1、產科病人麻醉處置要點產科病人麻醉處置要點第一部分一般產科情況的處理 產科病人麻醉處置要點2第一部分一般產科情況的處理 產科病人麻醉處置要點2孕婦的生理變化呼吸系統心血管系統消化系統中樞神經系統血液系統產科病人麻醉處置要點3孕婦的生理變化呼吸系統產科病人麻醉處置要點3 孕期呼吸系統改變氧消耗增加20以上，功能殘氣量降低20出現低氧的趨勢增加麻醉誘導前充分給氧很重要產科病人麻醉處置要點4 孕期呼吸系統改變產科病人麻醉處置要點4孕期心血管系統的改變心輸出量增加每搏輸出量增加產科病人麻醉處置要點5孕期心血管系統的改變心輸出量增加產科病人麻醉處置要點5 循環血量，血漿量增加產后14天恢復至正常水平產科病

2、人麻醉處置要點6 循環血量，血漿量增加產科病人麻醉處置要點6仰臥位綜合征產科病人麻醉處置要點7仰臥位綜合征產科病人麻醉處置要點7孕期消化系統的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加 (胎盤胃泌素分泌)分娩應激，阿片類藥物的應用延長了胃排空返流的可能增加 誤吸和吸入性肺炎的危險增加產科病人麻醉處置要點8孕期消化系統的改變食道下段括約肌張力降低產科病人麻醉處置要點是否所有的懷孕婦女都應按照飽胃處理？16周前 :如沒有返流燒心癥狀 可以不插管如有返流燒心癥狀 順序快速誘導插管！16周后:所有病人均應該快速順序誘導插管產后:產后48hrs 后可以不插管 If you are more conserva

3、tive no blame產科病人麻醉處置要點9是否所有的懷孕婦女都應按照飽胃處理？16周前 :產科病人麻醉胃內容物返流 仍舊是孕產婦圍術期病死率的主要原因之一 產科病人麻醉處置要點10胃內容物返流產科病人麻醉處置要點10預防誤吸及肺炎分娩期間少渣飲食 (清流食)應用非顆粒性抗酸藥, 如枸櫞酸鈉 30ml口服胃復安 im or iv術前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 術前30 min iv全麻時應用順序快速誘導插管，慎用正壓通氣 產科病人麻醉處置要點11預防誤吸及肺炎分娩期間少渣飲食 (清流食)產科病人麻醉處置Remember !即使應用抗酸藥也不能保證胃內p

4、H在安全范圍Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內容不是常規需要產科病人麻醉處置要點12Remember !即使應用抗酸藥也不能保證胃內pH在安孕期中樞神經系統改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神經纖維敏感性增加 ? 組織彌散性增強吸入藥MAC降低大于 40%產科病人麻醉處置要點13孕期中樞神經系統改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低產科病人麻醉孕期血液系統改變血漿容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝狀態 血小板輕度增加產科病人麻醉處置要點14孕期血液

5、系統改變血漿容量增加40產科病人麻醉處置要點14 胎盤灌注 = 子宮血流非自主調節產科病人麻醉處置要點15 胎盤灌注 = 子宮血流產科病人麻醉處置要點15 母體低血壓心輸出量降低 仰臥位綜合征 子宮動脈壓靜脈壓子宮血流= 子宮血管阻力兒茶酚胺分泌 (疼痛，應激)縮血管藥 (苯腎上腺素)子宮收縮產科病人麻醉處置要點16 母體低血壓產科病人麻醉處置要點16麻醉對胎兒的影響對胎兒的抑制有兩種途徑代謝的影響低氧 (插管困難，誤吸）子宮胎盤血流降低仰臥位綜合征應激（兒茶酚胺的分泌）子宮切口 (從切子宮到胎兒取出時間過長)產科病人麻醉處置要點17麻醉對胎兒的影響對胎兒的抑制有兩種途徑產科病人麻醉處置要點1

