1、答案：場景一：王某，女性，28歲。右耳疼痛5天，伴有右耳流膿1天。查體：T 37.4 P 90次/分 R 18次/分 BP 110/90mmHg專科檢查：右耳多量膿液，清潔外耳道后見鼓膜充血，緊張部中央性小穿孔。實驗室檢查：血常規(guī) WBC 11.0109/L，PLT 80109/L；尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)無明顯異常。【問題一】請簡述需補充完善的問診內(nèi)容及實驗室檢查？（30分）補充的問診內(nèi)容：現(xiàn)病史誘發(fā)因素：（1分） 有無感冒、受寒、潮濕環(huán)境等誘因。（1分）主癥特點：（4分） 疼痛的性質(zhì)（1分）、程度（1分）、持續(xù)的時間（1分）、緩解和加重的因素（1分）伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：（13分） 有無發(fā)

2、熱惡寒、頭痛、咽痛、咳嗽；（2分） 有無聽力減退、耳鳴、耳堵塞感；（2分） 有無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)；（2分） 有無膿液的變化；（2分） 有無惡心嘔吐、腹瀉；（1分） 有無心悸、氣急、汗出；（1分） 有無多食、多飲，喜熱飲冷飲；（1分） 有無潮熱盜汗、乏力等不適；（1分） 有無二便異常。（1分）診療經(jīng)過（4分） 此次發(fā)病就診之前有無相關(guān)檢查和治療；（2分） 既往有無類似發(fā)病情況；相關(guān)檢查和治療情況；預(yù)后狀況。（2分）補充實驗室檢查（1分） 補充電測聽檢查（1分）既往史（2分） 有無常見內(nèi)科疾病；有無手術(shù)外傷病史；有無輸血史；（1分） 有無肝炎、結(jié)核等傳染病史。（1分）過敏史（1分） 有無食物和藥物過

3、敏（1分）個人史（2分） 出生地及長期居住地點；從事工作狀況；（1分） 有無吸煙飲酒嗜好；有無疫水疫區(qū)、化學(xué)及有毒物質(zhì)接觸史；有無冶游史。（1分）家族史（1分） 家族成員有無類似疾病或癥狀；有無高血壓、糖尿病、心臟病、腫瘤等常見疾病。（1分）婚育史（1分） 婚姻狀況、子女情況；女性病人需問月經(jīng)史。（1分）場景二：王某，女性，28歲。5天前游泳時不慎右耳進水，隱隱疼痛，后疼痛進行性加重，呈刺痛或跳痛，痛甚可連及患側(cè)頭部，伴有右耳悶堵感，聽力下降及耳鳴。1天前劇烈疼痛之后耳內(nèi)流膿血，耳痛隨之頓緩。納可寐安，二便調(diào)。全身可見周身不適，并伴有發(fā)熱、惡風(fēng)寒或鼻塞流涕。查體：T 37.4 P 90次/分

4、R 18次/分 BP 110/90mmHg。神情，皮膚黏膜無皮疹、出血點、黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心率90次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及明顯雜音。腹部膨軟，無壓痛，肝脾無腫大。雙下肢無浮腫，四肢關(guān)節(jié)無畸形，肌力肌張力正常。專科檢查：右耳多量膿液，清潔外耳道后見鼓膜充血，緊張部中央性小穿孔。乳突部觸診：有輕度觸壓痛。實驗室檢查：血常規(guī) WBC 11.0109/L，PLT 80109/L；尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)無明顯異常。電測聽檢查：呈傳導(dǎo)性耳聾。【問題二】請說出該疾病的中醫(yī)診斷，并辨證分型。（10分）中醫(yī)診斷：膿耳（5分）辯證分型：風(fēng)熱外侵（5分）【問題三】該患者辨病辨證依據(jù)（含病因病

