1、上篇 規章制度第一章 行政管理第一節 醫務人人員職業業道德規規范1、為加強強社會主主義精神神文明建建設，提提高醫務務人員的的職業道道德水準準，改善善和提高高醫療服服務質量量，全心心全意為為人民服服務，根根據中中華人民民共和國國醫務人人員醫德德規范及及實施辦辦法和和江蘇蘇省醫德德規范實實施細則則規定定的基本本原則，結結合本院院實際，制定本細則。2、醫德，即即醫務人人員的職職業道德德，是醫醫務人員員應具備備的思想想品質，是是醫務人人員與患患者、社社會以及及醫務人人員之間間關系的的總和。醫醫德規范范是指導導醫務人人員進行行醫療活活動的思思想和行行為的準準則。3、救死扶扶傷，時時刻為患患者著想想，千方

2、方百計為為患者解解除病痛痛。4、尊重患患者的人人格與權權利，對對待患者者，不分分民族、性性別、職職業、地地位、財財產狀況況，都一一視同仁仁。5、文明禮禮貌服務務。舉止止端莊，語語言文明明，態度度和藹，同同情、關關心和體體貼患者者。6、廉潔奉奉公，自覺遵遵紀守法法，不以以醫謀私私。7、為患者者保守醫醫密，實實行保護護性醫療療，不泄泄露患者者隱私與與秘密。8、互學互互尊，團團結協作作。正確確處理同同行同事事間的關關系。9、嚴謹求求實，奮奮發進取取，鉆研研醫術，精精益求精精。不斷斷更新知知識，提提高技術術水平。第二節 各級各各類人員員醫德醫醫風行為為標準一、臨床醫醫師行為為標準1、以白求求恩精神神為

3、榜樣樣，全心心全意為為患者服服務。2、嚴格執執行首診診負責制制，對患患者滿腔腔熱情，對對工作積積極負責責。耐心心聽取病病情訴述述，認真真仔細檢檢查。診診斷治療療及時準準確，觀觀察病情情細心周周密，搶搶救患者者分秒必必爭，嚴嚴格執行行核心制制度。3、文明用用語，態態度和藹藹，熱情情關心，解解釋耐心心。4、因病施施治。檢檢查、用用藥合理理。鉆研研業務，積積極開展展新技術術、新療療法。5、尊重患患者人格格，保守守患者隱隱秘。尊尊重患者者知情權權、選擇擇權、同同意權。關關心患者者情緒，重重視患者者心理康康復，構構建和諧諧醫患關關系。6、嚴守崗崗位，嚴嚴格執行行規章制制度、操操作常規規，嚴防防差錯事事故

4、。7、尊重同同行，團團結協作作，構建建和諧的的同事關關系。8、廉潔行行醫，嚴嚴格執行行衛生部部“八不準準”規定（附附后）。衛生部“八八不準”一、醫療機機構和科科室不準準實行藥藥品、儀儀器檢查查、化驗驗檢查及及其他醫醫學檢查查等開單單提成辦辦法。二、醫療機機構的一一切財務務收支均均由財務務部門統統一管理理，科室室內部取取消與醫醫和務人人員收入入分配直直接掛鉤鉤的經濟濟承包辦辦法，不不準設立立小金庫庫。三、醫務人人員在醫醫療服務務活動中中不準接接受患者者及其親親友的的“紅包”、物品品和宴請請。四、醫務人人員不準準接受醫醫療器械械、藥品品、試劑劑等生產產、銷售售企業或或人員以以各種名名義、形形式給予

5、予的回扣扣、提成成和其他他不正當當利益。五、醫務人人員不準準通過介介紹患者者到其他他單位檢檢查、治治療或購購買藥品品、醫療療器械等等收取回回扣或提提成。六、醫療機機構和醫醫務人員員不準在在國家規規定的收收費項目目和標準準之外，自自立、分分解項目目收費或或提高標標準加收收費用。七、醫療機機構不準準違反國國家有關關藥品集集中招標標采購政政策規定定，對中中標藥品品必須按按合同采采購，合合理使用用。八、醫療機機構不準準使用假假劣藥品品，或生生產、銷銷售、使使用無生生產批準準文號的的自制藥藥品與制制劑。二、醫技人人員行為為標準1、嚴格執執行醫德德規范，全全心全意意為患者者（臨床床科室）服服務。2、盡力方

6、方便患者者，主動動配合臨臨床。3、工作極極端負責責，準確確、及時時、安全全。4、實事求求是，杜杜絕虛假假。遵守守制度、常常規，嚴嚴防差錯錯事故。5、鉆研業業務，提提高技術術。文明明用語，有有問必答答。6、廉潔行行醫，嚴嚴格執行行“八項承承諾”（附后后）。衛生部“八八項承諾諾”1、拒絕接接受患者者及其親親友饋贈贈的“紅包”、物品品。對患患者饋贈贈的錢物物當時難難以拒絕絕的，于于24小小時內上上交本單單位指定定部門。2、拒絕接接受醫療療設備、醫醫療器械械一次性性衛材、藥藥品、試試劑等生生產、銷銷售企業業或代理理推銷人人員以各各種名義義、形式式給予的的回扣、提提成和其其它，不不正當利利益。發發現企業

7、業或推銷銷人員有有上述行行為的立立即通報報有關部部門。3、介紹患患者到其其它單位位檢查、治治療、購購買藥品品，或介介紹他人人購買醫醫療設備備、醫療療器械等等，拒絕絕收取回回扣或提提成。4、開藥、儀儀器檢查查、化驗驗檢查及及其它醫醫學檢查查等，拒拒絕收取取開單提提成。5、根據患患者病情情，規范范開藥、合合理檢查查，不開開大處方方，不做做不必要要的檢查查。6，禮貌接接診，文文明待人人，熱情情服務，態態度和藹藹，不推推諉、訓訓斥、刁刁難患者者。7、執行醫醫務公開開、價格格和收費費公示制制度，尊尊重患者者的選擇擇權、知知情權和和監督權權。8、執行患患者住院院“一日清清單制”，不分分解收費費，不超超標準

