1、肝癌的靶向性介入治療武漢協(xié)和醫(yī)院 馮敢生 鄭傳勝肝癌的靶向性介入治療1肝癌的靶向性介入治療武漢協(xié)和醫(yī)院 馮敢生 鄭傳勝肝癌的靶向性介入治療對(duì)肝癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響肝癌的靶向性介入治療2介入治療對(duì)肝癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響肝癌的靶向性介入治療2肝癌細(xì)胞表現(xiàn)出“耐缺血性”、“耐栓塞性”1.栓塞可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的血管生成相關(guān)因子的表達(dá)UFLP栓塞組未栓塞組我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明:鼠肝移植瘤模型TAE后殘肝腫瘤VEGF表達(dá)是增強(qiáng)的，微血管密度增加微血管密度肝癌的靶向性介入治療3肝癌細(xì)胞表現(xiàn)出“耐缺血性”、“耐栓塞性”1.栓塞可以促進(jìn)腫瘤 2. 栓塞可以促進(jìn)殘存腫瘤細(xì)胞的增殖活性我們的實(shí)驗(yàn)研究表明：兔V

2、X2肝移植瘤模型TACE術(shù)后未栓塞的瘤細(xì)胞增殖指數(shù)增加N=15tAI=0.711，P0.05tPI=5.31，P0.01tSPF=2.96，P0.05 AI：凋亡指數(shù)PI：增殖指數(shù)SPF：S期細(xì)胞比例肝癌的靶向性介入治療4 2. 栓塞可以促進(jìn)殘存腫瘤細(xì)胞的增殖活性我們的實(shí)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為是在不斷變化的，其對(duì)任何治療有一定的適應(yīng)能力TACE術(shù)后殘存腫瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞促生長(zhǎng)類(lèi)因子表達(dá)增強(qiáng)，可導(dǎo)致殘存肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛能增加，使正常的肝組織具備肝癌發(fā)生的土壤肝癌的靶向性介入治療5腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為是在不斷變化的，其對(duì)任何治療有一定的適應(yīng)現(xiàn)代藥學(xué)的系列研究成果碘化油（lipiodol）血管栓塞微

3、球（microsspheres）、微囊(microcapsules)脂質(zhì)體（liposomes）納米粒（nanoparticles）磁性微球（magneticmicrosperes）復(fù)合乳劑（multiple emulsion）、微乳（microemulsion）、細(xì)胞載體（cellular carriers）免疫納米粒（immune nanoparticles）、免疫脂質(zhì)體 （immune liposomes） 肝癌的靶向性介入治療6現(xiàn)代藥學(xué)的系列研究成果碘化油（lipiodol）肝癌的靶向性藥物大分子結(jié)合物（drug-macromolecular conjugates）藥物-配體結(jié)合物（d

4、rug-ligands conjugates）藥物-單克隆抗體結(jié)合物（drug-monoclonal antibody conjugates）等新型DDS(drug deliver systems,DDS)和前體藥物，這些DDS和前體藥物可通過(guò)介入療法或靜脈注射、口服給藥而使藥物相對(duì)地濃集于某些病變器官、組織或細(xì)胞。上述這些靶向藥物或制劑分別從器官（組織）、細(xì)胞和分子水平實(shí)施靶向治療。肝癌的靶向性介入治療7藥物大分子結(jié)合物（drug-macromolecular Konno T等報(bào)道了對(duì)330例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和110例肝轉(zhuǎn)移癌經(jīng)肝動(dòng)脈使用碘化油和碘化油與化療藥的乳劑治療的研究：330

5、例原發(fā)性肝癌1、2、5年的生存率分別為85%、52%、34%，110例肝轉(zhuǎn)移癌1、2、5年的生存率分別為61%、32%、22%。一器官水平的靶向治療肝癌的靶向性介入治療8Konno T等報(bào)道了對(duì)330例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和1李欣等經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明5-FU白芨微球栓塞后腫瘤生長(zhǎng)受到顯著抑制，腫瘤壞死以重度壞死為主。黎維勇等用5-FU白芨微球?qū)?1例原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞后研究表明， 5-FU白芨微球體內(nèi)過(guò)程符合二室模型，曲線下面積（AUC）和表關(guān)分布容積（Vc）明顯增大，分布半衰期(T1/2)和消除半衰期（T1/2）明顯延長(zhǎng)，分別為對(duì)照組的3.7倍和9.38倍（P0.01），清除率降低。肝

