1、重 點 內 容疾 病 簡 介1233445病 例 回 顧介入護理魅力體現小 結手 術 方 法重 點 內 容疾 病 簡 介1233445病 前 言我院心血管內科于2011年2月23日在全軍率先開展2例經皮導管主動脈瓣植入術(TAVI)對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術治療和內科藥物治療束手無策，采取介入微創手術的方法給予治療，手術獲得成功目前一名患者恢復后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡前 言我院心血管內科于2011年2月23日現狀及前景全球開展TAVI 技術1萬多例國內近兩年三家醫院開展，完成9例TAVI死亡率：12-15%不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會 占有舉足輕重的地位向

2、傳統的開胸體外循環下進行瓣膜置換提出 強有力的挑戰現狀及前景全球開展TAVI 技術1萬多例疾 病 簡 介疾 病 簡 介主動脈瓣主動脈瓣：由 3個半月瓣組成 ，每個瓣葉都在左心室內附著于主動脈 ，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室 ；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心 正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄主動脈瓣主動脈瓣：由 3個半月瓣組成 ，每個瓣葉都在左心室內主動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣狹窄（AS）發病機制 硬化的主動脈竇壁順應性下降 主動脈瓣葉的舒張期壓力負荷過高 瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴重主動脈瓣狹窄（AS）發病機制 硬化

3、的主動脈竇壁順應性下降主動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣狹窄（AS）分類：先天性、風濕性、后天性。 老年性AS ：與年齡相關的主動脈瓣退行性鈣化性狹窄；75歲的人群中，AS的發病率大于4%危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）主動脈瓣狹窄（AS）分類：先天性、風濕性、后天性。 主動脈瓣狹窄-病理生理瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積 1cm2左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應性下降，后期引起左心功能不全 。左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）主動脈瓣狹窄-病理生理瓣口面積減少一半時，收

4、縮期仍無明顯跨主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣狹窄-臨床表現 有較長潛伏期，代償期可無癥狀 后期主要癥狀：呼吸困難 心 絞 痛 暈 厥 活動后氣急 心力衰竭一旦出現心絞痛、暈厥平均生存時間1-3年主動脈瓣狹窄-臨床表現 有較長潛伏期，代償期可無癥狀一手 術 方 法手 術 方 法TAVI適應癥手術指征有：年齡70歲瓣口面積64 mm Hg心功能級 無外科手術指征時采用TAVI手段是解決心衰的有效方法 TAVI適應癥手術指征有： 無外科手術指征時采用TAVI并發癥(1)介入器材相關并發癥： 瓣周漏(最為常見) 支架瓣膜脫落 冠狀動脈口堵塞等(2)介入操作相關并發癥： 瓣膜損傷 血管

5、損傷主動脈破裂出血 腦卒中 心包填塞 心律失常并發癥(1)介入器材相關并發癥：手術步驟平臥位，常規消毒鋪巾全麻穿刺左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調試工作正常；穿刺左側股動脈，插入6動脈鞘，置入黃金標豬尾切開右股動脈，置入18F動脈鞘，分別換用J型導絲、直頭J型及supper stiff導絲等進入左心室沿導絲送入20*40mmNUMED 球囊，成功擴張主動脈瓣沿導絲置入Corevalve 26mm aortic valve測量左室到主動脈壓力階差消失手術后縫合右側股動脈，帶左側鞘管及臨時起搏器回病房手術步驟平臥位，常規消毒鋪巾關鍵點同時也是關注點擴張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，17022

6、0 次/min，停止前向血流注意血壓保持80 mm Hg以上，以免血流動力學惡化將瓣膜支架固定在瓣環上，退出球囊，釋放瓣膜關鍵點同時也是關注點擴張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，手 術 步驟COREVALVE VIDEOsCoreValve.exe手 術 步驟COREVALVE VIDEOsCoreValCoreValve 植入步驟Before annular contactAfter annular contactBefore devicereleaseCoreValve 植入步驟Before annular cFull Valve Function Prior to Final Rel

7、ease Enables Evaluation and AdjustmentNormal blood pressure before annular contactReduced blood pressure only between 1/3 & 2/3 of the deployment At 2/3 point, BP returns to normal and valve is still repositionableFull Valve Function Prior to F主動脈瓣膜植入的介入醫療護理培訓課件介紹瓣膜支架的準備CoreValve生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘

8、管固定只能逆行法經鞘管置入 是第三代帶瓣膜主動脈支架介紹瓣膜支架的準備CoreValve生物瓣主動脈支架及裝置預裝瓣膜Loading_Nov11.wmv主動脈支架及裝置預裝瓣膜Loading_Nov11.wmv病例1回顧患者，女性，70歲主訴：間斷性胸悶6年，加重4個月主動脈瓣嚴重狹窄支氣管哮喘30年高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高達180/60mmHg，糖尿病病史20余年 病例1回顧患者，女性，70歲病例1回顧 心臟超聲檢查提示：主動脈瓣重度狹窄伴 輕度關閉不全左室舒張功能輕度減低 病例1回顧 心臟超聲檢查提示：醫療診斷 心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關閉不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高

9、血壓2級（極高危） 2型糖尿病 支氣管哮喘醫療診斷 心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關閉不全 TAVI手術成功2-18入院2-23行TAVI手術3-09出院TAVI手術成功2-18入院病例2回顧患者，女性，83歲入院原因：休息時自覺胸悶，數分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發作與既往心絞痛癥狀不同 。2010-12-13日行冠狀造影+支架植入術，術中于右冠植入支架一枚。 病例2回顧患者，女性，83歲病例2回顧 既往史： 高血壓病史30余年，最高 180/100mmHg，血壓控制尚可； 高血脂病史30余年； 2型糖尿病8年 查體：心尖部可聞及收縮早期級雜音，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫 病例2回顧 既往

10、史：病例2回顧-術前心臟超聲 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全 左房擴大 二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流 肺動脈壓中度升高 左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬病例2回顧-術前心臟超聲 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全醫療診斷1、心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不 全 肺動脈壓中度升高 心功能級2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛 右冠狀動脈支架植入術后3、慢性腎功能不全 4、高血壓病3級（極高危） 5、心律失常（房性早搏）6、2型糖尿病 7、高甘油三酯血癥8、貧血醫療診斷1、心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不術中情況 術中心跳驟停，給予CPR、電除顫復蘇成功；心包填塞給予升壓藥物

11、，同時沿導絲置入Corevalve 26mm aortic valve，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液300ml，病人生命體征平穩，測量左室到主動脈壓力階差消失。G:CreaLifeDicomViewer.exe 術中情況 術中心跳驟停，給予CPR、電除顫復蘇成功；心包填TAVI 并發癥 急性左心衰 瓣膜損傷 冠狀動脈損傷 心包壓塞 外周血管夾層、穿孔、破裂 嚴重心律失常 栓塞 中風或短暫性腦缺血 術后30 d主要不良事件 心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡TAVI 并發癥 急性左心衰護理魅力體現準備階段，第一通過醫生和廠家的講解

12、，從中撲捉護理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出上網查相關資料，收尋與手術有用的信息，了解更多的主動脈病變等知識術前充分了解患者的病情和需求，參加術前討論親自寫出手術預案：包括臺上臺下可能發生的情況經皮主動脈瓣膜置入術預案（暫定）.xls經皮介入主動脈瓣膜置換術臺上物品準備及手術配合.doc護理魅力體現準備階段，第一通過醫生和廠家的講解，從中撲捉護理術 前 準 備召集護士術前準備：洗手護士一名負責準備臺上物品和意外時需要的急救器械，巡回護士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進行準備臺下供應所需的物品讓外籍專家對所準備的各種物品一一進行過目，檢查，并讓專家提前了解手術的環境術 前 準 備召集

13、護士術前準備：手 術 配 合術前準備的過程，鋪臺與常規的不同點，環境布置的要求病人的準備麻醉的配合橈動脈有創的建立、連接；導尿消毒鋪單食道超聲手 術 配 合術前準備的過程，鋪臺術中過程-股動脈切開-臨時起搏器植入-升主動脈造影-預裝的方法術中過程體 會具備手術室護士的能力、搶救能力周密細致的術前準備對突發和并發癥的預見性護理措施： 球囊擴張后等血壓回升時，血壓不但未升，反而變低，40/20mmHg,影像看到心臟收縮無力，判斷有穿孔和填塞的可能，外科醫生上臺后切開心包引流出血液，心臟收縮逐漸恢復，血壓逐漸回升，專用的胸前閉式引流，用藥：多巴胺、腎上腺素急搶救用藥、急救車、IABP植入等措施。體 會具備手術室護士的能力、搶救能力臺上IABP插管快臺下護士準備機器快，只用了2分鐘時間，IABP泵上。打開心包手術快，醫生、護士就位快；引流及時快：切開后出血很快得到引流，避免危險發生多學科協調能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術間的協調能力：臺上、臺下、手術臺、預裝臺、各管路的管理臺上IABP插管快展 望尚缺乏長期預后的臨床隨訪結果操作難度大、并發癥多需要對SAV