1、PAGE PAGE 139百色市人民醫院衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度 一一、醫師師、醫技技類人員員資格準準入管理理制度 11、嚴格格按照中中華人民民共和國國執業醫醫師法和和國家中中醫藥管管理局制制定的醫醫師、士士管理辦辦法（試試行）執執行醫師師注冊執執業管理理。 22、醫務務科嚴格格審查醫醫師資質質，未取取得醫師師執業資資格者及及未經醫醫師執業業注冊者者不得獨獨立從事事醫療工工作。 33、嚴格格遵守醫醫師執業業范圍，嚴嚴禁超范范圍執業業：嚴格格執行醫醫療技術術準入與與手術分分級管理理制度，嚴嚴禁越級級開展手手術。 44、對取取得醫師師資格證證的人員員，必須須經醫務務科為其其辦理注

2、注冊手續續后方能能授予處處方權。5、對新調調入我院院有執業業資格的的人員，必必須在報報到工作作前先辦辦理執業業變更手手續，調調入科室室根據其其實際業業務能力力試用ll至3個月，再再由本人人提出書書面申請請、科室室考核合合格并簽簽署意見見后報醫醫務科授授予處方方權后，方方能獨立立執業。6、新分配配來院并并取得了了醫師資資格的研研究生或或博士生生，需按按程序進進行醫師師執業注注冊后，方方能申請請處方權權。 77、己取取得執業業助理醫醫師資格格的人員員，必須須在執業業醫師指指導下從從事各項項診療活活動，不不能獨立立執業。 88、醫技技人員必必須取得得相應專專業技術術資格，經經科室考考核合格格后書面面

3、報送醫醫務科，在在審核同同意備案案后方可可獨立執執業和出出具相關關檢查報報告。 二二、護理理類人員員資格準準入制度度 11、嚴格格按照護護士條例例執行行護士注注冊執業業管理護理部部負責本本院護士士注冊管管理工作作，嚴格格審查護護士資質質。 22、未取取得護士士執業資資格者及及未經護護士執業業注冊者者均不得得獨立從從事護理理工作。 33、嚴格格遵守護護士執業業范圍，嚴嚴禁超范范圍執業業。 44、從事事護理工工作的注注冊護理理人員，必必須自覺覺遵守護護士條例例有關關規定遵照執執行衛生生行政主主管部門門規定的的其他條條件。 55、對新新進我院院有執業業資格的的人員，在在辦理首首次注冊冊或變更更執業注

4、注冊后，方方能獨立立執業。調調入科室室根據其其實際業業務能力力試用ll至3個月，經經科室考考試、考考核確定定能勝任任本科室室業務工工作的，由由科室出出具意見見后報護護理部備備案。 66、注冊冊護士在在特殊護護理崗位位工作必必須經過過相應崗崗位技能能培訓方方可從事事相應的的護理工工作。 三、藥師師資格準準入管理理制度 l、嚴格格按照藥藥品管理理法、醫醫療機構構藥事管管理暫行行規定、處處方管理理辦法等等法規管管理醫院院藥學專專業技術術人員（以以下稱藥藥師）。 2藥劑劑科嚴格格審查藥藥師資質質，未取取得（中中、西藥藥學）藥藥師資格格者，不不得獨立立從事藥藥學專業業技術工工作確確因醫院院工作需需要獨立

5、立執業，對對取得藥藥士而未未達藥師師職稱的的藥劑人人員，應應從事藥藥學專業業技術工工作滿33年，并并對其人人文素質質、基礎礎理論、專專業技能能、相關關知識與與技能進進行必要要的考試試與考核核，合格格者，藥藥劑科報報主管院院長同意意，人事事科備案案后，可可以獨立立從事藥藥學專業業技術工工作。 3、對新新調入有有藥師以以上專業業技術任任職資格格人員，先先試用11至3個月，試試用期滿滿后，藥藥劑科應應進行必必要的綜綜合考試試與考核核，合格格者，藥藥劑科報報主管院院長同意意，人事事科備案案后，可可以獨立立從事藥藥學專業業技術工工作。 4、新到到的院校校畢業生生，見習習期為11年，不不能獨立立執業，只只

6、能從事事藥士級級別的工工作，在在上級藥藥師指導導下從事事普通處處方調配配工作，并并在藥房房、制劑劑，庫房房間輪轉轉強訓。見見習期滿滿后，如如取得專專業技術術任職資資格，由由本人將將資格證證書報人人事科備備案，按按專業技技術任職職資格管管理；如如未取得得專業技技術任職職資格，同同見習期期管理。四、其他相相關人員員 其其他相關關人員從從事相關關技術工工作的，應應當取得得相應的的培訓合合格證或或上崗證證。百色市人民民醫院醫療準入制制度1、新技術術、新項項目的準準入為規范醫療療行為，保保障醫療療安全，發發揮醫務務人員的的積極性性、創造造性，使使臨床工工作有創創新、有有發展，特特制訂醫醫療新技技術、新新

7、項目的的準入制制度。(1) 定義義：我院院未開展展過的，屬屬國際或或國內前前沿的醫醫療技術術項目。(2) 審批批部門：醫院學學術委員員會、院院長辦公公會(3) 審批批程序（流流程）：申請科室室認真填填寫開展展新技術術、新項項目登記記表，包包括本次次審批項項目的國國內外進進展、院院內開展展此項工工作已經經具備的的條件、醫醫療風險險和并發發癥、出出現意外外時的處處理方案案，社會會效益和和經濟效效益等，填填寫后科科主任簽簽字并交交科教科科；科教科組組織醫療療質量管管理委員員會討論論、提問問、申報報者答辯辯；醫療學術術委員會會不記名名投票；科教科記記票、登登記，上上報院長長辦公會會審批；醫院同意意后通