8、收收費，不不自立項項目收費費。三、護理人人員行為為標準1、熱愛本本職，一一切從患患者利益益出發，高高度負責責，做好好基礎護護理、心心理護理理、責任任制護理理。2、勤學苦苦練，更更新知識識，提高高技能，減減輕患者者痛苦。3、執行醫醫囑準確確及時無無誤。認認真巡視視，仔細細觀察病病情，患患者呼叫叫，隨請請隨到。4、儀表端端莊，語語言文明明，親切切體貼對對待每位位患者。5、尊重患患者，保保守秘密密，三查查七對，杜杜絕差錯錯。6、廉潔行行醫，不不謀私利利。四、行政人人員行為為標準1、認真執執行黨的的路線、方方針、政政策，堅堅持社會會主義辦辦院方向向，帶頭頭遵紀守守法。2、尊重知知識，尊尊重人才才。3、

9、為每位位員工構構建成就就事業的的平臺。牢牢固樹立立為患者者、為科科室、為為員工服服務思想想，為患患者、員員工辦實實事，構構建和諧諧醫院。4、調查研研究，工工作扎實實，決策策民主化化、科學學化、規規范化。5、雷厲風風行，提提高效率率，敢抓抓敢管，及及時解決決問題。6、刻苦鉆鉆研，開開拓進取取，提高高工作質質量和管管理水平平。7、以身作作則，模模范帶頭頭，勤政政廉政，不不以任何何形式謀謀私利。五、后勤人人員行為為標準1、熱愛本本職，牢牢固樹立立為科室室、為患患者、為為員工服服務的思思想。2、盡職盡盡責，團團結協作作，堅持持下送、下下修、下下收、隨隨叫隨到到，及時時解決一一線需求求。3、認真學學習，

10、熟熟練掌握握專業技技能，嚴嚴格執行行操作規規程，安安全生產產，勤儉儉節約。4、遵守規規章制度度，服從從工作分分配，整整潔著裝裝，文明明用語。5、增強法法制觀念念，自覺覺遵紀守守法。不不借工作作之便損損公利私私。第三節 院務工工作制度度一、院長辦辦公會議議制度1、院長辦辦公會議議是全院院最高行行政議事事和決策策機構，由由院長、副副院長、院院長助理理、辦公公室主任任、醫務務科長、護護理部主主任等人人員組成成。2、傳達上上級文件件、指示示精神，制制定本院院學習、貫貫徹執行行的意見見和方案案。3、討論和和制定醫醫院建設設和發展展規劃，實實施計劃劃和措施施、重大大改革方方案、勞勞務分配配方案等等。4、討

11、論通通過年度度計劃、工工作總結結、經費費預算、決決算及其其它重要要文件。5、討論制制定醫院院各項規規章制度度，研究究執行措措施。6、聽取各各分管院院長的工工作匯報報，研究究處理各各部門存存在的問問題。7、研究和和部署全全院階段段工作。8、對全院院的業務務建設、行行風建設設、勞務務分配、員員工福利利、行政政管理、人人事、財財務、獎獎懲、經經濟核算算、儀器器設備、后后勤、保保衛、基基本建設設等重大大問題進進行研究究，并作作出決策策。9、討論研研究其它它重大問問題，研研究處理理重大突突發事件件。10、院長長辦公會會議由院院長召集集并主持持。院長長外出時時，指定定副院長長召集并并主持。11、院長長辦公

12、會會議在議議事和決決策時，要要充分發發揚民主主，注重重調查研研究，廣廣泛聽取取各方面面意見，對對重大問問題要事事先經過過充分調調研和反反復論證證，做到到科學決決策。12、會議議記錄由由院辦公公室主任任擔任。會會議的決決策和決決定通過過院務會會傳達，或或由院辦辦公室傳傳達到各各有關部部門執行行。涉及及全院性性、多部部門參與與的工作作，由院院辦負責責協調、組組織實施施。各分分管領導導要抓好好所管部部門對會會議決定定的貫徹徹執行，做做好檢查查和督促促工作。13、院長長辦公會會議每周周召開一一次（每每周一），特特殊情況況時，由由院長臨臨時決定定召開。二、醫院辦辦公室工工作制度度1、安排各各種行政政會議

13、，負負責會議議記錄及及文件、報報告、計計劃、總總結等文文字材料料的起草草，負責責會議紀紀要、決決議的印印發并督督促檢查查執行，及及時向院院長匯報報情況。協協助院長長處理日日常行政政事務工工作，溝溝通職能能科室的的聯系。2、做好來來訪、參參觀和來來賓接待待工作，做做到安排排周密、妥妥當、熱熱情。3、做好行行政類文文件的收收發、登登記、編編號、傳傳閱、收收回及保保管工作作，針對對文件內內容提出出擬辦意意見，對對上級機機關和有有關單位位的通知知及時匯匯報有關關領導并并請示辦辦理意見見。4、組織文文件的打打印裝訂訂工作，做做到準確確及時，字字跡清楚楚，無特特殊情況況不得拖拖延。5、做好全全院文書書檔案

14、的的收集、整整理、存存檔工作作，執行行保密制制度。6、搞好對對檔案室室、總機機室、打打字室汽汽車班的的管理，適適時安排排醫院總總值班工工作。7、及時處處理信訪訪，做到到有登記記，有結結果，不不積壓，不不拖延。重重大問題題及時向向領導匯匯報。8、院領導導交辦的的臨時性性工作要要盡快完完成并及及時匯報報。三、中層干干部院務務會制度度1、院務會會議是重重要的院院級行政政議事制制度，由由院長召召集并主主持。院院長外出出時，由由副院長長召集并并主持。院院領導、各各職能部部門、科科室負責責人參加加。2、院務會會議的的的主要內內容是：傳達上上級文件件、指示示精神和和院長辦辦公會議議的重要要決定，落落實學習習

