1、病例討論休克有關的病例討論1病例討論休克有關的病例討論1患者，女，58歲，因“腹部脹痛四小時，伴頻繁嘔吐”于07-24 21:35入院，患者四小時前無明顯誘因下出現腹部脹痛，以上腹及左側腹部為甚，呈持續性，陣發性加重，伴頻繁嘔吐，無放射痛，被家人急送我院急診就診，病程中患者無明顯肛門排氣，無尿頻、尿急、尿痛，無近期體重明顯減輕。既往有子宮切除手術史半年，有糖尿病病史。簡要病史休克有關的病例討論2患者，女，58歲，因“腹部脹痛四小時，伴頻繁嘔吐”于07-2體格檢查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。神志清楚,精神稍萎，面容痛苦，平車推入病房，瞳孔直徑3mm，等大等

2、圓，對光反應存在，口唇無紫紺，頸部無抵抗，呼吸不促，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，心率70次/分，心律規則，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平坦，上腹部及左側腹部壓痛，無明顯反跳痛，未見肌衛，未及明顯包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音約9次/分，四肢脊柱無異常，生理反射存在，病理反射未引出。休克有關的病例討論3體格檢查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP11 輔助檢查：腹部CT：乙狀結腸腸壁增厚、降結腸及橫結腸擴張積氣積便。急診生化 谷丙轉氨酶 20.0U/L；谷草轉氨酶 20.0U/L；堿性磷酸酶 136.0U/L；總膽紅素 26.6mol/L；總蛋白 76

3、.4g/L；白蛋白 44.8g/L；葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐 52.0mol/L；鉀 5.26mmol/L；鈉 133.1mmol/L；氯 97.2mmol/L；鈣 2.47mmol/L休克有關的病例討論4 休克有關的病例討論4病情發展患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護胃對癥治療。次日6:00患者出現神志模糊，呼吸窘迫，皮膚濕冷，全身花斑，近6小時無尿，測血壓66/41mmHg，復查肝腎功能 谷丙轉氨酶 93.0U/L；谷草轉氨酶 394.0U/L；總膽紅素 38.9mol/L；總蛋白 52.0g/L；白蛋白 28.0g/L；尿素氮 7.7mmol/L；肌

4、酐 143.0mol/L；急診血常規 白細胞 18.50*109/L；中性粒細胞% 78.9%；紅細胞 4.03*1012/L；血紅蛋白 122g/L；紅細胞壓積 38.50%；血小板 248.00*109/L;超敏C反應蛋白 11.3mg/L;血氣分析 PH 7.07；二氧化碳分壓 29.7mmHg；氧分壓 108.0mmHg；鉀離子 4.3mmol/L；鈉離子 138.0mmol/L；氯離子 108mmol/L；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸17.0mmol/L；細胞外剩余堿 -22。休克有關的病例討論5病情發展患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護胃對癥治療。次日6:討論1.該患者初步診斷

5、？2.需要與哪些疾病鑒別診斷？鑒別要點？3.如何治療？休克有關的病例討論6討論1.該患者初步診斷？休克有關的病例討論607-25 09:10 急診CT 09:23 在全麻下行剖腹探查術，術中探查腹腔,腫瘤位 于乙狀結腸上段，大小約54cm，質硬，呈菜 花狀，侵及腸壁漿膜層，腫瘤上方結腸明顯擴 張，充滿腸內容物，腹腔內大量炎性滲出。術 畢于13:15轉入ICU。休克有關的病例討論707-25 休克有關的病例討論7監護示： T36，HR102次/分，R28次/分，BP140/75mmHg 神志昏迷，腹部敷料干燥呼吸窘迫，無尿，皮膚濕冷，全身花斑休克有關的病例討論8監護示： T36，HR102次/分

6、，R28次/分，BP14診斷感染性休克腸梗阻乙狀結腸腫瘤切除術加乙狀 結腸造瘺術后ARDS多臟器功能不全糖尿病入ICU診斷休克有關的病例討論9診斷入ICU診斷休克有關的病例討論9治 療液體復蘇：晶體、膠體、血管活性藥物抗感染臟器功能保護連續血液凈化治療（CRRT）維持內環境平衡：酸堿度、電解質、糖代謝呼吸支持：機械通氣營養支持：腸外營養休克有關的病例討論10治 療休克有關的病例討論10實驗室檢查休克有關的病例討論11實驗室檢查休克有關的病例討論11休克有關的病例討論12休克有關的病例討論12休克有關的病例討論13休克有關的病例討論13休克有關的病例討論14休克有關的病例討論14休克有關的病例討