8、知知科室準準予開展展，并通通知物價價部門審審批；科室定期期向醫務務科匯報報新項目目開展的的有關情情況（安安全性，效效果，社社會效益益和經濟濟效益等等）。(4) 審批批管理存存檔（見見開展展新技術術、新項項目登記記表）2、醫師資資格準入入(1) 住院院醫師的的準入：按中中華人民民共和國國執業醫醫師法規規定，取取得相應應證件，經經上崗培培訓后，方方可準予予其正式式參加獨獨立臨床床工作。(2) 對國國外學成成人員(或脫離離臨床工工作人員員)的準準入：出出國留學學的手術術科室臨臨床醫師師，如果果脫離臨臨床工作作超過22年，非非手術科科室臨床床醫師脫脫離臨床床工作超超過3年，回回院后繼繼續做臨臨床工作作

9、者，先先按低一一級的醫醫師資格格在相應應科室臨臨床一線線工作或或輪轉一一年。一一年后，視視業務熟熟練程度度，經科科室考核核通過后后，恢復復在科室室工作原原資格，并并把把考考核情況況需報醫醫務科備備案。3、有創操操作準入入為保障我院院醫療質質量和醫醫療安全全，最大大限度地地維護病病人的利利益，根根據醫療療質量委委員會討討論通過過，對臨臨床有創創檢查、治治療項目目實行資資格準入入。(1) 臨床床有創檢檢查、治治療資格格準入項項目專指指臨床、醫醫技科室室在常規規條件下下所開展展的有創創檢查、治治療療；緊急情情況下，為為防止病病人死亡亡或嚴重重并發癥癥的出現現，我院院執業醫醫師均可可實施有有利于病病人

10、的有有創操作作。(2) 有創創檢查項項目將根根據實際際工作需需要定期期更新。(3) 有創創操作準準入適用用于通過過醫師執執業資格格考試，獲獲得中中華人民民共和國國醫師執執業證書書，執執業地點點在百色色市人民民醫院的的醫師；進修生生、外院院的醫師師、脫離離臨床工工作2年以上上準備重重返臨床床的醫師師、外籍籍醫師需需完成有有關審批批手續后后方可操操作。(4) 執業業醫師單單獨進行行有創操操作前，需需在上級級醫師或或具有該該項操作作經驗醫醫師的指指導下成成功完成成355例例后后提出申申請，每每次應有有相應醫醫師簽字字。(5) 申請請有創檢檢查和治治療獨立立操作醫醫師應有有專科主主任同意意簽字，并并報

11、報醫醫務科審審查、批批準、備備案。 經醫務務批準后后該執業業醫師才才允許單單獨進行行有創操操作。 (6) 一般般情況下下，未獲獲獨立進進行有創創檢查和和治療操操作資格格的醫師師不得單單獨從事事該檢查查和治療療的操作作作。(7) 因未未按規范范實施有有創操作作或實施施后導致致不良后后果的，除除按醫院院相應條條款處理理外，暫暫時取消消實施有有創操作作的資格格，3個月后后方重新新申請。4、手術資資格準入入目的：規規范和限限定各級級外科醫醫師對本本專科手手術的操操作范圍圍，明確確外科醫醫師的手手術資格格和責任任。程序（流流程）：各學科科以專業業為單位位擬訂初初稿，經經科室質質控小組組討論，科科主任批批

12、準后報報醫務科科，由醫醫務科提提交醫院院醫療質質量管理理委員會會討論通通過后實實施。方案：經經過醫院院醫療質質量管理理委員會會認真討討論，通通過了百百色市人人民醫院院外科手術術分級方方案，并并規定手手術審批批權限如如下：一、二二級手術術由主治治醫師審審批（主主治醫師師不在，由由指定高高年資住住院醫師師審批）；三、四四級手術術，由正正、副主任任醫師或或科主任任審批；毀損性性手術、重重大特類類以及新新開展的的手術應應由科主主任簽署署意見，報報醫院審審批；開展需需衛生行行政部門門準入許許可的手手術項目目應有批批文。 各手術術科室按按照醫院院外科手手術分級級方案開開展手術術，不得得違反，如如有違反反，

13、醫生生要承擔擔責任，并并經醫療療質量管管理委員員會討論論必要時時給予暫暫停手術術等處分分。詳見手手術及高高風險有有創操作作分級與與分類管管理辦法法百色市人民民醫院醫療技術損損害中止止制度1、臨床各各科室引引進的新新技術、新新療法、新新檢查，必必須按照照科研醫醫療技術術準入管管理規定定程序報報告審批批，批準準后方可可開展。2、經各項項報批手手續完成成并應用用于臨床床后，應應嚴密對對新技術術的安全全、質量量、療效效、費用用等情況況進行監監測和評評估，并并做好記記錄，定定時反饋饋到醫務務科。3、當該新新醫療技技術項目目應用后后，病員員身體受受到影響響或損害害時，當當事人須須立即報報告科主主任，科科主

14、任組組織救治治的同時時暫時中中止此項項技術，并并向醫務務科報告告，醫務務科根據據損害程程度向業業務副院院長匯報報，必要要時提交交醫療質質量管理理委員會會討論，決決定是否否中止該該項技術術。4、當醫療療技術力力量、設設備、設設施發生生改變時時，可能能會影響響到醫療療技術的的安全和和質量時時，應立立即中止止此項技技術，并并向醫務務科報告告，作出出預警。5、當某項項醫療技技術已影影響醫療療安全、醫療質質量時，應應立即中中止此項項技術，如如相關負負責人繼繼續實施施，則應應按照相相關醫療療法規對對責任人人進行相相應處罰罰。百色市人民民醫院手術分級管管理定期期能力評評價與再再授權制制度（4.33.5.2?