15、、貫徹徹執行措措施；聽聽取各職職能部門門的工作作匯報，檢檢查工作作落實情情況；安安排部署署職能管管理系統統近期工工作，研研究和解解決各部部門存在在的問題題，協調調各職能能部門之之間的矛矛盾。3、各職能能部門提提交院務務會討論論的事項項，應事事先做好好咨詢和和調研，聽聽取不同同意見，準準備好有有關材料料，提出出初步處處理意見見和方案案，向分分管領導導匯報。4、凡涉及及到幾個個部門協協辦的工工作，實實行“首科（室室）”負責制制，不得得推諉、拖拖延，必必要時向向分管院院長匯報報，由院院長協調調或指令令決定。重重大問題題應及時時提交院院長辦公公會議研研究決定定。5、院務會會議記錄錄由院辦辦辦公室室主任

16、擔擔任。會會議的決決定和有有關安排排由各有有關職能能部門落落實執行行。院辦辦公室負負責協調調和檢查查。6、院務會會議每兩兩周召開開一次。四、工作人人員學習習培訓制制度1、在院長長直接領領導下，根根據醫療療質量與與業務考考核需要要，制定定年度業業務培訓訓、考核核計劃，并并組織實實施。2、根據人人才培養養計劃和和業務發發展需要要，安排排各類專專業技術術人員繼繼續教育育、短期期培訓、進進修等學學習，定定期檢查查。3、有計劃劃選送專專業技術術人員參參加全科科醫師、護護士、等等業務培培訓。4、執行衛衛生局有有關繼續續教育的的有關規規定，員員工可根根據課程程內容選選擇參加加各類學學術講座座及培訓訓班，每每

17、年不得得低于225學分分（755學時）。5、各科室室每周組組織一次次以上的的業務學學習，學學習計劃劃由科室室主任制制定，并并上報辦辦公室備備案。6、每季度度以各科科室為單單位，對對醫務人人員進行行一次“三基”業務理理論考試試及技能能考核，時時間為季季度末（440歲以以下必須須參加，外外出進修修者除外外）。試試題以臨臨床多選選題為主主，考試試形式為為閉卷筆筆答。學學分成績績由辦公公室匯總總、登記記、備案案，作為為年終業業務考核核的一部部分。7、外聘人人員必須須具有醫醫師（護護士）資資格證、注注冊證，并并在上級級衛生行行政部門門備案，經經考核試試用合格格后方可可上崗。8、每年度度末，醫醫院組織織召

18、開一一次醫學學論文交交流會。五、員工考考勤管理理制度1、為了加加強醫院院各項工工作的規規范管理理，遵守守勞動紀紀律，建建立良好好的工作作秩序，提提高工作作效率，特特制定本本制度，請請認真執執行。 2、員工每每周正常常工作時時間為66天，各各科室要要根據本本科室和和崗位實實際情況況，具體體安排好好上班和和休息。3、考勤方方式及規規定（1）實行行全院員員工打卡卡制度。（2）醫院院辦公室室負責考考勤系統統的管理理，每月月底收集集完請假假申請單單及加班班確認單單，統計計考勤結結果，填填寫出勤勤月報表表，經醫醫院主管管領導審審核后，交交財務科科為計發發員工薪薪酬的依依據。（3）員工工上班不不得遲到到、早

19、退退或曠工工，上班班前未打打卡視為為遲到，未未經批準準提前下下班視為為早退。（4）因工工作原因因（例如如外勤公公務）當當天未按按時打卡卡者，應應在第二二天下班班前書面面說明情情況，經經部門（科科室）負負責人簽簽名后交交到醫院院辦公室室確認備備存，否否則按曠曠工處理理。4、處罰規規定（1）上班班嚴格執執行打卡卡，一天天未打卡卡視為曠曠工，一一天只打打一次卡卡視為出出勤半天天，此打打卡記錄錄，作為為員工薪薪酬發放放的依據據。（2）曠工工半天扣扣罰一天天薪金，曠曠工一天天扣罰三三天薪金金，連續續曠工達達三天或或以上者者，按自自動離職職處理，且且不計發發當月工工資和獎獎金。（3）任何何人不可可代替其其

20、他人打打卡，一一經發現現當事雙雙方各罰罰款50元。（4）遲到到一次（不不超過330分鐘鐘）罰款款20元元，超出出30分分鐘視為為曠工半半天，每每月遲到到超過兩兩次，全全院通報報。（5）如遇遇打卡異異常，請請及時報報告考勤勤人員。5、請病、事事假審批批（1）員工工需請病病假要提提交病假假證明書書（由醫醫院指定定醫師簽簽名）。（2）員工工請事假假在3天天之內，科科主任或或部門負負責人應應根據工工作需要要酌情安安排，簽簽發請假假同意書書，報院院辦批準準備案。（3）員工工請事假假超四天天（含四四天）、中中層領導導或中級級職稱資資格以上上人員請請事假超超2天須須報董事事長審批批，交辦辦公室備備存。（4）

21、院領領導請假假必須經經董事長長批準。（5）員工工休完病病、事假假后，須須經科室室負責人人簽銷假假證明后后交院辦辦公室考考勤備存存。6、本規定定自下發發之日起起實行，醫院辦辦公室負負責解釋釋。六、社會監監督制度度1、醫院要要設立社社會監督督電話和和意見箱箱并有專專人負責責管理。2、建立醫醫院領導導與所在在地聯系系制度，聽聽取和了了解所在在地區群群眾的反反應和意意見。3、不定期期向患者者發放“征求意意見卡”，進行行滿意度度調查。4、聘請社社會義務務監督員員，定期期召開有有關人員員座談會會，征求求意見。5、醫院須須實施下下列公開開制度：（1）上崗崗人員佩佩戴附有有本人照照片、姓姓名和編編號、科科室、

22、職職稱或職職務等內內容的胸胸卡。（2）張貼貼衛生部部制定的的醫務人人員道德德規范。（3）公開開主要檢檢查、治治療、手手術、住住院的收收費項目目及標準準，公開開常用藥藥品價格格和自費費藥品品品種。（4）對出出院患者者出具其其費用結結算憑證證。（5）公開開專家門門診姓名名、職稱稱、?？瓶啤r間間、掛號號費標準準等。（6）公開開重大檢檢查和手手術的時時間安排排。（7）公開開張貼致致患者和和家屬的的公開信信，闡明明醫院服服務宗旨旨，明確確優質服服務的有有關規定定。七、服務社社區單位位代表座座談會制制度1、社區單單位代表表座談會會每年召召開一次次，由院院辦、醫醫務科負負責安排排，院領領導和有有關職能能科