6、麻醉對胎兒的影響2. 藥物的胎盤轉運: 被動擴散使擴散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白結合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤基本上用于麻醉或鎮靜的所有藥物都能快速通過胎盤產科病人麻醉處置要點18麻醉對胎兒的影響2. 藥物的胎盤轉運: 被動擴散基本上用于麻 注意: 胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導致胎盤毛細血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質無選擇性地轉運產科病人麻醉處置要點19 注意:產科病人麻醉處置要點19麻醉藥物對新生兒的影響 硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導劑量無影響氯胺酮： 劑量1mg/kg 新生兒肌張力增加 在出

7、現低血壓，出血或病人有嚴重哮喘時是較好的選擇肌松藥: 臨床劑量不通過胎盤產科病人麻醉處置要點20麻醉藥物對新生兒的影響 硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:產科病人麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量 降低子宮張力，增加出血低劑量 無影響氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%異氟醚 0.75%避免過度通氣 (可降低子宮灌注)產科病人麻醉處置要點21麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:產科病人麻醉處置要點21剖宮產的麻醉選擇區域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產婦與新生兒有交流，有參與感術后鎮痛全麻:起效快100% 有效血流動力學可控性好產科病人麻醉處置要點22剖宮產的麻

8、醉選擇區域阻滯:全麻:產科病人麻醉處置要點22剖宮產的麻醉選擇區域麻醉低血壓發生率高，導致子宮胎盤血流降低可能發生局麻藥中毒穿破硬膜致術后頭痛全麻困難插管可能，懷孕婦女為非孕婦女的八倍誤吸的可能可引起胎兒抑制術中知曉可能產科病人麻醉處置要點23剖宮產的麻醉選擇區域麻醉全麻產科病人麻醉處置要點23 麻醉相關的產婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧產科病人麻醉處置要點24 麻醉相關的產婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的剖宮產手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區域阻滯病人要求區域阻滯有禁忌癥有可能出現術中出血的情況手術需要充分的子宮松弛產科病人麻醉處置要點25剖宮產

9、手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區域阻滯產科剖宮產手術的區域麻醉腰麻:作用快技術簡便用藥量小效果確切，麻醉程度深硬膜外麻醉:變通性好起效緩慢，血壓下降是逐步的 產科病人麻醉處置要點26剖宮產手術的區域麻醉腰麻:硬膜外麻醉:產科病人麻醉處置要點2剖宮產手術的區域麻醉腰麻作用過快，血壓下降明顯硬膜穿破后頭痛不能進行術后持續鎮痛硬膜外麻醉用藥量大有些病人麻醉效果不夠確切技術要求高起效較慢產科病人麻醉處置要點27剖宮產手術的區域麻醉腰麻硬膜外麻醉產科病人麻醉處置要點27區域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/ 血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂

10、，嚴重的胎盤早剝產科病人麻醉處置要點28區域麻醉的禁忌癥病人拒絕產科病人麻醉處置要點28 無論選擇何種麻醉方式 避免長時間低血壓和低氧血癥！產科病人麻醉處置要點29 無論選擇何種麻醉方式 產科病人麻醉處置要點29剖宮產手術的全麻術前藥:防止胃酸誤吸不用苯二氮卓類或阿片類藥物建立靜脈通路側臥誘導前充分給氧確保: - 負壓吸引 - 幾種型號的 ETT 和管芯 防止困難插管 - 有經驗的輔助人員preparation產科病人麻醉處置要點30剖宮產手術的全麻術前藥:preparation產科病人麻醉處剖宮產手術的全麻快速順序誘導：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureS

11、uccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60sIntubate do not bag the patient胎兒娩出前麻醉維持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要時給予非去極化肌松藥產科病人麻醉處置要點31剖宮產手術的全麻快速順序誘導：產科病人麻醉處置要點31剖宮產手術的全麻胎兒娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morph

12、ine/ fentanyl)手術結束視情況拮抗肌松藥清醒拔管 產科病人麻醉處置要點32剖宮產手術的全麻胎兒娩出后:產科病人麻醉處置要點32影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：縮宮素（催產素）：直接興奮子宮平滑肌皮下，肌注，靜脈給藥均可靜注過快可引起血管擴張，血壓下降，心動過速，甚至心律失常產科病人麻醉處置要點33影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：產科病人麻醉處置要點33影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：麥角類藥物：小劑量可增加子宮收縮力和收縮頻率大劑量下靜態緊張性增加，直至發生強直性收縮只用于第三產程控制產后出血靜脈應用有可能引起嚴重的血管收縮，血壓升高，抽搐，中風，視網膜剝離和肺水腫一般可以子宮內肌