15、）實施手術操操作權限限化管理理，是確確保手術術安全的的有效措措施，是是手術分分級管理理的最終終目的。建建立按細細化種類類取得手手術權限限的申報報制度，熟熟練掌握握一種手手術授予予一種手手術權限限，實施施動態化化管理，具具體實施施內容如如下：一、明確手手術分類類標準：根據我院開開展的手手術目錄錄，將手手術分為為一級、二級、三級、四級共共四類手手術級別別，一級級手術類類別難度度最小，四四級手術術類別難難度最大大。要求求相關科科室的各各級人員員掌握手手術分類類標準，對對照手術術分類標標準申報報手術權權限并操操作，低低一級別別手術種種類完成成80%方可開開展高一一級別的的手術類類別。二、明確手手術權限

16、限申報及及審核程程序：申請人根據據自己的的職稱年年資及完完成規定定手術例例數后，科科主任根根據其實實際操作作能力等等條件，決決定是否否上升手手術級別別權限。申申請時術術者要填填寫手手術權限限申報表表，注注明完成成手術情情況，撰撰寫手術術體會，內內容包括括對手術術適應證證、手術術步驟的的認識等等；填寫寫手術術權限申申報表后后交科主主任，科科主任根根據其實實際操作作能力等等條件，同同意后則則簽署意意見上報報醫務科科。醫務務科根據據其職稱稱、手術術權限申申報材料料等申報報條件予予以審核核，對符符合要求求者報醫醫療質量量管理委委員會；醫療質質量管理理委員會會，根據據手術權權限審批批條件，結結合本人人圍

17、手術術期水平平、手術術操作能能力等進進行綜合合評定，并并簽署審審批意見見。三、各級醫醫師手術術權限申申報條件件：1、低年資資住院醫醫師二年年后可擔擔任一級級手術術術者、二二級手術術助手。一級、二級手術從二助、一助依次分別完成該種手術5例方可上升一個級別，由科主任將手術完成情況登記在手術分級授權情況表中，并簽署意見。一級某種手術一助例數完成5例后，申請一級該種手術術者權限，填報手術權限申報表。低年資住院醫師年資滿三年，一級手術完成80%，并完成二級某種手術助手例數可申請擔任二級該種手術術者，首次擔任該種手術術者時需有上級醫師指導。2、高年資資住院醫醫師可擔擔任一級級、二級手術術術者和和部分三三級

18、手術術術者。參參與三級級手術時時，依次次從三助助、二助助、一助助做起，各各級別完完成手術術例數55例后，科科主任將將手術完完成情況況登記于于手術術分級授授權情況況表中中，并簽簽署意見見。申請請擔任三三級某種種手術術術者時，需需填報手手術權限限申報表表。首首次擔任任該種手手術術者者時需有有上級醫醫師指導導。3、低年資資主治醫醫師可擔擔任三級級手術術術者和四四級手術術的助手手。四級級手術助助手依次次從三助助、二助助、一助助做起，各各級別完完成手術術例數55例后，科科主任將將手術完完成情況況登記于于手術術分級授授權情況況表中中，并簽簽署意見見。低年年資主治治醫師年年資滿三三年，三三級手術術術種完完成

19、800%，并并完成四四級某種種手術助助手5例后可申請請擔任四四級該種種手術術術者，填填報手手術權限限申報表表。首首次擔任任該種手手術術者者時需有有上級醫醫師指導導。4、高年資資主治醫醫師可擔擔任三級級手術術術者，在上級級醫師指指導下可可擔任部部分四級級手術術術者。5、副主任任醫師及及主任醫醫師可擔擔任四級級手術術術者。6、新調入入的各級級醫師獨獨立開展展手術前前應有高高一級的的醫師帶帶教考核核3個月月后，參參照上述述原則核核定權限限。資深深主任醫醫師可由由醫療質質量管理理考核認認定。四、手術權權限復評評和取消消、降低低權限的的規定1、手術醫醫師能力力評價時時間為每每兩年度度復評一一次。2、當出

20、現現下列情情況之一一者，可可取消或或降低期期手術操操作權限限 (1)達不不到操作作許可必必須條件件的； (2)對操操作者實實際完成成質量評評估后，經證明明其操作作并發癥癥的發生生率超過過操作標標準規定定的范圍圍者；(3)在操操作過程程中明顯顯或屢次次違反操操作規程程的； (4)在本本級別手手術種類類完成達達不到550%； (5)承擔擔本級別別手術期期間無醫醫療過錯錯或事故故主要責責任(以以我院醫醫療質量量管理委委員會討討論結果果為準)。五、手術權權限的監監督管理理 1、醫務科科及質控科履行手手術醫師師能力評評價與再再授權工工作的管管理、監監督職責責。 2、對違反反本規定定的相關關人員調調查處理

21、理，并按照照醫院醫醫療質量量實施細細則的的相關規規定追究究其責任任。百色市人民民醫院醫療不良事事件主動動報告制制度為持續改進進我院的的醫療質質量，及及時妥善善處理醫醫療不良良事件，盡盡量避免免或減少少不良事事件對患患者的傷傷害，確確保醫療療安全，根根據衛生生部提出出的患者者安全目目標和醫醫院評價價標準和和細則的的具體要要求，結結合我院院實際，制制定本制制度。醫療不良事事件報告告的內容容醫療不良事事件是指指因診療療活動而而非疾病病本身造造成的損損害， 包括診診療的失失誤及相相關的設設施，設設備引起起的損害害等。按醫療不良良事件發發生后對對病人或或家屬的的影響程程度，從從小到大大分為66類，分分別

22、為：跡近錯錯失（潛潛在不良良事件）、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯失是指由于不經意或實時的介入，使可能發生的事件并未真正發生于病人身上。 二、醫療不不良事件件分類醫療不良事事件劃分分為 224 類類，內容容涵蓋醫醫療、護理、醫技、行政后后勤等四大部部門。1、病人辨辨識事件件：診療療過程中中的病人人或身體體部位錯錯誤，包包括手術術病人或或部位錯錯誤； 2、治療、檢查或或手術后后異物留留置體內內；3、手術事事件：麻麻醉、手術及復復蘇過程程中的不不良事件件；4、呼吸機機事件：呼吸機機使用相相關不良良事件； 5、藥物事事件：醫醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不不良反應應等相關

23、關的不良良事件；6、特殊藥藥品管理理事件：病人在在院內自自行服用用或注射射管制藥藥品；7、燒燙傷傷事件：治療或或手術中中發生燒燒燙傷；8、跌倒事事件：因因意外跌跌至地面面或其它它平面、墜墜床；9、管路事事件：管管路滑脫脫、自拔或滯滯留事件件；10、院內內感染相相關事件件：可疑疑特殊感感染事件件；11、醫療療溝通事事件：因因醫療信信息溝通通過程或或溝通信信息失真真導致的的不良事事件，包包括檢驗驗檢查結結果判讀讀錯誤、知知情同意意爭議等等；12、醫療療處置事事件： 診斷、治療、技術操操作等引引起的不不良事件件，包括括并發癥癥；13、非預預期事件件：非預預期重返返 ICCU、延長住住院、非非計劃二二