23、室負負責人參參加。2、會議內內容：通通報醫院院工作和和發展建建設情況況，提出出合作設設想，征征求意見見和建議議，共商商合作互互利事宜宜。3、對代表表提出的的意見和和建議，要要認真研研究，盡盡快解決決。對雙雙方達成成的合作作意向，要要認真論論證，抓抓緊落實實。4、院辦、醫醫務科分分別做好好記錄。八、社會監監督員座座談會制制度1、社會監監督員座座談會每每年召開開一次，由由院辦、醫醫務科負負責安排排，院領領導和有有關職能能科室負負責人參參加。2、會議內內容：通通報醫院院工作和和發展建建設情況況，征求求對醫院院的意見見和建議議。3、對代表表提出的的意見和和建議，要要認真研研究，抓抓緊落實實，盡快快解決

24、。對對暫不能能解決的的問題要要做好解解釋工作作，取得得諒解。4、院辦、醫醫務科分分別做好好記錄。第二章 醫療療管理制制度第一節 醫療療核心制制度一、首診負負責制度度1、首診負負責是指指第一位位接診醫醫師(首首診醫師師)對所所接診患患者，特特別是對對急、危危重患者者的檢查查、診斷斷、治療療、轉科科和轉院院等工作作負責到到底。2、首診醫醫師除按按要求進進行病史史、身體體檢查、化化驗的詳詳細記錄錄外，對對診斷已已明確的的患者應應積極治治療或收收住院治治療；對對診斷尚尚未明確確的患者者應邊對對癥治療療，邊及及時請上上級醫師師會診或或邀請有有關科室室醫師會會診，診診斷明確確后即轉轉有關科科室治療療。3、

25、診斷明明確須住住院治療療的急、危危、重患患者，必必須及時時收入院院，如因因本院條條件所限限，確需需轉院者者，按轉轉院制度度執行。4、如遇危危重患者者需搶救救時，首首診醫師師首先搶搶救并及及時通知知上級醫醫師、科科主任主主持搶救救工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒絕搶搶救。5、對已接接診的患患者，需需要會診診及轉診診的，首首診醫師師應寫好好病歷、檢檢查后再再轉到有有關科室室會診及及治療。急急診患者者特別是是危重患患者首診診醫生應應親自或或指定護護士護送送并做好好交接手手續。6、醫務科科對全院院首診負負責制度度實施情情況實行行全程監監控，發發現問題題及時通通報和處處理。7、急診患患者由分分診鑒別

26、別臺護士士簽署就就診科室室，首診診醫師應應當做好好病程記記錄，完完善有關關檢查并并給予積積極處理理，若確確屬他科科情況及及時請相相關科室室會診，直直到會診診科室簽簽署接受受意見后后方可轉轉科。8、凡不認認真執行行本制度度而造成成醫療差差錯、醫醫療糾紛紛或醫療療事故，給給醫院造造成直接接經濟損損失者，由由當事人人承擔責責任。二、首問負負責制度度1、首問負負責是指指第一位位接受詢詢問的醫醫務工作作人員對對所提出出問題，應應負責詳詳細耐心心解答，或或介紹到到相關部部門或指指引到相相關地點點。2、首問負負責制度度形式包包括：面面對面回回答詢問問、回答答電話咨咨詢、受受理來信信來訪。3、總體要要求：不不

27、管在任任何場所所，不管管遇到任任何形式式的提問問，無論論其事是是否與自自己有關關，都應應耐心解解答，或或將其介介紹到相相關部門門或指引引到相關關地點。4、屬于本本人職責責范圍內內的問題題，要立立即給予予答復。5、屬于本本部門職職責范圍圍內的問問題而當當事人不不能答復復的，需需立即請請示本部部門領導導，按領領導指示示答復。6、不屬于于本部門門、本人人職責范范圍內的的問題，不不得推委委，要積積極將提提問者指指引到相相關部門門，直到到有人接接待。7、對于來來信來訪訪或其他他不能馬馬上回答答的問題題，一定定要記錄錄首次接接待時間間，并按按醫院有有關規定定按時答答復。三、 談話話告知制制度（一）醫患患談

28、話制制度1、醫患談談話制度度主要是是為了強強化患者者對疾病病知情權權及治療療方案選選擇權意意識，為為以利于于建立良良好的醫醫患關系系，達到到減少醫醫療糾紛紛和醫療療事故的的目的，并并起到進進一步促促進醫師師更好地地服務于于人類健健康的作作用。2、主管醫醫生對住住院三天天以上的的患者在在住院期期間應進進行不少少于3次次的談話話。3、第一次次談話為為入院談談話，要要求患者者入院后后24小小時內完完成，內內容為目目前病情情診斷情情況，患患者可選選擇的治治療方案案及大約約費用，可可能要做做的進一一步檢查查，疾病病可能出出現的并并發癥，愈愈后所用用藥物的的副作用用，有關關檢查的的目的、危危險程度度等。詳

29、詳細記錄錄入院院醫患談談話記錄錄單。4、 第二二次談話話內容為為疾病診診治的進進展情況況及病情情變化的的情況，對對危重患患者病情情變化要要做到隨隨時交待待，并詳詳細記錄錄于病志志內，必必要時患患者及家家屬雙簽簽字。5、第三次次談話內內容是出出院后患患者的注注意事項項以及復復診和隨隨診時間間等。（二）術前前談話告告知制度度1、所有的的損傷性性診斷、治治療、麻麻醉、手手術均應應向患者者或其家家屬交待待病情轉轉歸的嚴嚴重后果果及可能能發生的的并發癥癥并簽字字。2、急診手手術談話話簽字由由總住院院醫師負負責。3、擇期手手術談話話簽字由由主治醫醫師以上上醫師負負責。4、麻醉談談話簽字字必須由由本院醫醫師