6、癌的靶向性介入治療9李欣等經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明5-FU白芨微球栓塞后腫瘤生長(zhǎng)受到顯著抑納米粒是利用天然高分子或合成的化學(xué)物質(zhì)為載體制成的載藥微粒直徑1-100nm.依據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，可分為納米球和納米囊：藥物可包埋或溶解在納米粒的內(nèi)部，也可吸附或偶合在其表面。血管內(nèi)注射納米粒后，納米粒主要為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）吞噬。 肝癌的靶向性介入治療10肝癌的靶向性介入治療10于波濤等證實(shí)氟尿嘧啶類(lèi)脂納米粒（5-FU ELSE）凍干粉劑能明顯改善氟尿嘧啶在體內(nèi)的分布，約70%藥物濃集于肝。陳江浩等實(shí)驗(yàn)表明阿霉素-聚氰基丙烯酸正丁脂納米粒（NADM）對(duì)肝脾表現(xiàn)明顯的靶向性，而血、心、肺、腎中的藥物分布減少。米托蒽

7、醌聚乳酸緩釋納米粒凍干針劑在肝臟分布明顯高于米托蒽醌水針劑，給藥24小時(shí)后藥物在肝臟的分布保持在80%以上，說(shuō)明藥物不僅具有肝靶向性而且具有緩釋性。 肝癌的靶向性介入治療11于波濤等證實(shí)氟尿嘧啶類(lèi)脂納米粒（5-FU ELSE）凍干粉劑Soma等研究表明，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈注射載柔紅霉素聚氰基丙烯烷脂納米粒，肝臟kupffer細(xì)胞吞噬大量納米粒，成為一種重要的儲(chǔ)藥庫(kù)，降解納米粒能不斷的釋放出游離的藥物至肝臟腫瘤組織，同時(shí)被激活的吞噬細(xì)胞釋放出毒性因子，潛在地提高了藥物療效。肝癌的靶向性介入治療12Soma等研究表明，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈注射載柔紅霉素聚氰基丙烯烷脂二細(xì)胞水平的靶向治療利用某些細(xì)胞具有靶向腫瘤部

8、位的特性，可直接實(shí)施免疫攻擊，也可作為受體細(xì)胞攜帶病毒載體和（或）外源基因進(jìn)行治療。包括一些免疫細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、體細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞等，也包括目前仍在探索的干細(xì)胞，但細(xì)胞分離培養(yǎng)困難、靶向腫瘤特性不確切，尚待深入研究。肝癌的靶向性介入治療13二細(xì)胞水平的靶向治療肝癌的靶向性介入治療13三分子水平的靶向治療定義：利用具有一定特異性的載體，將藥物或其它殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。這種通過(guò)受體封閉、活酶抑制、刺激物拮抗等手

9、段，以病變細(xì)胞為靶點(diǎn)的治療，相對(duì)手術(shù)、化療、放療三大傳統(tǒng)治療手段而言，具有最徹底的“治本”功效。 肝癌的靶向性介入治療14三分子水平的靶向治療肝癌的靶向性介入治療14優(yōu)點(diǎn)：具有特異性強(qiáng)、療效顯著、基本不損傷正常組織。主要包括：信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑。新生血管生成抑制劑單克隆抗體和基因治療肝癌的靶向性介入治療15優(yōu)點(diǎn)：具有特異性強(qiáng)、療效顯著、基本不損傷正常組織。肝癌的靶向表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）是目前研究最多的信號(hào)傳導(dǎo)分子靶點(diǎn)。許多腫瘤細(xì)胞表面有EGFR的表達(dá)或高表達(dá)，而且往往預(yù)示侵襲性高、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良。 EGFR與表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）結(jié)合后可促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖，并可使正常細(xì)胞惡變，還

10、可影響腫瘤血管與間質(zhì)的生長(zhǎng)，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）肝癌的靶向性介入治療16表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）是目前研究最多的信號(hào)傳導(dǎo)分子靶研究表明，肝癌中存在EGFR的高表達(dá)，與肝癌的形成、生長(zhǎng)和發(fā)展有密切的關(guān)系。EGFR是肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因素，因此可能成為肝癌治療的靶點(diǎn)，吉非替尼（Gefitinib Iressa）是選擇性EGFR酪氨酸激酶抑制劑，用以治療多種EGFR表達(dá)的腫瘤均有效。近年的實(shí)驗(yàn)表明，將吉非替尼作用于肝癌細(xì)胞可阻止其生長(zhǎng)，還可阻止基質(zhì)金屬蛋白酶-9的生成，提示可抑制肝癌的轉(zhuǎn)移。 表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）肝癌的靶向性介入治療17研究表明，

