹部膨隆，上中腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱。3重癥胰腺炎病例一、病史1.患者伍XX，男，42歲，既往有高血壓病史3年，未急診實驗室檢查：入院急診：1.血常規： 血小板 135X109/L； 白細胞 10.80X109/L； 血紅蛋白 139g/L； 中性粒百分數 0.839；2.生化： 葡萄糖（急診） 12.5mmol/l； 肌酐（急診） 158mol/L； 淀粉酶（急診） 536U/L； 血清鈣（急診） 1.52mmol/L； 血清鉀（急診） 3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶 536U/L；3.血氣：血液酸

3、堿度 7.347； 氧分壓 92.8mmHg； 二氧化碳分壓 39.7mmHg。4.急診CT:符合急性胰腺炎改變;左側腰大肌前方液性密度占位伴周圍鈣化，4重癥胰腺炎病例急診實驗室檢查：入院急診：4重癥胰腺炎病例腹部CT（急診入院時）5重癥胰腺炎病例腹部CT（急診入院時）5重癥胰腺炎病例二、病情變化及治療1.D1面罩吸氧、監護；D2無創呼吸機輔助；D3氣管插管接呼吸機及加強鎮痛、鎮靜處理。2.耐信針抑酸，施他寧針抑制胰酶，抗炎。3.大量補液先快后慢，維持尿量90ml/h，必要時速尿維持），同時注意補充膠體。4.中藥灌腸。5.早期留置鼻腸管。 注：入科時CT分級4級，Ranson 入科時2分,入科

4、后48小時，4分；6重癥胰腺炎病例二、病情變化及治療1.D1面罩吸氧、監護；D2無創呼吸機輔病情變化及治療D3： 1.腹脹加重，測腹腔壓力33CM H2O，呼吸急促，氣管插管接呼吸機輔助通氣。肌酐高，肌酐（急診） 196mol/L. 繼續補充膠體并利尿。2.復查CT提示胰腺滲出較前加重，并出現胸腔積液，腹腔積液，B超提示胰腺炎癥性改變，中等量腹腔積液，少量胸腔積液。注：1.SAP發病后48小時即可出現ARDS及ARF及ACS,此時保持腹腔灌注，提高血壓，維持腹腔灌注壓大于60mmHg，避免高壓性無尿（ 腹腔壓力持續超過30mmHg，即40cmH2O ）2.起病后3天，1個以上器官功能衰竭病死率

5、高。2天內出現60%出現ARDS,20%出現ARF。7重癥胰腺炎病例病情變化及治療D3： 7重癥胰腺炎病例D3復查CT8重癥胰腺炎病例D3復查CT8重癥胰腺炎病例病情變化及治療D5： 灌腸后解大便。D6：患者體溫恢復正常,測腹腔壓力29CM H2O，較前下降。床邊置入鼻空腸管。X線提示：空腸管位于十二指腸下，超過屈氏韌帶下30CM。復查CT示胰腺周圍水腫較前減輕，有胸腹水及左側腰大肌前囊腫（胰腺尾后）D7：確認鼻腸管位置后，開始小劑量腸內營養。D8 撤機拔管；肝功提示白蛋白36g/l。測腹腔壓力27CM H2O.D9：病情穩定，轉消化科。D10：患者腹部平軟，無壓痛、反跳痛，測腹腔壓力20 C

6、M H2O，接大便2次。9重癥胰腺炎病例病情變化及治療D5： 灌腸后解大便。9重癥胰腺炎病例討論一：早期營養支持及方法研究顯示早期 EN 可以減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，有效降低感染的發生率和多器官功能衰竭，減少住院時間，提高患者的生存率63。63 We reszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka - Siergiejko A, Siemiat kowski A, e t a l. Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention o

7、f infected necrosis a nd mortality in acute pancreatitisJ. Pancreas, 2013,42(4):640- 646.10重癥胰腺炎病例討論一：早期營養支持及方法研究顯示早期 EN 可以減少腸道細重癥胰腺炎病例培訓課件簡便易操作耐受性好 床旁盲插空腸營養管便于普及安全可靠12重癥胰腺炎病例簡便耐受 床旁盲插便于安全12重癥胰腺炎病例13重癥胰腺炎病例13重癥胰腺炎病例過屈氏韌帶14重癥胰腺炎病例過屈氏韌帶14重癥胰腺炎病例腸內B超定位15重癥胰腺炎病例腸內B超定位15重癥胰腺炎病例D7胸腹部CT 提示少量胸腹水。胰腺滲出較前減輕。16

8、重癥胰腺炎病例D7胸腹部CT 提示少量胸腹水。胰腺滲出較前減輕。16重癥胰D17 復查CT 提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊腫形成！17重癥胰腺炎病例D17 復查CT 提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊腫形成！1討論二：胰腺炎后期的囊腫，穿刺引流OR保守處理？ D17： CT 復查時胰腺滲出減少，后腹膜假性囊腫較前增大注：胰腺假性囊腫46天，持續46周；超過6CM或者6W內未吸收可考慮穿刺引流。18重癥胰腺炎病例討論二：胰腺炎后期的囊腫，穿刺引流OR保守處理？ DD17 CT 復查19重癥胰腺炎病例D17 CT 復查19重癥胰腺炎病例二個月后CT及B超CT提示：胰腺頭、體尾部未見明顯異常。左側后腹膜可見囊性暗區。B超提示：胰腺頭、體尾部未見明顯異常回聲。左側后腹膜可見54*31*40mm囊性暗區。注：穿刺引流發現為壞死的暗紅色液，隨訪2月無假性囊腫，無復發20重癥胰腺炎病例二個月后CT及B超CT提示：胰腺頭、體尾部未見明顯異常。203月后復查CT121重癥胰腺炎病例3月后復查CT121重癥胰腺炎病例3月后復查CT222重癥胰腺炎病