30、負責責。5、嚴禁擇擇期手術術的麻醉醉術前談談話和手手術術前前談話及及簽字在在手術當當日或在在手術室室門前進進行。6、術中發發現與術術前估計計不十分分吻合，需需要更改改手術方方案，而而術前談談話又未未涉及時時，須通通知患者者家屬，征征得其同同意并重重新簽字字方可繼繼續手術術。7、擇期手手術、危危重患者者手術前前必須有有符合要要求的術術前討論論。8、特殊醫醫療服務務談話簽簽字由主主治醫師師及以上上醫師負負責，病病室負責責人簽字字并蓋章章，嚴禁禁弄虛作作假（更更改入院院、手術術時間，被被點名醫醫生不上上臺等）。9、違反者者應承擔擔相應的的糾紛責責任和法法律責任任。四、 三級級醫師查查房制度度（一）科

31、主主任查房房制度1、每周查查房12次，應應有主治治醫師、住住院醫師師、護士士長和有有關人員員參加；節假日日必須有有副主任任醫師以以上職稱稱醫生堅堅持查房房。2、解決疑疑難病例例、審查查新入院院及危重重患者的的診療計計劃，決決定重大大手術及及特殊檢檢查、新新的治療療方法及及參加全全科會診診。3、抽查醫醫囑、病病歷及護護理質量量，發現現缺陷，改改正錯誤誤，指導導實踐，不不斷提高高醫療水水平。4、利用典典型、特特殊病例例進行教教學查房房，以提提高教學學水平。5、聽取醫醫師、護護士對醫醫療、護護理工作作及管理理方面的的意見，提提出解決決問題的的辦法或或建議，以以提高管管理水平平。（二）主治治醫師查查房

32、制度度1、每日查查房一次次，應有有本病房房總住院院醫師、住住院醫師師、責任護護士參加加。2、對所主主管患者者分組進進行系統統查房，確確定診斷斷、治療療方案以以及手術術方式和和進一步步檢查措措施，了了解病情情變化并并進行療療效評定定。3、對危重重患者應應隨時進進行巡視視檢查和和重點查查房，如如有總住住院醫師師、住院院醫師邀邀請應隨隨喊隨到到，提出出有效和和切實可可行的處處理措施施，必要要時進行行晚查房房。4、對新入入院患者者必須進進行新患患者討論論，對診診斷不明明或治療療效果不不好的病病例，進進行重點點檢查與與討論，查查明原因因。5、疑難危危急病例例或特殊殊病例，應應及時向向科主任任匯報并并安排

33、查查房。6、對常見見病、多多發病和和其他典典型病例例進行每每周一次次的教學學查房，結結合實際際，系統統講解，不不斷提高高下級醫醫師的業業務水平平。7、系統檢檢查病歷歷和各項項醫療記記錄，詳詳細了解解診療進進度和醫醫囑執行行情況，嚴嚴密觀察察治療效效果等，及及時發現現問題和和處理問問題。8、檢查住住院醫師師、進修修醫師醫醫囑，避避免和杜杜絕醫療療差錯事事故的發發生，簽簽發會診診單、特特殊檢查查申請單單、特殊殊藥品處處方，檢檢查病歷歷首頁并并簽字。9、決定患患者的出出院、轉轉科、轉轉院等問問題。10、注意意傾聽醫醫護人員員和患者者對醫療療、護理理、生活活飲食以以及醫院院管理等等各方面面的意見見，協

34、助助護士長長搞好病病房管理理。（三）住院院醫師查查房制度度1、對所管管的患者者每日至至少查房房一次，一一般要求求上、下下午下班班前各巡巡視一次次和晚查查房一次次，危重重患者和和新入院院患者及及手術患患者重點點查房并并增加巡巡視次數數，發現現病情變變化及時時處理。2、對危急急、疑難難的新入入院病例例和特殊殊病例及及時向上上級醫師師匯報。3、及時修修改實習習醫師書書寫的病病歷和各各種醫療療記錄，審審查和簽簽發實習習醫師處處方和化化驗檢查查單，及及時落實實會診意意見并分分析各項項檢查結結果的臨臨床意義義。4、向實習習醫師講講授診斷斷要點、體體檢方法法、治療療原則、手手術步驟驟、療效效判定及及醫療操操

35、作要點點。5、檢查當當日醫囑囑執行情情況、患患者飲食食及生活活情況，并并主動征征求患者者對醫療療、護理理和管理理方面的的意見。6、做好上上級醫師師查房的的各項準準備工作作，介紹紹病情或或報告病病例。五、 疑難難病例討討論制度度1、疑難危危重病例例討論是是解決臨臨床疑難難危重患患者的診診斷、治治療難題題及臨床床教學的的重要方方法，為為保證我我院的疑疑難重癥癥病例討討論程序序化、制制度化，特特制定本本制度。2、病例選選擇：疑疑難病例例一般是是指5天至7天未能能確診或或治療困困難或療療效不佳佳的患者者 ，需需組織疑疑難病例例討論。5天內未能確診的疑難病例應組織科內討論，10天內不能確診者，組織院內討

36、論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。3、各臨床床科室遇遇有上述述患者，即即刻報告告科主任任，決定定討論范范圍和時時間，必必要時報報醫務科科，由醫醫務科組組織有關關專家進進行院內內疑難重重癥病例例討論，同同時也可可應患者者家屬請請求吸收收院外專專家參加加。4、討論方方式和討討論范圍圍：（1）全科科病例討討論：由由主治醫醫師提出出，科室室主任主主持，全全科各級級人員參參加。（2）全院院討論或或外院專專家參加加的討論論會，則則由經治治科室主主任提出出，醫務務科負責責安排、組組織，全全院討論論由科主主任主持持；必要要時由分分管院長長或醫務務科主持持。5、討論程程序：由由主治醫醫師