24、次手術術或非預期期心跳驟驟停等；14、輸血血事件：醫囑開開立、備血、傳送及及輸血相相關不良良事件；15、職工工資質：超范圍圍行醫、越越級手術術；16、公共共設施事事件：醫醫院建筑筑、通道、其它工工作物、天災、有有害物質質外泄等等相關事事件；17、醫療療設備事事件：設設備故障障導致的的不良事事件；18、治安安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事事件；19、傷害害事件：言語沖沖突、身體攻攻擊、自傷等等事件；20、病人人不滿：病人或或家屬對對工作人人員不滿滿；21、病房房管理事事件：院院內自殺殺、走失失；22、病人人約束事事件：不不適當約約束或執執行合理理約束導導致不良良事件；23、針扎扎事件：包括針針刺

25、、銳器刺刺傷等；24、醫療療器械事事件：內內固定斷斷裂、松動或滯滯留；25、其它它事件：非上列列之異常常事件。三、醫療不不良事件件報告程程序 醫療不良良事件報報告，處處理流程程：不良事件發發生當事人上報報上級醫醫師上報科室主主任（護護士長）科室討論、分析原因、整改措施科室討論、分析原因、整改措施及處理意見 上報醫務科科（護理理部）醫務科（護理部）組織相關醫務科（護理部）組織相關專家討論、分析原因、提出改進意見并通報全院醫務科備案案四、不良事事件報告告要求1、實行科科室醫療療行為不不良事件件零報告告制度，每每月上報報醫務科科（護理理部）一一次；2、不良事事件一旦旦發生，在在及時處處理患者者的同時

26、時，當事事人應在在第一時時間向上上級醫師師（護師師）報告告，上級級醫師（護護師）及及時向科科室主任任、護士士長匯報報；科室室記錄不不良事件件經過，科科室主任任（護長長）視事事態的變變化組織織科室進進行討論論、分析析、整改改及處理理意見，并并及時向向醫務科科（護理理部）匯匯報；3、醫務科科（護理理部）將將不良事事件在全全院通報報，各個個科室組組織學習習、討論論，吸取取經驗教教訓，提提高認識識，增強強安全防防范意識識，杜絕絕不良事事件發生生。五、獎懲原原則 獎勵為主，為為報告者者保密原原則。（一）獎勵勵 1、每年由由醫療質質量管理理委員會會對不良良事件報報告中的的突出個個人和集集體提出出獎勵建建議

27、并報報請院務務會通過過。2、定期對對收集到到的不良良報告進進行分析析，公示示有關的的好建議議和金點點子，給給予表揚揚。3、對積極極提供不不良報告告的科室室給予表表揚。4、定期對對及時整整改和持持續改進進的科室室和個人人給予表表揚。（二）處罰罰以我院考考核細則則基礎礎，結合合不良事事件的級級別，對對以下情情形分別別予以不不同處理理。 1、不良事事件發生生后，及及時報告告，最終終未形成成醫患糾糾紛，不不予處罰罰。2、不良事事件發生生后，及及時報告告，最終終形成醫醫患糾紛紛，處理理時在按按我院考考核細則則基礎礎上，酌酌情減輕輕（500%）。3、不良事事件發生生后，不不及時報報告，雖雖然最終終未形成成

28、醫患糾糾紛，但但被職能能科室或或其他科科室發現現，給予予處罰（按按每一例例不良事事件扣考考核分22分進行行處罰）4、不良事事件發生生后，不不及時報報告，最最終形成成醫患糾糾紛，處處理時，在在按我院院考核核細則基基礎上，加加倍處罰罰。百色市人民民醫院二九年年一月一一日百色市人民民醫院圍手術期管管理制度度圍手術期即即從病人人決定需需要手術術開始至至術后基基本恢復復生理功功能的一一段時期期。圍手手術期處處理的目目的是為為病人手手術作好好充分準準備和促促進術后后康復，為為更好地地落實術術前準備備內容及及術后康康復措施施，保障障醫療安安全。特特制定本本制度。一、術前管管理1. 凡需需手術治治療的病病人，

29、各各級醫生生應嚴格格手術適適應癥，及及時完成成手術前前的各項項準備和和必需的的檢查。準準備輸血血的病人人必須檢檢查血型型及感染染篩查（肝肝功、乙乙肝五項項、HCCV、HH1V、梅梅毒抗體體）。2. 手術術前主刀刀醫師及及麻醉醫醫師必須須親自查查看病人人，向病病人及家家屬或病病人授權權代理人人履行告告知義務務，包括括：病人人病情、手手術風險險、麻醉醉風險、自自付費項項目等內內容，征征得其同同意并由由病人或或病人授授權代理理人簽字字。如遇遇緊急手手術或急急救病人人不能簽簽字，病病人家屬屬或授權權代理人人又未在在醫院不不能及時時簽字時時，報告告醫務科科，由醫醫務科負負責人或或業務副副院長負負責審核核

30、簽名，并在病歷歷詳細記記錄。3. 主管管醫師應應做好術術前小結結記錄。中中等以上上手術均均需行術術前討論論。重大大手術、特特殊病員員手術及及新開展展的手術術等術前前討論須須由科主主任主持持討論制制訂手術術方案，討討論內容容須寫在在術前討討論記錄錄單上，必要時上報醫務科備案。4. 手術術醫師的的確定應應按手術術分級管管理制度度執行。重重大手術術及各類類探查性性質的手手術須由由有經驗驗的副主主任醫師師以上職職稱的醫醫師或科科主任擔擔任術者者，必要要時須上上報醫務務科備案。5. 手術術時間安安排提前前通知手手術室，檢檢查術前前護理工工作實施施情況及及特殊器器械準備備情況。所所有醫療療行為應應在病歷歷

