1、XXXXXX 醫(yī)院（康復(fù)評(píng)定表）乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（姓 名 :性 別：病區(qū)-床:年 齡：住院號(hào):臨床診斷：“”去七天中最適合您的情況，得出的分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。生理狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我缺乏精力012342我有嘔吐012343我不能勝任家庭的日常生活012344我有疼痛012345我被因治療引起的毒性反應(yīng)困擾012346通常我很虛弱012347我不得臥床01234社會(huì)/家庭狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我得到，朋友們的親近012342我從精神上得到家庭支持012343我得到了朋友的支持012344我的家庭接受我的疾病012345我對(duì)和家庭間關(guān)于病情的交流感到滿意012346我

2、覺得和伴侶（我認(rèn)為重要的人）很親近012347我滿意我的性生活01234情感狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我很悲傷012342我很自豪我能面對(duì)疾病012343我在與疾病的抗?fàn)幹?，我感到失?12344我感到緊張012345我害怕死亡012346我擔(dān)心我的情況會(huì)變得更壞01234功能狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我能工作(包括在家里工作)012342我工作的很充實(shí)(包括在家里工作)012343我此時(shí)此刻還十分享受生活01234XXXXXX醫(yī)院（康復(fù)評(píng)定表）4我能接受我的疾病012345我進(jìn)行以前的休閑活動(dòng)012346我目前很關(guān)心我的生活質(zhì)量01234睡眠狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我睡眠很好(和常人

3、一樣)012342我只能睡 2-3 個(gè)小時(shí)012343我凌晨 3 點(diǎn)以后才能入睡012344我晚上基本不能入睡012345我白天睡眠很好012346我晚上睡不著，白天能睡 2-3 個(gè)小時(shí)012347我晚上和白天都睡不著01234依從狀況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我能接受醫(yī)生建議的藥物治療012342我愿意配合醫(yī)生/護(hù)士的隨訪012343我會(huì)主動(dòng)了解所服用藥物的知識(shí)012344我會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生反應(yīng)病情012345我會(huì)忘記服藥(相應(yīng)的治療)012346我從內(nèi)向深處接受我的治療方式012347我相信我的治療是有效的01234附加的關(guān)注情況沒有有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常1我感到氣短012342我對(duì)自己的穿著感到不自然012343我的思維清晰012344我有咳嗽012345我受脫發(fā)困擾012346我食欲很好012347我感到胸悶012348我呼吸順暢012349我仍可以感覺到自己是個(gè)女人01234項(xiàng)