37、詳細細介紹病病史、診診療過程程及各種種檢查結結果，經經主治醫醫師以病病例診斷斷、治療療為重點點，陳述述當前治治療方案案、治療療后出現現的病情情變化，進進行全面面的分析析和介紹紹，提出出診療過過程中的的困難。參參加專家家需對患患者病歷歷、當前前病情進進行全面面分析，應應用國內內外學術術理論、專專業新進進展及針針對病情情的可行行性診治治方案做做進一步步討論，最最后由討討論會主主持者歸歸納總結結，盡早早明確診診斷，形形成統一一的診療療方案。6、經治科科室討論論前應作作好充分分的資料料準備。應應先由住住院醫師師與主治治醫師整整理有關關臨床資資料，盡盡可能寫寫出書面面摘要發發到有關關醫師手手中，有有病理

38、報報告者可可邀請病病理科醫醫師參加加，報科科主任決決定討論論具體時時間與地地點，并并通知參參加討論論的有關關人員。7、專家討討論對病病情的分分析，進進一步診診療方案案，經治治醫生必必須 認認真記載載在“疑難病病例會診診討論記記錄本”中，對對有爭議議的學術術觀點不不必記載載在病程程記錄中中（允許許記錄在在科室保保存的疑疑難病例例會診討討論記錄錄本中中）。8、討論內內容包括括：病情情分析，診診斷意見見，進一一步檢查查意見，治治療方案案，療效效分析及及預后評評估。9、病程記記錄（1）討論論情況應應及時摘摘要記入入病程記記錄中，可可另頁書書寫，也也可記錄錄在病程程記錄中中，內容容包括：姓名，住住院號，

39、記記錄時間間 ，討討論時間間，主持持人姓名名及專業業技術職職務，參參加人姓姓名及專專業技術術職務，討討論意見見，簽名名等。（2）“討討論意見見”欄簡明明扼要記記錄參加加討論人人員的主主要意見見以及最最終診斷斷，治療療意見 ，要求求集中主主題，歸歸納討論論總結性性意見，討討論記錄錄由經治治醫師書書寫，主主持人審審閱并簽簽名。六、會診制制度1、醫療會會診包括括：急診診會診、科科內會診診、科間間會診、全全院會診診、院外外會診等等。2、急診會會診可以以電話或或書面形形式通知知相關科科室，相相關科室室在接到到會診通通知后，應應在100分鐘內內到位。會會診醫師師在簽署署會診意意見時應應注明時時間（具具體到

40、分分鐘）。3、科內會會診原則則上應每每周舉行行一次，全全科人員員參加。主主要針對對本科的的疑難病病例、危危重病例例、手術術病理、出出現嚴重重并發癥癥病例或或具有科科研教學學價值的的病例等等進行全全科會診診。會診診由科主主任或總總住院醫醫師負責責組織和和召集。會會診時由由主管醫醫師報告告病歷、診診治情況況以及要要求會診診的目的的。通過過廣泛討討論，明明確診斷斷治療意意見，提提高科室室人員的的業務水水平。4、科間會會診：患患者病情情超出本本科專業業范圍，需需要其他他?？茀f協助診療療者，需需進行科科間會診診?？崎g間會診由由主管醫醫師提出出，填寫寫會診單單，寫明明會診要要求和目目的，送送交邀請請科室。

41、應應邀科室室應在224小時時內派主主治醫師師以上人人員進行行會診。會會診時主主管醫師師應在場場陪同，介介紹病情情，聽取取會診意意見。會會診后要要填寫會會診記錄錄。5、全院會會診：病病情疑難難復雜且且需要多多科共同同協作者者、突發發公共衛衛生事件件、重大大醫療糾糾紛或某某些特殊殊患者等等應進行行全院會會診。全全院會診診由科室室主任提提出，報報醫務科科同意或或由醫務務科指定定并決定定會診日日期。會會診科室室應提前前將會診診病例的的病情摘摘要、會會診目的的和擬邀邀人員報報醫務科科，由其其通知有有關人員員參加。會會診時由由醫務科科或申請請會診科科室主任任主持召召開，業業務副院院長和醫醫務科長長原則上上

42、應該參參加并作作總結歸歸納，應應力求統統一明確確診治意意見。主主管醫師師認真做做好會議議記錄，并并將會診診意見摘摘要計入入病程記記錄。醫醫療機構構應有選選擇性地地對全院院糾紛病病例等進進行學術術性、回回顧性、借借鑒性的的總結分分析和討討論，原原則上一一年舉行行2次，由由醫務科科主持，參參加人員員為醫院院醫療質質量控制制與管理理委員會會和相關關科室人人員。6、院外會會診：本本院一時時不能診診治的疑疑難病例例，由科科主任提提出，經經醫務科科同意，并并與有關關單位聯聯系，確確定會診診時間。應應邀醫院院應指派派科主任任或主治治醫師前前往會診診。會診診由申請請科主任任主持。必必要時，攜攜帶病歷歷，陪同同

43、患者到到院外會會診。也也可將病病歷資料料，寄發發有關單單位，進進行書面面會診。7、科內、院院內、院院外的集集體會診診：經治治醫師要要詳細介介紹病史史，做好好會診前前的準備備和會診診記錄。會會診中，要要詳細檢檢查，發發揚技術術民主，明明確提出出會診意意見。主主持人要要進行小小結，認認真組織織實施。8、會診時時應注意意的問題題：（1）申請請會診科科室應嚴嚴格掌握握會診指指征，必必須由主主治醫師師以上醫醫師審核核同意。 （2）切實實提高會會診質量量，做好好會診前前的各項項準備工工作。經經治醫師師要詳細細介紹病病歷，會會診人員員要仔細細檢查，認認真討論論，充分分發揚學學術民主主。主持持人要綜綜合分析析

44、會診意意見，進進行小結結，提出出具體診診療方案案。 （3）任何何科室或或個人不不得以任任何理由由或借口口拒絕按按正常途途徑邀請請的各種種會診要要求。七、危重患患者搶救救制度1、危重患患者的搶搶救工作作應由總總住院醫醫師或主主治醫師師和護士士長組織織，重大大搶救應應由科主主任或院院領導組組織，所所有參加加搶救人人員要聽聽從指揮揮，嚴肅肅認真，分分工協作作。2、 搶救救工作中中遇有診診斷、治治療、技技術操作作等方面面的困難難時，應應及時請請示上級級醫師或或醫院領領導，迅迅速予以以解決。一一切搶救救工作必必須做好好記錄，要要求準確確、清晰晰、完整整，并準準確記錄錄執行時時間。3、醫護人人員要密密切合