11、肝癌中存在EGFR的高表達(dá)，與肝癌的形成、生長(zhǎng)和發(fā)惡性腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移與腫瘤區(qū)域的血管生長(zhǎng)密切相關(guān)。血管靶向治療以腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞表面存在的組織特異分子為靶標(biāo)，腫瘤部位新生血管高表達(dá)腫瘤特有的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR），因而可以作為血管靶向治療的理想靶點(diǎn)。肝癌組織大多血供豐富，研究表明，肝癌組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）呈高表達(dá)，并在肝癌的發(fā)展進(jìn)程中起重要作用 腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）肝癌的靶向性介入治療18惡性腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移與腫瘤區(qū)域的血管生長(zhǎng)密切相關(guān)。血管靶向治 復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所的干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，TNP-740、蘇拉明、內(nèi)皮抑素、金屬蛋白酶抑制劑BB-94(bat

12、imastat)、干擾素等多種抗血管生成劑均可通過(guò)阻斷VEGF與VEGFR的結(jié)合而抑制肝癌組織的生長(zhǎng)和侵襲轉(zhuǎn)移。Bevacizumab(Avastin)通過(guò)特異性抑制惡性腫瘤中VEGFR阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤不能在體內(nèi)播散。腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）肝癌的靶向性介入治療19 復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所的干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，TNP-740單克隆抗體單克隆抗體（單抗）與靶分子特異性結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞，近年取得了突破性進(jìn)展。目前肝癌靶向治療中常用的MAb載體有抗甲胎蛋白（AFP）抗體，抗鐵蛋白抗體、抗人肝癌單抗HIII、HAb18和HAb25等，常用的效應(yīng)分子有彈頭、放射性核素（131I和125I）

13、、化療藥物（阿霉素、絲裂霉素及博萊霉素等）毒素及細(xì)胞因子等。肝癌的靶向性介入治療20單克隆抗體單克隆抗體（單抗）與靶分子特異性結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞， Al-Iufti RA等報(bào)道了使用131I-碘化油在體外對(duì)肝癌和結(jié)直腸癌細(xì)胞株放射治療的研究：131I-碘化油對(duì)肝癌和結(jié)直腸癌細(xì)胞有顯著的細(xì)胞毒性，其細(xì)胞毒性隨劑量的增加而增加。單克隆抗體肝癌的靶向性介入治療21 Al-Iufti RA等報(bào)道了使用131I-碘化油在美妥昔單抗注射液是美妥昔單抗與碘化鈉交聯(lián)的放射性標(biāo)記物，該交聯(lián)物標(biāo)記抗體將放射性核素碘131I靶向并濃聚在肝癌組織，通過(guò)碘131I發(fā)射射線直接電離殺傷癌細(xì)胞，并通過(guò)“交叉火力”效應(yīng)擴(kuò)大了腫

14、瘤區(qū)域的殺傷半徑。 單克隆抗體術(shù)后6天ECT協(xié)和醫(yī)院 2008 利卡丁肝癌的靶向性介入治療22美妥昔單抗注射液是美妥昔單抗與碘化鈉交聯(lián)的放射性標(biāo)記物，該交基因治療基因治療定義：通過(guò)將人的正常基因或有治療作用的基因以一定的方式導(dǎo)入人體靶細(xì)胞來(lái)糾正基因的缺陷或通過(guò)藥物手段來(lái)逆轉(zhuǎn)某些基因發(fā)生的改變，從而達(dá)到治療疾病的目的。尋找新的更有效的治療基因?qū)ふ腋玫妮d體增加轉(zhuǎn)染效率選擇更合適的導(dǎo)入途徑 研究方向肝癌的靶向性介入治療23基因治療基因治療定義：通過(guò)將人的正常基因或有治療作用的基因以基因治療肝癌的基因治療的方式主要有：免疫基因治療（如白細(xì)胞介素-2、白細(xì)白介素12、2干擾素、2干擾素和腫瘤壞死因子）

15、，反義基因治療、抑癌基因治療（如p53基因等）、自殺基因療法（HS-tK等）、耐藥逆轉(zhuǎn)治療、溶瘤病毒治療、RNA干擾技術(shù)等肝癌的靶向性介入治療24基因治療肝癌的基因治療的方式主要有：肝癌的靶向性介入治療24基因治療的載體有病毒載體(腺病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等)和非病毒載體兩類(lèi)。Gerolami等報(bào)道，來(lái)源于人類(lèi)免疫缺陷病毒1（HIV-1）的慢病毒載體可以在體內(nèi)或體外有效地感染人HCC細(xì)胞，無(wú)論采用何種給藥方式，未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)正常肝細(xì)胞被明顯的轉(zhuǎn)染。基因治療肝癌的靶向性介入治療25基因治療的載體有病毒載體(腺病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等)和非病毒載體 P53 基因被稱(chēng)為“基因衛(wèi)士”，是與人類(lèi)腫瘤相關(guān)性最高的抑癌基因