13、注用藥產科病人麻醉處置要點34影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：產科病人麻醉處置要點34影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：15-甲基F2前列腺素：可產生子宮強直性收縮常用250ug肌注或子宮肌層內給藥重復應用間隔應大于15min用藥后可引起血壓升高，嚴重支氣管痙攣及肺循環阻力增高合并心臟病人禁用產科病人麻醉處置要點35影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：產科病人麻醉處置要點35影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：吸入性麻醉藥：高濃度的吸入性麻醉藥可影響子宮收縮GTN（硝酸甘油）：對子宮平滑肌有松弛作用作用時間短暫常用于剖宮產產科病人麻醉處置要點36影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：產科病人麻

14、醉處置要點影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：特布他林（terbutaline）和舒喘寧:選擇性2受體激動藥，可抑制子宮平滑肌也可產生支氣管和血管擴張及心動過速代謝副作用包括高血糖癥，低鉀血癥，也可產生代謝性酸中毒肺水腫也有發生，但在用藥24小時后產科病人麻醉處置要點37影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：產科病人麻醉處置要點影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：硫酸鎂：保胎藥，作用機制不祥常用于先兆子癇的治療與特布他林并用時應密切觀察，警惕肺水腫發生鈣通道阻滯劑：可用于預防早產產科病人麻醉處置要點38影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：產科病人麻醉處置要點第二部分病理產科情況的

15、處理 產科病人麻醉處置要點39第二部分病理產科情況的處理 產科病人麻醉處置要點39病理產科情況的處理妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病產科病人麻醉處置要點40病理產科情況的處理妊娠高血壓綜合征產科病人麻醉處置要點40妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現發生率7，出現子癇者為0.3多數在產后48小時內緩解最多見于初產婦，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血壓出現之前出現驚厥產科病人麻醉處置要點41妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現，以高血壓，蛋白尿和全身水腫妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒

16、茶酚胺增高，出現全身血管收縮和內皮損傷血管內液轉移至血管外，出現水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長產科病人麻醉處置要點42妊娠高血壓綜合征病理生理改變：產科病人麻醉處置要點42重度妊高征的臨床表現收縮壓160180mmHg， 舒張壓110mmHg24小時尿蛋白5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴重的快速進展的水腫需要盡快處理，中止妊娠產科病人麻醉處置要點43重度妊高征的臨床表現收縮壓160180mmHg，產科病人妊高征的臨床相關并發癥CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發作 低氧, 誤吸HELLP syndrome 呼吸系統 :

17、 肺水腫腎衰 : 蛋白尿，少尿胎盤早剝 / DIC產科病人麻醉處置要點44妊高征的臨床相關并發癥CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發HELLP綜合征在妊高征病人中發生率為520，經產婦更常見在妊高征基礎上出現溶血，肝功異常和血小板減少與之相關的并發癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環衰竭產科病人麻醉處置要點45HELLP綜合征在妊高征病人中發生率為520，經產婦更常妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應行硬膜外鎮痛（無禁忌時）在手術中止妊娠前，應當：控制高血壓糾正血管內容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預防并中止抽搐發作產科病人麻

18、醉處置要點46妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠產科病人麻醉處置妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現氣道問題的機會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌產科病人麻醉處置要點47妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選產科病人麻醉處置要點4妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息產科病人麻醉處置要點48妊高征病人的麻醉選擇腰麻：產科病人麻醉處置要點48妊高征病人的麻醉選擇全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出現聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發生率增高在誘導前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現

19、的循環波動對應用鎂劑治療的病人，肌松藥減量產科病人麻醉處置要點49妊高征病人的麻醉選擇全麻：產科病人麻醉處置要點49在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓 產科病人麻醉處置要點50在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓 產科病人麻醉處置要點50妊高征病人的麻醉血壓控制：Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導前首次5mg iv.，視血壓下降程度追加劑量 labetalol: 非選擇性受體阻滯劑和輕度阻斷作用可用于產程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導前首次2.5-5mg iv.，視情況追加產科病人麻醉處置要點51妊高征病人的麻醉血壓控制：產科病人麻醉處置要點51妊高征病人的麻醉液體治療

