1、 常用通氣模式 的比較與選擇通氣模式通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時停止送氣通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床何謂好的通氣模式何謂常用的通氣模式 SPONTPRVCASBSIMVIPPVCPAPPCVBIPAPMMVVCVPSPAVILVCMVPLVAPRV重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中機(jī)械通氣應(yīng)用情況一項多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensi

2、ve care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 ICU中的機(jī)械通氣 前瞻性研究 參加國家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、烏拉圭和美國 共計412個ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位數(shù)為83% 1638名 (39%)患者接受機(jī)械通氣治療 ICU中的機(jī)械通氣 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神經(jīng)肌肉疾病 5% ICU中的機(jī)械通氣 呼吸機(jī)模式模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的

3、喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV ICU中的機(jī)械通氣 脫離呼吸機(jī)的模式模式 使用比例 醫(yī)生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%間斷T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣定壓型通氣時，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容積是從屬變

4、化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的，故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣正壓通氣的兩大基本類型定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限。定容通氣構(gòu)成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容積預(yù)設(shè)通氣。定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn) 減速波型較為符合生理需要 氣體進(jìn)入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓定壓型

5、通氣的缺點(diǎn)輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A)肺順應(yīng)性 (B)定容型通氣的缺點(diǎn) 可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設(shè)定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響術(shù) 語 觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？ 限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來進(jìn)行。 切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何 轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時間或流速來進(jìn)行。呼吸類型的定義 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令(控制) 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支

6、持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者 機(jī)械通氣的模式 定壓通氣 定容通氣完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸控制通氣控制通氣是指呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼時間比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實(shí)施，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。輔助-控制通氣 (A/C)患者既能通過自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣從而確定呼吸頻率，呼吸機(jī)又可將預(yù)置潮氣量、頻率和吸呼時間比等參數(shù)作為備用如果患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低

7、于預(yù)置水平的通氣量，呈CMV模式，從而保證此類患者的通氣安全當(dāng)患者有自主吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，呈AV模式輔助-控制通氣 (A/C)嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停需要最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢復(fù)疲勞需要為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測同步間歇指令通氣（SIMV ）呼吸機(jī)可提供0100的通氣支持水平，增加指令通氣的頻率就增加了通氣支持的比例，減少SIMV的頻率則增加了患者的自主呼吸，從而有利于脫機(jī)由于自主呼吸需通過呼吸機(jī)進(jìn)行，如此時呼吸機(jī)沒有提供輔助(加予PSV)則可增加患

8、者的呼吸功同步間歇指令通氣（SIMV ）A/C與SIMV的比較 SIMV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行正壓通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸正壓通氣可以由患者觸發(fā)患者接受的正壓通氣頻率=預(yù)設(shè)的頻率A/C如患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量如患者自主吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率的頻率進(jìn)行通氣患者接受的正壓通氣頻率預(yù)設(shè)的頻率壓力支持通氣當(dāng)患者自主吸氣時開始觸發(fā)呼吸機(jī)送氣氣道壓力由呼吸機(jī)控制，而呼吸頻率和吸氣時間由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力呼吸機(jī)終止送氣轉(zhuǎn)換至呼氣相當(dāng)吸氣流速降至最高吸氣流速(PIF)的某一百分比值時氣道壓力超過高壓報警值壓力支持通氣 (PSV)優(yōu)點(diǎn) 病人控制呼吸頻率、容量和整個呼吸過程 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，病人感到舒適 提供一定呼吸功 壓力支持通氣 (PSV)缺點(diǎn) 如果病人狀況改變時，會發(fā)生通氣支持不足 病人有疲勞或順應(yīng)性、阻力的變化 不管病人驅(qū)動能力有無改變，呼吸機(jī)保持恒 定的支持水平 PCV與PSV的比較 PSV的評價特點(diǎn) 人機(jī)協(xié)調(diào)性好 潮氣量的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度