5、機等）。（20分）辨病依據(jù)：（5分）病史：有右耳進水史（1分）癥狀：右耳疼痛5天，伴聽力下降，伴有右耳流膿1天。（1分）體征：右耳多量膿液，清潔外耳道后見鼓膜充血，緊張部中央性小穿孔。乳突部觸診：有輕度觸壓痛。（1分）實驗室檢查：血常規(guī) WBC 11.0109/L，PLT 80109/L；尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)無明顯異常。電測聽檢查：呈傳導(dǎo)性耳聾。（2分）2、辯證依據(jù)：（15分）風(fēng)善行數(shù)變，常挾寒挾熱，而多從火化，故發(fā)病急；（1分）風(fēng)熱外侵，肺衛(wèi)受邪，肺氣通于鼻而貫于耳。（2分）耳為清竅，風(fēng)熱壅滯耳竅，與氣血搏結(jié)，氣血壅滯化火，則耳內(nèi)疼痛加劇，耳內(nèi)脹悶，耳鳴；（3分）火熱壅盛，灼傷鼓膜，腐蝕血

6、肉，故見鼓膜紅赤，腐化為膿；（3分）邪毒充斥中耳則鼓膜飽滿，正常標(biāo)志不清，若鼓膜被灼腐穿孔，邪毒得以泄越，則疼痛發(fā)熱諸癥頓緩；（3分）發(fā)熱；惡風(fēng)寒；鼻塞；流涕；舌紅、苔薄白或薄黃、脈弦數(shù)皆為上焦肺衛(wèi)風(fēng)熱壅盛之證。（3分）【問題四】類證鑒別。（5分）與耳瘡鑒別：耳瘡是指外耳道的彌漫性紅腫瘡瘍，以外耳道彌漫性紅腫、潰瘍、滲液等為特征，但是鼓膜完整無穿孔。外因多為污水浸漬、挖耳損傷、耳道不潔等，風(fēng)濕熱邪，上犯耳竅;內(nèi)因多為肝膽濕熱郁蒸，上攻耳竅;若病久則血虛化燥，耳竅失養(yǎng)所致。與耳癤鑒別：指發(fā)生于外耳道的癤腫，以耳痛、外耳道局限性紅腫、突起如椒目為其特征，檢查中耳鼓膜完整，無穿孔。古代醫(yī)籍中尚有“耳

7、疔”、“黑疔”等別稱。【問題五】治則治法、方藥等。（10分）治法： 疏風(fēng)清熱，解毒排膿。（4分）方藥：銀翹散合五味消毒飲加減。（4分）組成：連翹 銀花 桔梗 薄荷 竹葉 生甘草 荊芥穗 淡豆豉 牛蒡子 野菊花 HYPERLINK /wiki/蒲公英 蒲公英 HYPERLINK /wiki/紫花地丁 紫花地丁 HYPERLINK javascript:linkredwin(紫背天葵子); 紫背天葵子（2分）【問題六】西醫(yī)診斷、鑒別診斷、診斷依據(jù)、治療原則。（20分）1、西醫(yī)診斷：急性化膿性中耳炎（4分）2、鑒別診斷：（6分）（1）外耳道炎：主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚

8、期局限成癤腫。（3分）（2）急性鼓膜炎：大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰。（3分）3、診斷依據(jù)：（5分）癥狀：右耳疼痛5天，伴有右耳流膿1天。（1分）體征：右耳多量膿液，清潔外耳道后見鼓膜充血，緊張部中央性小穿孔。乳突部觸診：有輕度觸壓痛。（2分）實驗室檢查：血常規(guī) WBC 11.0109/L，PLT 80109/L；尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)無明顯異常。電測聽檢查：呈傳導(dǎo)性耳聾。（2分）治療原則：（5分）控制感染（2分）、通暢引流（2分）并去除病因（1分）。【問題七】該患者日常注意事項。（需按該病人疾病特點，不能籠統(tǒng)為避風(fēng)寒、調(diào)飲、慎起居）（5分）1、增強體質(zhì)，積極預(yù)防上呼吸道疾病，是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。（1分）2、要注意擤鼻涕方法，防止擤鼻用力過度，使鼻涕誤入咽鼓管誘發(fā)膿耳。戒除不良挖耳