31、上有記記錄。如如有不利利于手術術的疾患患必須及及時請相相關科室室會診。6. 手術術前患者者應固定定好識別別用的腕腕帶，所所標的信信息準確確無誤；同時完完成手術術部位的的標記。二、手術當當日管理理：1. 醫護護人員要要在接病病人時及及手術開開始前要要認真核核對病人人姓名、性性別、病病案號、床床號、診診斷、手手術部位位、手術術房間等等。病人人進手術術室前須須摘除假假牙，貴貴重物品品由家屬屬保管。2. 當日日參加手手術團隊隊成員（手手術醫師師、麻醉醉醫師、臺臺上與巡巡回護士士、其它它相關人人員）應應提前進進入手術術室，由由手術者者講述重重要步驟驟、可能能的意外外的對策策、嚴格格按照術術前討論論制定的

32、的手術方方案和手手術安全全核對的的要求執執行。3. 手術術過程中中主刀醫醫師對病病人負有有完全責責任，助助手須按按照主刀刀醫師要要求協助助手術。手手術中發發現疑難難問題，必必要時須須請示上上級醫師師。4. 手術術過程中中麻醉醫醫師應始始終監護護病人，不不得擅自自離崗。5. 手術術中如確確需更改改原訂手手術方案案、術者者或決定定術前未未確定的的臟器切切除，使使用貴重重耗材等等情況時時，要及及時請示示上級醫醫師，并并須再次次征得患患者或家家屬同意意并簽字字后實施施，必要時時向醫務務科或業務副副院長報報告。6. 核查查術中植植入的假假體材料料、器材材標示上上的信息息及效期期，條形形碼應貼貼在護理理記

33、錄單單的背面面。7. 術中中切除的的病理標標本須向向患者或或家屬展展示并在在病歷中記錄錄。手術術中切取取的標本本及時按按要求處處理，在在標本容容器上注注明科別別、姓名名、住院院號，由由手術醫醫師填寫寫病理檢檢查申請請單。手手術中需需做冰凍凍切片時時，切除除的標本本由手術術室專人人及時送送病理科科，專人人取回病病理報告告。8. 凡參參加手術術的工作作人員，要要嚴肅認認真地執執行各項項醫療技技術操作作常規，注注意執行行保護性性醫療制制度，術術中不談談論與手手術無關關的事情情。術中中實施自自體血回回輸時，嚴嚴格執行行臨床床輸血技技術規范范。三、術后管管理：1. 手術術結束后后，術者者對病人人術后需需

34、要特殊殊觀察的的項目及及處置（各各種引流流管和填填塞物的的處理）要要有明確確的書面面交待（手手術記錄錄或病程程記錄）。手手術記錄錄應在規規定時限限內及時時、準確確、真實實、全面面地完成成。2. 麻醉醉科醫師師要對實實施麻醉醉的所有有病人進進行麻醉醉后評估估，尤其其對全麻麻術后病病人，麻麻醉科醫醫師應嚴嚴格依照照全麻病病人恢復復標準確確定病人人去向（術術后恢復復室或病病房或重重癥監護護室）。并并對重點點病人實實行術后后24小小時隨訪訪且有記記錄。3、術后由由麻醉醫醫師及手手術室護護士護送送病人至至病房（包包括復蘇蘇室），接接送雙方方必須有有書面交交接，以以病歷中中簽字為為準；重重大手術術或特殊殊

35、手術手手術醫師師要一起起護送病病人到病病房。4. 凡實實施中等等以上手手術或接接受手術術病情復復雜的高高危患者者時，手手術者應應在病人人術后224小時時內查看看病人。如如有特殊殊情況必必須做好好書面交交接工作作。5術后轉轉重癥監監護室的的患者，主主管醫師師或主刀刀醫師必必須聯系系3天到到重癥監監護室參參與查房房，一般般手術患患者術后后3天之之內必須須至少有有1次主主刀醫師師查房記記錄。四、圍手術術期醫囑囑管理：1. 手術術前后醫醫囑必須須由手術術醫師/或由術術者授權權委托的的醫師開開具。2. 對特特殊治療療、抗菌菌藥物和和麻醉鎮鎮痛藥品品按國家家有關規規定執行行。百色市人民民醫院“臨床危急急值

36、”報告制制度為加強醫院院管理，提提高醫療療質量，保保障醫療療安全，全全面貫徹徹落實患患者安全全目標，促促進醫療療質量持持續改進進，醫院院按照國國際慣例例（JCCI的標標準），結結合我院院的實際際情況，進進一步修修訂檢驗驗科、放放射科、心心電圖室室及超聲聲診斷科科等“臨床危危急值”報告制制度和流流程。一、“危急急值”的定義義：是指指某種檢檢驗（或或檢查）結結果出現現高度異異常，表表明患者者可能正正處于有有生命危危險的邊邊緣狀態態，臨床床醫師如如不及時時處理,迅速采采取干預預措施或或治療，有有可能危危及患者者安全甚甚至生命命，需要要臨床緊緊急處理理。二、凡檢驗驗科、放放射科、超超聲科、心心電圖室室

37、等科室室檢查出出的結果果為“危急值值”，應及及時復核核一次，同同時電話話報告臨臨床科室室，如兩兩次復查查結果相相同，且且確認儀儀器設備備正常，標標本采集集、運送送無誤，方方可將報報告送到到臨床科科室。三、臨床科科室要保保持科室室電話通通暢，醫醫務人員員接到“危急值值”電話后后，并要要求復述述一遍結結果后，認認真填寫寫危急急值報告告登記本本。四、護士在在接獲“危急值值”電話時時，除按按要求記記錄外，還還應立即即將檢查查結果報報告主管管醫師（或或當班醫醫師），同同時記錄錄匯報時時間、匯匯報醫師師姓名。五、醫師接接獲“危急值值”報告后后，應根根據該患患者的病病情，對對該患者者的病情情做進一一步了解解

38、，對“危急值值”報告進進行分析析和評估估，及時時采取相相應診治治措施并并在病程程記錄中中詳細記記錄報告告結果、分分析、處處理情況況，必要要時向上上級醫師師報告。由于在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫師若發現“危急值”與臨床征象不符時，應及時與相關檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。六、各科“危急值值”項目及及范圍：見附件件。七、“危急急值”報告流流程和要要求：（一）醫技技科室報報告流程程和要求求1、 檢查查、檢驗驗人員一一旦發現現病人檢檢查結果果達到上上述“危急值值”，首先先應檢查查標本質質量和該該項目的的室內質質控是否否達標，確確認無誤誤后再重重復檢查查，有