16、, 一旦細(xì)胞基因組DNA遭受損害， P53蛋白將啟動(dòng)DNA的修復(fù)程序；如果修復(fù)失敗， P53又能啟動(dòng)細(xì)胞程序性死亡，誘導(dǎo)細(xì)胞自殺，阻止具有癌變傾向的基因突變的細(xì)胞產(chǎn)生。P53 基因的失活與肝癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。基因治療：抑癌基因治療肝癌的靶向性介入治療26 P53 基因被稱(chēng)為“基因衛(wèi)士”，是與人類(lèi)腫國(guó)內(nèi)有研究經(jīng)肝動(dòng)脈途徑灌注p53基因治療晚期肝癌的療效，治療組生存期最短14d,最長(zhǎng)405d,平均238.1d。對(duì)照組生存期最短18d,最長(zhǎng)167d,平均80.7d(p0.01），證實(shí)了p53基因治療晚期肝癌有效。基因治療：抑癌基因治療 P53腺病毒注射液（協(xié)和醫(yī)院 2006）免疫組化染色P53

17、蛋白肝癌的靶向性介入治療27國(guó)內(nèi)有研究經(jīng)肝動(dòng)脈途徑灌注p53基因治療晚期肝癌的療效，治療基因治療：反義基因治療 反義基因療法是利用反義基因在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平阻斷某些異常基因的表達(dá)，以期阻斷瘤細(xì)胞內(nèi)異常信號(hào)的傳導(dǎo)，使瘤細(xì)胞進(jìn)入正常分化的軌道或引起瘤細(xì)胞凋亡。反義基因包括反義RNA、反義DNA和核酶三類(lèi)肝癌的靶向性介入治療28基因治療：反義基因治療 反義基因療法是利用反義基混合組Liver1d3d6dLiverTAI組基因治療：反義VEGF寡核苷酸與碘油混合 協(xié)和醫(yī)院 2004 肝癌的靶向性介入治療29混Liver1d3d6dLiverTAI基因治療：反義VEG基因治療：免疫性基因 有研究表明大鼠體

18、內(nèi)應(yīng)用TNF-可引起多種試驗(yàn)性腫瘤的消退, 且已有人臨床使用TNF-治療腫瘤患者 Ki67染色rmhTNF結(jié)合TACE對(duì)腫瘤MVD和ki67的影響(協(xié)和醫(yī)院，2004)肝癌的靶向性介入治療30基因治療：免疫性基因 有研究表明大鼠體內(nèi)應(yīng)用TN 自殺基因是某些病毒、細(xì)菌等原核生物，具有特殊功能的酶類(lèi)基因，把此類(lèi)基因?qū)氩溉閯?dòng)物細(xì)胞后，產(chǎn)生的酶能將無(wú)毒或低毒的藥物前體轉(zhuǎn)化成細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致細(xì)胞自殺 基因治療：自殺基因 肝癌的靶向性介入治療31 自殺基因是某些病毒、細(xì)菌等原核生物，具有特殊功 RNA干擾是指雙鏈RNA引起的mRNA 水平互補(bǔ)序列基因表達(dá)的關(guān)閉,即序列特異性轉(zhuǎn)錄后基因沉寂,是生

19、物體進(jìn)化過(guò)程中抵御外來(lái)基因和病毒感染的進(jìn)化保守機(jī)制。RNA 干擾技術(shù)不僅被廣泛地運(yùn)用于基因功能研究,而且在基因治療中顯示出極大潛力 基因治療： RNA干擾技術(shù)的應(yīng)用 肝癌的靶向性介入治療32 RNA干擾是指雙鏈RNA引起的mRNA 水平互補(bǔ)序列基基因治療：聯(lián)合基因治療 將免疫基因、抑癌基因、反義基因、自殺基因等聯(lián)合應(yīng)用，各種基因協(xié)同作用，能發(fā)揮更有效的抗腫瘤效應(yīng)。目前研究最多的是自殺基因和免疫基因的聯(lián)合應(yīng)用，已有取得了較單一基因治療效果好的結(jié)果 Lin等構(gòu)建了腺病毒介導(dǎo)的蜂毒肽（MEL）基因和AFP啟動(dòng)子系統(tǒng)，在肝癌的體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)都產(chǎn)生了明顯的抗腫瘤效應(yīng)。肝癌的靶向性介入治療33基因治療：聯(lián)合基因治療 將免疫基因、抑癌 限制基因臨床治療的 主要因素外源基因轉(zhuǎn)染成功率較低