45、作作，口頭頭醫囑護護士復述述一遍，確確認無誤誤后方可可執行。4、各種急急救藥物物的安瓿瓿、輸液液輸血空空瓶等要要集中放放置，以以便查對對。5、搶救物物品使用用后及時時歸還原原處，及及時清理理補充，并并保持整整齊清潔潔。6、新入院院或病情情突變的的危重患患者，應應及時電電話通知知醫務科科或總值值班，并并填寫病病危通知知單一式式三份，分分別交患患者家屬屬和醫務務科，另另外一份份貼在病病歷上。7、 危重重患者搶搶救結果果，應電電話報告告醫務科科和科主主任。八、 手術術分級管管理制度度1、手術分分類，根根據國家家新版教教材，參參照國際際、國內內專業會會議建議議，按照照手術的的難易程程度、大大小、是是否

46、已經經開展情情況將手手術分為為四類：（1）一類類手術：簡單小小型手術術；（2）二類類手術：小型手手術及簡簡單中型型手術；（3）三類類手術：中型手手術及一一般大手手術；（4）四類類手術：疑難重重癥大手手術及科科研手術術、新開開展手術術、多科科聯合手手術。2、各級人人員參加加手術范范圍，根根據醫生生專業技技術水平平、從事事專業工工作時間間與職責責限定：（1）住院院醫師可可擔當一一類手術術的術者者，二、三三類手術術的助手手；高年年資住院院醫師可可擔當二二類手術術的術者者。（2）主治治醫師可可擔當二二類手術術的術者者，或在在副主任任醫師的的幫助下下，擔當當三類手手術的術術者，四四類手術術的助手手，高年

47、年資主治治醫師可可擔當三三類手術術的術者者。（3）副主主任醫師師可擔當當三類手手術的術術者，或或在主任任醫師的的幫助下下，擔當當四類手手術的術術者。（4）主任任醫師可可擔當三三、四類類手術的的術者。（5）上級級醫師均均有義務務和權力力指導下下級醫師師進行手手術，要要求副主主任醫師師和主任任醫師檢檢查監督督全科室室手術情情況，以以確保手手術質量量和安全全。3、手術批批準權限限：包括括決定手手術時間間、指征征、術式式、手術術組成員員的分工工等。（1）一類類手術由由主治醫醫師或高高年資醫醫師審批批。（2）二類類手術由由副主任任醫師或或高年資資主治醫醫師審批批。（3）三類類手術由由主任醫醫師或副副主任

48、醫醫師兼行行政正副副科主任任審批。（4）四類類手術中中的疑難難重癥大大手術、多多科聯合合手術由由主任醫醫師或科科主任審審批并報報醫務科科備案；科研手手術、新新開展手手術由科科主任報報告醫務務科，由由主管醫醫療副院院長審批批后進行行。九、 術前前病例討討論制度度1、對重大大、疑難難、致殘殘、重要要器官摘摘除及新新開展的的手術，必必須手術術前討論論。2、術前討討論會由由科主任任主持，科科內所有有醫生參參加，手手術醫師師、護士士長和責責任護士士必須參參加。3、討論內內容包括括：診斷斷及其依依據，手手術適應應證，手手術方式式，要點點及注意意事項；手術可可能發生生的危險險、意外外、并發發癥及其其預防措措

49、施；是是否履行行了手術術同意書書簽字手手續（需需本院主主管醫師師負責談談話簽字字）；麻麻醉方式式的選擇擇，手術術室的配配合要求求；術后后注意事事項，患患者思想想情況與與要求等等檢查術術前各種種準備工工作的完完成情況況。討論論情況記記入病歷歷。4、對于疑疑難、復復雜、重重大手術術，病情情復雜需需要相關關科室配配合者，應應提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關科科室人員員會診，并并做好充充分的術術前準備備。十、 查對對制度（一）臨床床科室1、開醫囑囑、處方方或進行行治療時時，應查查對患者者姓名、性性別、床床號、住住院號（門門診號）。2、執行醫醫囑時要要進行“三查七七對”：擺藥藥后查；服藥、注注射、處

50、處置前查查；服藥藥、注射射處置后后查。對對床號、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法。3、清點藥藥品時和和使用藥藥品前，要要檢查質質量、標標簽、失失效期和和批號，如如不符合合要求，不不得使用用。4、給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用毒、麻麻、限劇劇藥時要要經過反反復核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質質，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。5、輸血前前，需經經兩人查查對，無無誤后，方方可輸入入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。（二）手術術室1、接患者者時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術名稱稱、術前前用藥。2、

51、手術前前，必須須查對姓姓名、診診斷、手手術部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用藥。3、凡進行行體腔或或深部組組織手術術，要在在術前與與縫合前前清點所所有敷料料和器械械數。（三）藥房房1、配方時時，查對對處方的的內容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。2、發藥時時，查對對藥名、規規格、劑劑量、用用法與處處方內容容是否相相符；查查對標簽簽（藥袋袋）與處處方內容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交待用用法及注注意事項項。（四）輸血血科1、血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗，兩兩人工作作時要“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。2、發血時時，要與與取血人人共同查查對

52、科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配合試試驗結果果、血瓶瓶號、采采血日期期、血液液質量。（五）檢驗驗科1、采取標標本時，查查對科別別、床號號、姓名名、檢驗驗目的。2、收集標標本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯號號、標本本數和質質量。3、檢驗時時，查對對試劑、項項目，化化驗單與與標本是是否相符符。4、檢驗后后，查對對目的、結結果。5、發報告告時，查查對科別別、病房房。（六）放射射科1、檢查時時，查對對科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。2、治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。3、發報告告時，查查對科別別、病房房。（七）各