39、必必要時須須請上級級醫生復復查。2、對于首首次出現現危急值值的病人人，操作作者應及及時與臨臨床聯系系并告知知驗結果果及檢查查人員姓姓名，并并詢問接接受報告告人員的的姓名；屬門診診病人的的應及時時與開單單診室醫醫師或科科室所屬屬的分診診處護士士聯系。3、按危急急值登記記要求詳詳細記錄錄患者姓姓名、門門診號(或住院院號.科科室.床床號)、收收樣時間間、出報報告時間間、結果果(包括括記錄重重復檢查查結果)、向臨臨床報告告時間、報報告接收收人員姓姓名和檢檢查人員員姓名等等。4、檢驗科科必要時時應保留留標本備備查。（二）臨床床科室處處理流程程和要求求1、輔助檢檢查科室室發現危危急值后后，立即即電話通通知

40、相應應的臨床床科室。醫醫師或護護士接電電話后將將病人床床號、姓姓名、檢檢查結果果、接電電話的時時間、檢檢查報告告人員姓姓名、電電話等記記錄在危危急值登登記本上上；臨床床科室需需將接電電話人員員的姓名名告知輔輔助檢查查科室報報告人員員。2、接電話話的護士士作完記記錄后必必須盡快快（100分鐘內內）通知知到一名名相關醫醫生，包包括開單單醫師、主主管醫生生、值班班醫生或或科主任任。3、被通知知醫生應應當在登登記本上上確認簽簽字。4、醫生接接到危急急值報告告后應及及時采取取相應診診治措施施并記錄錄。由于于在檢驗驗、檢查查時常存存在一些些影響和和干擾因因素，因因此臨床床醫師若若發現“危急值值”與臨床床征

41、象不不符時，應應及時與與相關檢檢查科室室溝通，再再次確認認，必要要時重新新檢查，避避免誤診診誤治。八、醫務科科對“危急值值”報告制制度的執執行情況況進行考考核，考考核結果果納入科科室月度度績效考考核。九、醫務科科定期（每每年至少少一次）檢檢查和總總結“危急值值報告”的工作作，提出出“危急值值報告”的持續續改進的的具體措措施。十、危急值值的定義義進行不不定期的的維護：各臨床床、醫技技科室在在實際診診療工作作，如發發現所擬擬定“危危急值”項項目及“危危急值”范范圍需要要更改或或增減，請請及時與與醫務科科聯系，由由醫務科科統一協協調，以以進一步步完善醫醫院“危危急值”報報告制度度。附件：百色色市人民

42、民醫院“危急值值”報告項項目及報報告范圍圍。一、心電檢檢查1、心臟停停搏。2、急性心心肌缺血血。3、急性心心肌損傷傷。4、急性心心肌梗死死。5、致命性性心律失失常。心室撲動動、顫動動。室性心動動過速。多源性、RRonTT型室性性早搏。頻發室性性早搏并并Q-TT間期延延長。預激綜合合征伴快快速心室室率心房房顫動。心室率大大于1880次分的心心動過速速。二度型型及二度度型以上上的房室室傳導阻阻滯。心室率小小于400次分分的心動動過緩。大于2秒秒的心室室停搏。二放射影影像檢查查1、 HYPERLINK /view/122861.htm 中樞神神經系統統： 嚴重的顱顱內血腫腫、挫裂裂傷、 HYPERL

43、INK /view/156499.htm 蛛蛛網膜下下腔出血血的急性性期； 硬膜下/外血腫腫急性期期； 腦疝、急急性腦積積水； 顱腦CTT或MRRI掃描描診斷為為顱內急急性大面面積腦梗梗死（范范圍達到到一個腦腦葉或全全腦干范范圍或以以上）； 腦出血或或腦梗塞塞復查CCT或MMRI，出出血或梗梗塞程度度加重，與與近期片片對比超超過155以上上。 2、脊柱、脊脊髓疾病病：X線檢查診診斷為脊脊柱骨折折，脊柱柱長軸成成角畸形形、錐體體粉碎性性骨折壓壓迫硬膜膜囊。 3、呼吸系系統： 氣管、支支氣管異異物； 液氣胸，尤尤其是 HYPERLINK /view/1228953.htm 張張力性氣氣胸； 肺栓塞

44、、肺肺梗死 4、循環系系統： 心包填塞塞、縱隔隔擺動； HYPERLINK /view/793731.htm 急性主動動脈夾層層動脈瘤瘤 5、消化系系統： 食道異物物； 消化道穿穿孔、急急性腸梗梗阻； 急性膽道道梗阻； HYPERLINK /view/1326161.htm 急性出血血壞死性性胰腺炎炎； 肝脾胰腎腎等腹腔腔臟器出出血 6、頜面五五官急癥癥： 眼眶內異異物； 眼眶及內內容物破破裂、骨骨折； 頜面部、顱顱底骨折折。 三、超聲診診斷檢查查 1.急診外外傷見腹腹腔積液液，疑似似肝臟、脾脾臟或腎腎臟等內內臟器官官破裂出出血的危危重病人人； 2. 急性性膽囊炎炎考慮膽膽囊化膿膿并急性性穿孔

45、的的患者； 3.考慮急急性壞死死性胰腺腺炎； 4.懷疑宮宮外孕破破裂并腹腹腔內出出血； 5.晚期妊妊娠出現現羊水過過少并胎胎兒呼吸吸、心率率過快； 6.心臟普普大并合合并急性性心衰； 7.大面積積心肌壞壞死； 8.大量心心包積液液合并心心包填塞塞；9、主動脈脈夾層動動脈瘤（近近段大動動脈造成成真腔狹狹窄的）；10、小兒兒腸套疊疊。四、實驗室室檢查檢驗項目標本類型危急低值危急高值單位鉀（K）血清2.56.0mmol/L鈉（Na）血清110170mmol/L氯（Cl）血清75125mmol/L鈣（Ca）血清1.53.5mmol/L碳酸氫根(HCOO3-)血清1040mmol/L鎂（Mg）血清0.4

