1、惡性梗阻性黃疸的外科診療與護理東方肝膽外科醫院膽道一科 李桂萍1講課課件惡性梗阻性黃疸的外科診療與護理東方肝膽外科醫院膽道一科 惡性梗阻性黃疸定義 由惡性腫瘤導致的直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張為主要臨床表現的一類疾病。2講課課件惡性梗阻性黃疸定義2講課課件惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌膽管癌膽囊癌十二指腸乳頭癌胰頭癌膽管癌十二指腸乳頭癌膽囊癌3講課課件惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌膽管癌膽囊癌十二指腸乳頭癌胰頭癌膽惡性梗阻性黃疸的診斷臨床表現多發于中老年早期常無特異性表現常以黃疸就診，特征性表現是無痛性黃疸伴進行性加重。皮膚瘙癢，大便發白，厭食，乏力，貧血中下段膽

2、管癌，胰頭癌，十二指腸乳頭癌可觸及腫大膽囊。可合并膽道感染。4講課課件惡性梗阻性黃疸的診斷臨床表現4講課課件實驗室診斷臨床AKP、GGT及LDH(乳酸脫氫酶)升高，血清膽紅素進行性升高以直接膽紅素升高為主。CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖鏈抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持續升高，相對而言，CA 19-9診斷價值更高。文獻報道778例確診胰腺癌的CA19-9檢測結果顯示80.3 患者超過參考值5講課課件實驗室診斷臨床AKP、GGT及LDH(乳酸脫氫酶)升高，血清影像學診斷影像檢查的作用鑒別內科黃疸和外科黃疸 金標準：有無膽道擴張。確定梗阻部位 根據狹窄部位，膽囊是否腫大確定腫瘤大小確

3、定有無淋巴結轉移和遠處轉移 6講課課件影像學診斷影像檢查的作用6講課課件影像學診斷常用的影像學檢查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。各有優缺點，臨床上要綜合考慮，恰當使用。7講課課件影像學診斷常用的影像學檢查有：7講課課件B超普通B超費用低廉，操作便捷，膽管擴張顯示清楚，可準確區分腫瘤和結石引起的膽管擴張，但易受周圍消化道氣體干擾。彩超可了解門靜脈及肝動脈有無受侵犯。內鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣的干擾，對膽道、胰腺、膽囊腫瘤診斷價值高。影像學診斷8講課課件B超影像學診斷8講課課件普通B超彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超普通B超彩超超聲內鏡普通

4、B超彩超9講課課件普通B超彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超超聲內鏡彩超影像學診斷CT檢查不受腸腔氣體干擾，同時又能顯示病變范圍與周圍血管的關系和腹腔淋巴結有無轉移；增強掃描時病變出現不同程度強化。故對癌腫可切除性判斷敏感性、特異性均較B超高10講課課件影像學診斷CT檢查10講課課件膽囊癌11講課課件膽囊癌11講課課件胰頭癌12講課課件胰頭癌12講課課件膽管癌13講課課件膽管癌13講課課件影像學診斷MRI優點在于既能顯示梗阻病變也能顯示整個膽道系統。MRCP(磁共振膽胰造影)能清楚顯示胰膽管梗阻部位和胰膽管擴張程度，且具有無創、多維成像和定位準確等特點，故優于單純MRI。14講課課件影像

5、學診斷MRI優點在于既能顯示梗阻病變也能顯示整個膽道系統MRI+MRCP肝門部膽管癌15講課課件MRI+MRCP肝門部膽管癌15講課課件影像學診斷PTC(經皮肝穿刺膽管造影)可以得到完整的膽樹影像，清晰地顯示梗阻部和膽管擴張程度。其診斷率并不優于B超等，近年已被其他技術取代，除非對于無法行手術切除的病人同時進行膽汁引流(PTCD)或支架植入。16講課課件影像學診斷PTC(經皮肝穿刺膽管造影)16講課課件PTCPTCD17講課課件PTCPTCD17講課課件PTC膽管支架18講課課件PTC膽管支架18講課課件影像學診斷ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)不僅可達到影像學診斷目的，還可經內鏡收集膽胰液進

6、行細胞學、生化和酶學檢查，提高腫瘤檢出率和梗阻部位性質的鑒別。對于深度黃疸肝功能損害較重的病人可經內鏡放置鼻膽管(ENBD)或內支架管引流進行術前減黃。對于不能耐受手術的病人也可經此行姑息治療。19講課課件影像學診斷ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)19講課課件ERCP20講課課件ERCP20講課課件ERCP支架植入21講課課件ERCP支架植入21講課課件影像學診斷PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點 。膽道系統腫瘤較早出現淋巴轉移，術前行PET-CT檢查可明確腫瘤性質，確定腫瘤分期，有

7、無淋巴結轉移及遠處轉移，從而指導治療，避免不必要的手術。22講課課件影像學診斷PET-CT22講課課件PET-CT 胰頭癌23講課課件PET-CT23講課課件PET-CT 膽囊癌24講課課件PET-CT24講課課件惡心梗阻性黃疸的治療術前準備長時間黃疸維生素K吸收障礙肝功能損害營養不良補充維生素K，保肝，營養支持25講課課件惡心梗阻性黃疸的治療術前準備長時間黃疸維生素K吸收障礙肝功能爭議術前是否需要減黃26講課課件爭議術前是否需要減黃26講課課件手術治療方式的選擇胰十二指腸切除術（PD術）PD術是胰頭癌、壺腹部癌(膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭惡性腫瘤的統稱)和遠端膽管癌的主要治療