53、臨臨床及相相關醫技技科室1、各科治治療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。2、低頻治治療時，查查對極性性、電流流量、次次數。3、高頻治治療時，檢檢查體表表、體內內有無金金屬異常常。4、針刺治治療前，檢檢查針的的數量和和質量，取取針時，檢檢查針數數和有無無斷針。（八）供應應室1、準備器器械包時時，查對對品名、數數量、質質量、清清潔度。2、發器械械包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。3、收器械械包時，查查對數量量、質量量、清潔潔處理情情況。（九）特殊殊檢查室室（心電電圖、超超聲波等等）1、檢查時時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。2、診斷時時，查

54、對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結果。 3、發報告告時查對對科別、病病房。十一、病歷歷書寫基基本規范范與管理理制度1、病歷記記錄應用用鋼筆或或簽字筆筆書寫，力力求通順順、完整整、簡煉煉、準確確、字跡跡清楚、整整潔，不不得刪改改、倒填填、剪貼貼。醫師師應簽全全名。2、病歷一一律用中中文書寫寫，無正正式譯名名的病名名，以及及藥名等等可以例例外。診診斷、手手術應按按照疾病病和手術術分類名名稱填寫寫。3、新入院院患者必必須書寫寫一份完完整病歷歷，內容容包括姓姓名、性性別、年年齡、職職業、籍籍貫，工工作單位位或住所所、婚否否、入院院日期、主主訴、現現病史、既既往史、過過敏史、家家族史、系系統回顧顧

55、，個人人生活史史，女患患者月經經史、生生育史、體體格檢查查、本科科所見、化化驗檢查查、特殊殊檢查、小小結、初初步診斷斷、治療療處理意意見等，由由醫師書書寫簽字字。4、書寫時時力求詳詳盡、準準確，要要求入院院后244小時內內完成，急急診應即即刻檢查查書寫。5、病歷由由實習醫醫師負責責書寫，經經住院醫醫師審查查簽字，并并做必要要的補充充修改，住住院醫師師另寫住住院記錄錄和首次次病程記記錄。如如無實習習醫師時時則由住住院醫師師書寫病病歷，總總住院醫醫師或主主治醫師師應審查查修改并并簽字。6、再次入入院者應應按要求求書寫再再次入院院病歷。7、患者入入院后，必必須于224小時時內進行行擬診分分析，提提出

56、診療療措施，并并記入病病程記錄錄內。8、首次病病程記錄錄包括病病情變化化、檢查查所見、鑒鑒別診斷斷、上級級醫師對對病情的的分析及及診療意意見、治治療過程程和效果果。凡施施行特殊殊處理時時要記明明施行方方法和時時間。病病程記錄錄一般應應每天記記錄一次次，(一一般患者者可23日寫寫一次)，重危?；颊吆秃筒∏轶E驟然惡化化的患者者應隨時時記錄。病病程記錄錄由住院院醫師負負責記載載，總住住院醫師師、主治治醫師應應有計劃劃地進行行檢查，提提出同意意或修改改意見并并簽字。9、科內或或全院性性會診及及疑難病病癥的討討論，應應作詳細細記錄。請請他科醫醫師會診診由會診診醫師認認真填寫寫記錄并并簽字。10、手術術患

57、者的的術前準準備、術術前討論論、手術術記錄、術術后總結結，均應應詳細地地填入病病程記錄錄內或另另附手術術記錄單單。11、凡移移交患者者均需由由交班醫醫師作出出交班小小結填入入病程記記錄內。階階段小結結由住院院醫師負負責寫入入病程記記錄內。12、凡決決定轉診診、轉科科或轉院院的患者者，住院院醫師必必須書寫寫較為詳詳細的轉轉診、轉轉科、或或轉院記記錄，主主治醫師師審查簽簽字。轉轉院記錄錄最后由由科主任任審查簽簽字。13、各種種檢查結結果回報報單按順順序粘貼貼，各種種病情介介紹單或或診斷證證明書應應附于病病歷上。14、出院院總結應應在當日日完成。出出院總結結內容包包括病歷歷摘要及及各項檢檢查要點點、

58、住院院期間的的病情轉轉變及治治療過程程、效果果、出院院時情況況、出院院后處理理方案和和隨診計計劃，應應由住院院醫師書書寫，總總住院醫醫師或主主治醫師師審查簽簽字。凡凡做病理理解剖的的病例應應有詳細細的病理理解剖記記錄及病病理診斷斷。15、中醫醫、中西西醫結合合病歷包包括中醫醫、中西西醫結合合診斷和和治療內內容。十二、 交交接班制制度1、病區值值班需有有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫醫師資格格的住院院醫師，二二線值班班人員為為主治醫醫師或副副主任醫醫師，三三線值班班人員為為主任醫醫師或副副主任醫醫師。進進修醫師師值班時時應在本本院醫師師指導下下進行醫醫療工作作。2、病區

59、均均實行224小時時值班制制。值班班醫師應應按時接接班，聽聽取交接接班醫師師關于值值班情況況的介紹紹，接受受交接醫醫師交辦辦的醫療療工作。3、對于急急、危、重重病患者者，必須須做好床床前交接接班。值值班醫師師應將急急危重患患者的病病情和所所有應處處理事項項，向接接班醫師師交待清清楚，雙雙方進行行責任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。4、值班醫醫師負責責病區各各項臨時時性醫療療工作和和患者臨臨時情況況的處理理，并作作好急危危重患者者病情觀觀察及醫醫療措施施的記錄錄。一線線值班人人員在診診療活動動中遇到到困難或或疑問時時應及時時請示二二線值班班醫師，二二線值班班醫師應應及時指指導處理理。二線

60、線班醫師師不能解解決的困困難，應應請三線線班醫師師指導處處理。遇遇有需經經主管醫醫師協同同處理的的特殊問問題時，主主管醫師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領導導解決的的問題時時，應及及時報告告醫院總總值班或或醫務科科。5、一、二二線值班班醫師夜夜間必須須在值班班室留宿宿，不得得擅自離離開工作作崗位，遇遇到需要要處理的的情況時時應立即即前往診診治。如如有急診診搶救、會會診等需需要離開開病區時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯系系方法。三三線值班班醫師可可住家中中，但須須留聯系系方式，接接到請求求電話時時應立即即前往。6、值班醫醫師不能能“一崗雙雙責”，如既既值班又又坐門診診、做手手術等，