20、：有效循環血量不足，大量流失到血管外可應用晶體液進行補充，同時監測尿量可依據CVP數值作指導特別是應用區域阻滯的病人，在循環血量不足時易出現嚴重低血壓使用升壓藥應謹慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環內，注意防治肺水腫產科病人麻醉處置要點52妊高征病人的麻醉液體治療：產科病人麻醉處置要點52妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規檢查凝血功能血小板降低的病人，應輸入血小板如果時間允許，術前應盡量糾正降低的血小板，減少術中出血常備RBC，FFP，特別是重度妊高征病人，易于出現胎盤早剝和DIC產科病人麻醉處置要點53妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：產科病人麻醉處置要點53妊高征病人的麻醉控制驚厥

21、發作：硫酸鎂的應用具有輕度血管擴張作用及中樞神經抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負荷劑量：2-4g 15min 緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續輸注常規監測鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：12mEq/L常規應用到胎兒娩出后24小時產科病人麻醉處置要點54妊高征病人的麻醉控制驚厥發作：硫酸鎂的應用產科病人麻醉處置應用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用增加病人對肌松藥的敏感性可引起產后宮縮無力可通過胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2產科病人麻醉處置要點55應用鎂劑治療的副

22、作用心肌抑制作用產科病人麻醉處置要點55妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產婦死亡占總體死亡率的1025 主要的死因有：肺動脈高壓冠心病心肌病心內膜炎，心肌炎突發的心律失常產科病人麻醉處置要點56妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產婦死亡占總體死亡率的10產科病人麻醉處置要點培訓課件妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：不能耐受增加的容量負荷，導致心衰或缺血加重，動脈瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)；孕期的高凝狀態使抗凝藥應用增加，也增加產后出血的可能；對孕期，特別是產程過程中心輸出量的波動不能耐受 產科病人麻醉處置要點58妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主

23、要問題：產科病人麻醉處置要妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。盒g前應了解肺動脈壓力情況麻醉期間維持穩定的血壓是麻醉處理的關鍵對肺動脈高壓，右向左分流的病人，應當避免降低前負荷。寧“濕”勿“干”。有肺動脈高壓的病人術中可應用肺動脈導管監測 產科病人麻醉處置要點59妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：產科病人麻醉處置要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。耗赣H患有心臟病時，胎兒常出現宮內發育遲緩，對低氧極為敏感，因此充分給氧很重要 病人應持續吸氧，側臥，充分鎮痛，并應用抗生素以預防亞急性細菌性心內膜炎產科病人麻醉處置要點60妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。寒a科病人麻醉處置要點妊

24、娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。猴L濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現肺水腫的可能性也隨之增加 孕期出現房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現心衰的可能性高避免麻醉和術中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量 產科病人麻醉處置要點61妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。寒a科病人麻醉處置要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。簩Χ獍戟M窄和肥厚性梗阻性心臟病人應避免心動過速對于心功能3級和4級的病人或肺動脈高壓的病人可應用肺動脈導管，監測肺動脈楔壓產科病人麻醉處置要點62妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。寒a科病人麻醉處置要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。翰∪藨酰瑐扰P以

25、避免仰臥位綜合征，充分鎮痛，減少應激引起的血壓波動對于術前應用抗凝藥物的病人，凝血功能異常者應避免使用區域阻滯 產科病人麻醉處置要點63妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。寒a科病人麻醉處置要點妊娠合并心臟病麻醉選擇對關閉不全的病人，選擇區域阻滯較好對維持血壓穩定要求高者:全麻相對固定的心輸出量 : 瓣膜狹窄右向左分流: Eisenmenger綜合征, Fallots 四聯征，肺動脈高壓產科病人麻醉處置要點64妊娠合并心臟病麻醉選擇對關閉不全的病人，選擇區域阻滯較好產科房間隔缺損孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室負荷肺動脈血流增加，而通常壓力不變，肺動脈高壓少見，多數病人能很好耐受妊娠手術中應充分吸氧，充分鎮痛，避免液體過負荷預防應用抗生素產科病人麻醉處置要點65房間隔