7、論15休克有關的病例討論15休克有關的病例討論16休克有關的病例討論1607-29 神志轉模糊，腹腔引流液的量約在500-900ml/d之 間，乙狀結腸造瘺口接造瘺袋的量約在1000ml/d 左右，患者入ICU期間一直未有尿液引出(尿管通 暢)，每天的濾出液在2000-3000ml左右。08-01 由于費用問題，家屬要求自動出院。 轉 歸休克有關的病例討論1707-29 神志轉模糊，腹腔引流液的量約在500-900m休克的相關知識 休克有關的病例討論18休克的相關知識 休克有關的病例討論18休克的定義休克：各種致病因素引起的機體有效循環血量下降，導致組織器官灌注不足，微循環缺血缺氧，細胞代謝紊

8、亂，從而造成多器官功能障礙的病理生理過程。休克有關的病例討論19休克的定義休克：各種致病因素引起的機體有效循環血量下降，導致休克的分類 病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克休克有關的病例討論20休克的分類 休克有關的病例討論21休克有關的病例討論21休克的分類 血流動力學分類低血容量性休克(創傷、失血、燒傷、大量嘔吐或腹瀉等)心源性休克(急性心梗、心律失常、重癥心肌炎等)分布性休克(感染性、過敏性、神經源性、內分泌疾病等)梗阻性休克(肺動脈栓塞、腔靜脈梗阻、動脈夾層等)休克有關的病例討論22休克的分類 血流動力學分類休克的監測 基本監測意識狀態 N肢體溫度(色澤)

9、T脈搏或心率 P血壓 BP尿量 U 休克指數 脈率/收縮壓 (指數為0.5多提示無休克；1.01.5提示有休克；2.0為嚴重休克)休克有關的病例討論23休克的監測 基休克的監測 血流動力學監測中心靜脈壓(CVP)：頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管肺動脈嵌頓壓(PAWP):Swan-Gans肺動脈漂浮導管心排出量、心臟指數：CO、CI脈搏指示持續心輸出量監測 PiCCO休克有關的病例討論24休克的監測 血流動力學監休克的監測 氧代謝監測氧輸送/氧耗量、氧攝取率、氧需/氧債混合靜脈血氧飽和度SVO2 ，中心靜脈血氧飽和度SCVO2動脈血PH值、胃腸黏膜PH值血乳酸(Lac)、乳酸清除率SCVO2正常值 7

10、0%血液PH正常值 7.357.45Lac正常值 0.52mmol/L休克有關的病例討論25休克的監測 氧代休克的治療盡早尋找并糾正休克的病因 -病因治療盡快恢復有效循環血量，糾正組織缺氧，防止出現多器官功能障礙綜合征(MODS) -復蘇支持治療病因治療與復蘇支持治療必須同時進行，有機結 合，治療過程也強調個體化！休克有關的病例討論26休克的治療盡早尋找并糾正休克的病因 -病因治假若你是一個急診值班醫生，當遇到一個休克患者，你需要動態觀察患者的哪些基本指標？若該患者的臨床表現高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或ICU以前，你首先想到應該去做以及盡快執行的搶救措施有哪些？休克有關的病例討論

11、27假若你是一個急診值班醫生，當遇到一個休克患者，你需要動態觀察假若你是一個急診值班醫生，當遇到一個休克患者，你需要動態觀察患者的哪些基本指標？若該患者的臨床表現高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或ICU以前，你首先想到應該去做以及盡快執行的搶救措施有哪些？(第一問)休克患者需密切關注其意識狀態、肢體溫度和色澤、脈搏或心率、血壓、尿量。(第二問)休克的治療包括病因治療和復蘇支持治療兩方面，二者須同時進行，有機結合。首先，此患者需盡快明確其感染原因，篩查感染部位，條件許可進行影像學檢查進一步明確感染灶，并評估患者是否有外科緊急處理或手術的指征。第二，根據感染性休克SSC指南，感染性休克須做到：1.血氣分析，測血乳酸水平測定；2.抗生素使用前留取病原學標本；3.一小時內開始進行廣譜抗生素治療；4.患者有低血壓或乳酸4mmol/L時，立即啟動液體復蘇(補液量為30ml/kg，首選晶體液)；如低血壓仍不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP6