1、無創機械通氣護理新進展 無創機械通氣的臨床應用指南無創機械通氣模式的選擇無創機械通氣對人體的影響無創機械通氣的濕化護理進展無創機械通氣的并發癥及預防護理進展無創機械通氣的定義廣義：指不經氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負壓通氣、經鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。狹義：指通過鼻面罩或口鼻面罩與患者相連的無創正壓機械通氣。無創機械通氣的適用場所ICU普通病房急診室家庭手術室無創機械通氣的適應癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg無創機械通氣的臨床應用指征急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34

2、呼吸頻率24次/分，輔助肌參與，反向呼吸無創機械通氣的臨床應用指征慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡10無創機械通氣的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式11什么是S模式?用于哪些病人?自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣用于自主呼吸良好的病人Pt12什么是T模式?用于哪些病人?時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt14什么是APCV模式?用于哪些病人?輔

3、助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控15什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP無創機械通氣對人體的影響改善病人動脈血氣：缺氧型呼吸衰竭的病人應用無創通氣可以改善氧和。絕大多數COPD采用無創通氣可以維持動脈氧飽和度90% 以上。其原因可能是吸入氧濃

4、度升高所致，通過呼氣終末正壓增加病人的功能性殘氣量、減少肺內分流一可能也起一定作用。病人以二氧化碳蓄積及低氧血癥為其血氣特征。常規吸氧可以使病人的二氧化碳蓄積加重。采用無創通氣的病人在改善氧和的同時可以使病人的動脈二氧化碳分壓恢復正常。無創機械通氣對人體的影響 降低病人的呼吸功： 急性呼吸衰竭病人多數表現有呼吸窘迫癥狀。病人用力呼吸使之加深加快，最終導致呼吸肌疲勞，呼吸窘迫是其明顯的臨床癥狀。采用無創通氣可以降低病人吸氣時胸內負壓、降低吸氣力量，能夠改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗3 ，從而改善病人的呼吸窘迫臨床癥狀。氣道濕化的概念 氣道濕化是指應用濕化器將溶液或水分散成極細微粒(通常為分

5、子形式) ,以增加吸入氣中的濕度,使氣道和肺能吸入含足夠水分的氣體,達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法。4氣道濕化不足的危害氣道濕化 不足的 危害分泌物積聚細菌定植的危險降低病人舒適度降低肺順應性粘液纖毛轉運系統變慢分泌物變濃稠濕化裝置的選擇適用于機械通氣時，以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當的溫度和充分的濕度優點 加溫加濕效果好 易于控制缺點 不適溫度的不良影響 冷凝水的問題 氣源濕化器出口:50 相對濕度:100%接患者處:37 相對濕度:100%內置加熱導絲，減少冷凝水的產生加熱濕化器 熱濕交換器 優點： 裝置的安裝、使用 和維修簡單 價格低廉 沒有

6、電和熱的危險5 相對的可避免濕化不 足或過度的情況缺點：不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人不 是理想的裝置 氣道阻力高的病人不宜使用不同的HME對呼吸道的保水程度不同是模擬人體上呼吸道解剖制造的替代性道內裝置，收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣，從而維持了呼吸道黏膜纖毛系統正常生理功能保持呼吸恒溫和濕度6 機0.45氯化鈉1.25%碳酸氫鈉 蒸餾水聯合用藥生理鹽水濕化液濕化液的選擇濕化液的選擇:生理鹽水 用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能優點： 等滲液體 對氣道刺激較小缺點： 對氣道的刺激性增強，失水后發生濃縮,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起

7、肺水腫，不利于氣體交換。 7濕化液的選擇:蒸餾水不含雜質 ，低滲液體，用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人優點： 氣管粘膜補充水份，保持粘膜-纖毛系統的正常功能缺點： 若過度濕化，使細小支氣管黏膜表面黏液超過氣管、肺對液體的清除能力，阻礙氣體與呼吸膜的接觸可導致氧分壓降低 8什么是最佳濕化 37 44mg/L AH（絕對濕度） 100 RH（相對濕度） 分泌物稀薄,能順利吸引 聽診無干鳴音或大量痰鳴音濕化指南推薦無創通氣病人建議使用主動濕化，可以改善依從性和舒適度不推薦HME用于無創通氣當為低潮氣量病人提供濕化，例如肺保護通氣策略時不推薦使用HME ，因為會額外增加死腔，而增加通氣需

8、求和 PaCO2 建議 HME不能用于作為VAP的防護策略無創機械通氣的并發癥胃腸脹氣原因：腹脹主要是由于反復的吞氣或者上氣道內的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃，多見于張口呼吸和通氣壓力較高的患者。對策1.指導患者配合呼吸機呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣2.指導患者避免上機說話而咽下太多空氣，在咳嗽、吐痰，必要說話時摘下面罩3.避免面罩過度漏氣4.指導患者進食清淡，易消化的飲食，避免碳酸飲料及產氣飲食攝入對策5.為腹脹患者進行順時針方向按摩腹部，以刺激胃腸道蠕動；腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，緩解腹脹。1機械通氣臨床應用指南20062高海燕,朱穎,武良權.無創正壓機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者動脈血氣分析的影響J.中國醫藥導刊,2012;14(12):20882089。3曹志新,王辰.無創機械通氣的應用范圍及指征J.中華結核和呼吸雜志,2002;25(3):1361374楊青,方利,孫長芳, 等.氣道濕化液在護理中的應用 J .中國實用護理雜志, 2006, 22( 8): 73