46、115.0mmol/L磷（P）血清0.3222.9mmol/L尿素（Urrea）血清35.66mmol/L肌酐（Crr）血清654umol/L尿酸（UAA）血清773umol/L血糖（GLLU）血漿2.527.88mmol/L乳酸（LAAC）血清5.0mmol/L血氨（NHH3）全血59mmol/L膽紅素（BBIL）血清257umol/L纖維蛋白原原（Fb）血漿0.8g/L肌鈣蛋白（cTnT）血清0.5ug/L肌紅蛋白（MYO）血清70ug/L肌酸激酶（CK）血清10000U/L乳酸脫氫酶酶（LDDH）血清10000U/L脂肪酶（LLPS）血清700U/L丙氨酸氨基基轉移酶酶（ALLT）血清1

47、0000U/LPH值（PPH）動脈全血7.27.6二氧化碳分分壓（PPCO22）動脈全血2070mmHg氧分壓（PPO2）動脈全血40mmHg白細胞計數數（WBBC）全血2.530109/L血小板計數數（PLLT）全血50109/L血紅蛋白（Hb）全血50200g/L血球壓積（Hct）全血1560%凝血酶原時時間（PPT）血漿30S活化部分凝凝血酶原原時間血漿70S血培養陽性性、腦脊脊液培養養陽性、大大便沙門門氏菌或或志賀氏氏菌陽性性、霍亂亂弧菌陽陽性。百色市人民民醫院急診手術管管理制度度 （一）目的的：加強強急診手手術的管管理，確確保急診診手術及及時順利利開展。 （二二）適用用范圍：全院各各

48、科室。 （三三）各部部門人員員職責： 11、醫生生：決定定急診手手術，通通知手術術室和麻麻醉科。 22、麻醉醉科：及及時會診診、及時時實施麻麻醉。 33、手術術室：及及時安排排急診手手術。 （四四）急診診手術是是指病情情緊迫，經經醫生評評估后認認為需要要在最短短的時間間內手術術，否則則就有生生命危險險或影響響療效的的手術。 （五五）特急急手術是是指由于于病情危危重危及及生命而而需要進進行緊急急手術搶搶救的手手術，如如危及母母子安全全的產科科急癥、嚴嚴重的肝肝脾損傷傷、嚴重重的顱腦腦損傷、嚴嚴重的開開放性心心胸外傷傷、氣管管異物、大大血管破破裂等等等等。 （六六）工作作制度及及要求 ll、急診診

49、手術權權限：病病房急診診手術由由病區醫醫療組組組長或科科主任決決定，急急診室病病人由專專科醫生生急會診診后決定定，并遵遵照手手術分級級管理及及審批制制度執執行。 22、急診診手術范范圍：急急診手術術指稍情情緊迫，需需在撮短短時問內內手術，多多見于創創傷、急急腹癥、大大出血、急急性/嚴嚴重感染染、危及及母予安安全的產產科急癥癥等情況況。 33、急診診手術工工作流程程：（見見附件）。 44、接診診醫生發發現病人人需要急急診手術術應立即即請示醫醫療組組組長或當當天值班班級別最最高醫生生，必要要時應請請示科主主任。5、決定手手術后，立立即按急急診手術術工作流流程及工工作要求求通知知手術室室、麻醉醉科，

50、并并盡快完完成必要要的術前前檢查、配配血、術術前準備備。 6、決決定急診診手術后后，主刀刀或第一一助手應應詳細向向患者和和/或家家屬說明明病情、手手術必要要性、手手術風險險、替代代治療等等情況，征征得患者者和/或或家屬同同意并簽簽名；同同時，麻麻師要向向患者和和/或家家屬說明明麻醉的的風險并并征得患患者和/或家屬屬同意并并簽名；如患者者因特殊殊原因（如如昏迷）又又無家屬屬在身邊邊時，應應及時報報醫務科科或業務務副院長長審批。 77、由手手術醫師師、手術術室護士士共同護護送病人人進手術術寶。 88、手術術室急診診手術安安排： (1)保保留一間間手術室室為急診診手術專專用，擇擇期手術術不得占占用。

51、 (2)同同時有二二臺以上上急診手手術，對對以危及及生命的的急診手手術，手手術室應應立即以以最短的的時間安安排接臺臺，由手手術室護護士長全全權負責責調配安安排。 (3)非非危及生生命的急急診手術術，手術術室根據據情況安安排接臺臺，原則則上由本本科室接接臺、病病人等待待手術時時間不得得超過22小時，急急診病人人所在科科室應在在手術室室安排手手術臺后后半小時時內將病病人送至至手術室室。 （七七）注意意事項： 11、搶救救患者的的特急手手術，必必須爭分分奪秒。 22、屬特特急手術術患者應應立即開開“通綠色色通道”。 33、急診診手術應應提前通通知手術術室和麻麻醉科進進行術前前準備，特特殊情況況下（如

52、如需立即即手術），手手術室可可先接受受患者，盡盡可能縮縮短搶救救時間，挽挽救患者者生命。 44、是否否危及生生命的急急診手術術的判定定，由當當日最高高級別醫醫生或科科主任負負責確定定，經治治醫生在在聯系手手術時應應予以說說明。 55、對不不服從手手術室安安排，拒拒不讓手手術臺，造造成的后后果由該該臺的主主刀醫生生承擔全全責。6、醫技科科室等相相關科室室應無條條件配合合完成相相關工作作。百色市人民民醫院非計劃再次次手術管管理制度度為進一步加加強我院院手術分分級管理理，促進進手術科科室醫療療質量的的持續改改進，保保障醫療療安全，做做好對非非計劃再再次手術術的管理理和評價價嚴格控控制非計計劃再次次手

53、術的的發生率率，根據據三級綜綜合醫院院評審評評價標準準，制定定我院非非計劃再再次手術術管理制制度。一、非計劃劃再次手手術是指指在同一一次住院院期間，因因各種原原因導致致患者需需進行計計劃外再再次手術術，原因因分為：醫源性性因素，即即手術或或特9產后留留產房觀觀察二小小時，由由值班者者送回病病房，并并做好交交班。10分娩娩室主要要工作質質量標準準：（11）產程程圖正確確使用率率98；（22）產后后出血率率3；（3）滯滯產率1；（4）會會陰感染染率11；（55）孕產產婦死亡亡率0；（6）子子宮破裂裂發生率率0；（77）活產產新生兒兒死亡率率0.55。（九）、新新生兒科科質量監監測指標標：殊診診治操

54、作作造成嚴嚴重并發發癥必須須施行再再次手術術；非醫醫源性因因素，即即由于患患者病情情發展或或出現嚴嚴重術后后并發癥癥而需要要進行再再次手術術。二、非計劃劃再次手手術由醫醫務科、質質控科、護護理部協協作管理理，質控控科負責責再次手手術病例例的監控控，組織織再次手手術調查查、評估估、干預預等工作作。手術術室、各各手術科科室實行行非計劃劃再次手手術登記記管理。三、各手術術科室必必須嚴格格執行圍圍手術期期管理制制度及及手術術分級管管理制度度，術術前應做做好患者者病情、手手術指征征及手術術風險的的全面評評估。四、實施非非計劃再再次手術術時科室室必須及及時主動動上報，上上報時間間視病情情急危而而定，術術前

55、2小小時或術術后2小小時上報報醫務科科及質控控科，上上報內容容包括病病情摘要要、第一一次手術術情況（入入院診斷斷、手術術名稱、手手術時間間、麻醉醉方式、手手術醫師師等），再再次手術術的原因因和目的的、再次次手術準準備情況況（包括括手術方方式、術術前準備備采取的的措施、術術中及術術后可能能出現的的問題及及處置預預案等），由由科室主主任（或或副主任任、高級級職稱人人員）簽簽字確認認。質控控科接到到報告后后48小小時內組組織有關關專家開開展評估估工作。五、非計劃劃再次手手術術前前必須有有完善的的術前討討論、手手術方案案、手術術風險評評估和處處置預案案。六、設非計計劃再次次手術專專項管理理登記本本，記

56、錄錄內容包包括下列列項目：患者姓姓名、住住院號、入入院時間間、入院院診斷、首首次手術術情況、首首次術后后情況、再再次手術術原因分分析和手手術方案案、再次次手術后后情況。七、手術科科室應及及時做好好患者及及家屬的的溝通工工作，避避免出現現因溝通通不及時時或不充充分而出出現的糾糾紛。八、對非計計劃再次次手術的的病例，質質控科每每季度組組織討論論一次，分分析原因因、提出出整改意意見并通通報，同同時納入入績效考考核。百色市人民民醫院住院時間超超過300天的患患者管理理與評價價制度為進一步加加強我院院住院患患者的管管理，促促進醫療療質量的的持續改改進，保保障醫療療安全，加加強對嚴嚴重超平平均住院院日患者

57、者的管理理與醫療療質量評評價，根根據三級級綜合醫醫院評審審評價標標準，制制定本制制度。一、各臨床床科室要要采取有有效措施施，嚴格格控制住住院時間間，縮短短平均住住院日。二、對各種種原因造造成患者者住院時時間超過過30天天的，由由科主任任負責在在3天內內組織全全科進行行討論，分分析患者者病情和和長時間間住院的的原因。討討論內容容記錄在在住院院超過330天病病例討論論記錄本本中。 三、對住院院時間超超過300天的患患者（包包括轉科科患者），由由診治科科室負責責在第330天后后3天內內報告質質控科，報報告內容容包括患患者姓名名、報告告科室名名稱、住住院號、入入院時間間、入院院診斷及及當前診診斷、診診

58、治經過過、長時時間住院院的原因因分析、擬擬采取的的進一步步診療計計劃，由由科主任任簽字確確認。四、質控科科接到報報告后于于48小小時內會會同護理理部，組組織醫院院有關人人員進行行討論、評評估。五、對住院院時間超超過300天的患患者，質質控科每每季度組組織討論論一次，分分析原因因、提出出整改意意見并通通報，同同時納入入績效考考核。百色市人民民醫院腫瘤多學科科聯合會會診制度度 為了腫腫瘤診治治更加科科學化和和規范化化，提高高腫瘤治治愈率和和生存質質量，減減輕病人人經濟負負擔，我我院實行行腫瘤多多學科專專家聯合合會診制制度。聯聯合會診診是由專專科診治治科室和和腫瘤科科、影像像診斷科科、病理理科和檢檢

59、驗科等等多科專專家組成成，根據據衛生部部下發的的市、縣縣級醫院院常見腫腫瘤規范范化診療療指南（試試行）對對腫瘤患患者根據據疾病的的分期、腫腫瘤病理理類型和和病人的的機體狀況況制定合合理的診診療方案案和最佳佳優化治治療流程程，并解解決晚期期和臨床床疑難病病例的診診斷與治治療問題題。一、腫瘤多多學科聯聯合會診診專家組組成員組長：腫瘤瘤科主任任（兼秘秘書）組員：各相相關專業業臨床科科主任、（副副）主任任醫師及及放射科科、超聲聲診斷科科、疼痛痛科、核核醫學科科、檢驗驗科及病病理科等等的主任任。二、職責組長對患者者的綜合合診治方方案有最最終決定定權并對對治療方方案負責責；定期期召集召召開小組組會議，研研

60、究改進進工作中中存在的的問題；向醫務務科提出出需改進進的建議議；對工工作人員員進行業業務知識識培訓。秘秘書由腫腫瘤科主主任兼職，負責責會議記記錄和檔檔案的保保存。組組員對患患者本專專業診治治方案有有最終決決定權，定定期參加加小組會會議，組組織本科科室人員員進行業業務知識識培訓，自自查本科科室工作作流程的的執行情情況。三、工作流流程（一）、門門診腫瘤瘤病人診診治流程程1、各內科科醫師發發現門診診腫瘤患患者時，首首診醫師師完成病病歷，引引導病人人到相應應專業的的手術科科室或腫腫瘤科就就診。2、各手術術科室或腫瘤瘤科醫師師發現門門診腫瘤瘤患者時時，首診診醫師完完成病歷歷，如需需手術治治療的，則收收住