8、方式。27講課課件手術治療方式的選擇胰十二指腸切除術（PD術）27講課課件胰十二指腸切除術手術切除范圍包括胰頭、肝總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠端、十二指腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶內、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結，最后行膽、胰、胃腸重建。28講課課件胰十二指腸切除術手術切除范圍包括胰頭、肝總管以下膽管(包括膽手術治療方式的選擇膽管癌的手術方式上段膽管腫瘤可在切除腫瘤后行膽腸吻合術。早期中段癌可行腫瘤切除及膽管空腸吻合術，下段癌需行胰十二指腸切除術。29講課課件手術治療方式的選擇膽管癌的手術方式29講課課件手術治療方式的選擇膽管癌的姑息治療對腫瘤已無法切除者，可采用姑息性

9、手術，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術，體外或體內架橋式置管行膽腸轉流術，通過腫瘤段膽管置支持管引流，以及經PTC或ERCP置入內撐支架（stent）等。30講課課件手術治療方式的選擇膽管癌的姑息治療30講課課件姑息治療ERCP內支架植入31講課課件姑息治療ERCP內支架植入31講課課件姑息治療PTC支架植入PTCD32講課課件姑息治療PTC支架植入PTCD32講課課件手術治療方式的選擇膽囊癌的病理分期按病變侵犯范圍，Nevin將膽囊癌分為5期：期：粘膜內原位癌；期：侵犯粘膜和肌層；期：侵犯膽囊壁全層；期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴轉移；期：侵及肝和轉移至其他臟器。33講課課件手術治療

10、方式的選擇膽囊癌的病理分期33講課課件手術治療方式的選擇膽囊癌的手術治療單純膽囊切除術：適用于Nevin 期。膽囊癌根治性切除術：適用于Nevin 、期。膽囊癌擴大根治術：部分Nevin 、期病人。姑息手術：適用于晚期膽囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。34講課課件手術治療方式的選擇膽囊癌的手術治療34講課課件惡性梗阻性黃疸的護理ERCP的護理術前護理：器械準備：常規ERCP 術前準備，采用電子胃鏡、造導絲、斑馬導絲、直徑0.18-0.15cm（7F-10F）不同長度的塑料及金屬支架，支架輸送器等器械。病人準備：晨起空腹，術前30min 靜注654-220mg，安定10

11、mg，度冷丁75mg 肌注。穿著要適合于攝片的要求，不要穿太厚，去除有金屬的物品或其他影響造影的衣著飾物。35講課課件惡性梗阻性黃疸的護理ERCP的護理35講課課件ERCP的護理術后護理一般護理：術后嚴密監測病人的生命體征，加強巡視；觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復正常，遵醫囑連續測定血淀粉酶，監測膽紅素、肝功能等生化指標有無下降。密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹痛（疼痛的性質、程度、持續時間）、氣急、高熱等癥狀，一旦發現上述癥狀考慮并發癥的發生。36講課課件ERCP的護理術后護理36講課課件ERCP的護理術后護理一般護理：術后嚴格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，無腹痛不

12、適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質飲食，并逐步改為素食半流質至低脂軟食，最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物，以維持機體需要。37講課課件ERCP的護理術后護理37講課課件ERCP的護理術后護理一般護理：術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d 后下床活動，14d 內避免劇烈活動，以免支架脫落。患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下。皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚。38講課課件ERCP的護理術后護理38講課課件ERCP的護理術后護

13、理并發癥的觀察與護理：急性胰腺炎：最為常見，主要表現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發熱等癥狀，淀粉酶升高。給予相應處理，臥床休息，禁食水，監測血淀粉酶，必要時給予胃腸減壓。禁食期間，補充液體，同時給予生長抑素（奧曲肽0.2mg）持續靜脈滴注。2-4d 均恢復正常。膽道感染：表現為寒戰、高熱。遵醫囑立即給予地塞米松5mg 靜脈注射，吸氧，留取血培養、膽汁培養及藥敏試驗，積極應用足量、敏感抗生素并做好高熱患者護理。39講課課件ERCP的護理術后護理39講課課件手術護理術前護理心理護理：手術較大, 病人常有恐懼心理,故必須做好心理護理, 使之配合治療。40講課課件手術護理術前護理40講課課件手術護理術前護

14、理伴發癥的護理低蛋白血癥：給予營養支持，輸注白蛋白。肝硬化，門脈高壓和凝血功能障礙：補充維生素K，預防上消化道出血。膽管炎：消炎，降溫，引流膽汁。41講課課件手術護理術前護理41講課課件手術護理術前護理腸道準備：手術前3 天口服甲硝唑0.3g， 一日3 次, 氟哌酸0.2g，一日4次, 以抑制腸道內細菌的活性。手術前一天中午開始口服番瀉葉15g, 茶飲。術前常規皮膚準備，術前24小時禁飲食，術前半小時肌注魯米那0.1,阿托品0.5mg，維生素K1 10mg。42講課課件手術護理術前護理42講課課件手術護理術后護理一般護理：嚴密監測病人的生命體征，加強巡視。保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。注意腹部變化和傷口出血，及時更換紗布。43講課課件手術護理術后護理43講課課件手術護理術后護理做好基礎護理，預防三大并發癥 肺部感染：鼓勵患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥。褥瘡：保持床鋪平整，無渣屑，每1-2小時翻身一次，按摩皮膚受壓處。泌尿系感染：每天用0