1、枕大神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)癥1、頸源性偏頭痛。2、其他原因引起的頭痛。3、該部位帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。4、在影像監(jiān)視器引導(dǎo)下注射神經(jīng)損毀藥治療頸 12 骨轉(zhuǎn)移癌引起的偏頭痛。5、枕部后、枕上 1/3 的頭皮麻醉。禁忌癥1、注射部位感染。2、患者不能合作。操作方法1、患者面對(duì)治療床，頭稍前傾，雙肘部支撐在床上，長(zhǎng)發(fā)患者用治療巾從后向 前包住枕后頭發(fā)，讓患者雙手自己固定治療巾同時(shí)用手掌托住前額，患者下 頦盡量接近自己前胸。2、確定乳突與寰樞關(guān)節(jié)連線或頸 2 棘突與乳突后緣連線中點(diǎn)向上 1cm，在此點(diǎn) 可能觸及枕動(dòng)脈。3、無(wú)需注射局麻皮丘，用 3.5cm 長(zhǎng)， 7 號(hào)短針垂直進(jìn)針，直至接觸枕骨。此時(shí)

2、 病人有可能會(huì)出現(xiàn)異常感， 表明觸及枕大神經(jīng)、 但多數(shù)患者可以沒(méi)有異常感。4、充分回吸無(wú)血后即可于帽狀腱膜上、下注射局麻藥或除痛液56ml, 輕壓35min 后不再出血即可。注意事項(xiàng)1、注藥前堅(jiān)持回吸，避免將局麻藥誤注入枕動(dòng)脈內(nèi)。2、通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現(xiàn)。枕小神經(jīng)阻滯術(shù) 適應(yīng)癥1、治療頸源性頭痛。2、該部位帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 禁忌癥1、注射部位感染。2、患者不能合作。操作方法1、治療體位同枕大神經(jīng)阻滯術(shù)。2、在枕大神經(jīng)阻滯點(diǎn)外側(cè) 1cm 為枕小神經(jīng)穿刺點(diǎn)。3、注射 1%利多卡因或除痛液 56ml，輕壓 35min 不出血即可 注意事項(xiàng)1、注藥前堅(jiān)持回吸，避免將局麻

3、藥誤注入枕動(dòng)脈內(nèi)。2、通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現(xiàn)。 眶上神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)癥1、眶上神經(jīng)痛患者。2、眼眶上部帶狀皰疹痛。3、上述范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。1、局部感染。2、患者不能合作。3、有嚴(yán)重出血傾向患者。操作方法1、患者仰臥位，眼前視，在患側(cè)眶上緣內(nèi) 1/3 處或在眉中間可觸及眶上切跡， 或用手指或圓珠筆尖誘發(fā)出頭痛扳機(jī)點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。2、常規(guī)消毒后，用 67 號(hào)短針垂直刺入切跡，針尖觸及骨質(zhì)之前可有異感，如 果先碰到骨質(zhì)無(wú)異感，針的方向應(yīng)輕輕做扇形移動(dòng)，尋找異常感覺(jué)或有發(fā)出 疼痛扳機(jī)點(diǎn)，穿刺到位后即可注射 1%利多卡因 0.51ml.3、退針后輕壓穿刺處 35min 后，由于眶上孔

4、變異較大，僅有 20%左右的操作 可以刺進(jìn)眶上孔。4、大多數(shù)操作只要找到異感，即證實(shí)刺中眶上神經(jīng)即可注射局麻藥。5、如果上述方法未能阻滯眶上神經(jīng)，可以沿眶上緣向眶內(nèi)進(jìn)針0.51ml 注射藥液也可以阻滯該神經(jīng)。注意事項(xiàng)1、消毒液過(guò)多，進(jìn)入眼內(nèi)造成角膜化學(xué)性損傷。2、穿刺時(shí)術(shù)者左手示指應(yīng)該一直注意保護(hù)患者眼球，避免穿刺針誤傷眼球。3、穿刺針一旦刺進(jìn)眶上孔后，進(jìn)針深度不應(yīng)超過(guò) 0.5cm。4、治療當(dāng)天不要洗臉，避免針眼感染。5、如注射阿霉素治療神經(jīng)痛，部分患者可以出現(xiàn)局部腫脹，用冰袋冷敷后有助 于迅速消除局部腫脹。眶下神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)癥1、用于相應(yīng)部位手術(shù)麻醉。2、雙側(cè)阻滯能提供唇裂修補(bǔ)術(shù)麻醉與陣痛。

5、3、注射 0.5ml 神經(jīng)損毀藥治療三叉神經(jīng)第 2 支疼痛。4、治療該范圍帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。禁忌證1、局部感染。2、患者不能合作。3、有嚴(yán)重出血傾向患者。操作方法1、患者取仰臥，眼前視。2、體表定位：確定眶下緣，正下方 1cm 處，距鼻中線 3cm 處作為穿刺點(diǎn)。3、或者從直視瞳孔至同側(cè)口外角作一垂直線，再?gòu)难弁鈧?cè)聯(lián)合或眼外眥至上唇 中點(diǎn)作一連線，兩線交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。4、或直接于瞳孔和唇角連線上的眶下嵴下方可觸及一凹陷處，即為眶下孔，同 時(shí)用左手示指接觸及并重壓凹陷處患者有酸脹感。5、常規(guī)消毒后，術(shù)者左手拇指壓住眶下緣保護(hù)患者眼球。在該點(diǎn)或在該點(diǎn)內(nèi)上 方 1cm 為穿刺點(diǎn)，用 3

6、.5cm 長(zhǎng)，7 號(hào)針向外上方，刺入 0.51cm深，即可達(dá) 眶下孔。6、出現(xiàn)落空感，即表明針尖進(jìn)入眶下孔內(nèi)，此時(shí)患者出現(xiàn)放射至上唇異常感。7、也可從內(nèi)側(cè)穿刺入眶下孔， 進(jìn)針 1cm 后用左手固定針柄， 回吸無(wú)血，注射 1% 利多卡因或除痛液 0.51ml，12min 后患者眶下區(qū)出現(xiàn)痛覺(jué)消失確認(rèn)阻滯成 功，拔針后輕壓穿刺處 35min，用創(chuàng)可貼粘敷。8、用神經(jīng)刺激儀能準(zhǔn)確確定該神經(jīng)。注意事項(xiàng)1、確認(rèn)穿刺針進(jìn)入眶下孔后，即可注藥，不必進(jìn)針過(guò)深，避免神經(jīng)損傷。2、注射局麻藥后對(duì)穿刺點(diǎn)輕壓 35min，可以避免局部出現(xiàn)腫脹。3、注射神經(jīng)損毀藥部分患者出現(xiàn)面部腫脹， 注射曲安奈德 510mg/0.5

7、1ml 以預(yù) 防或減輕面部腫脹。4、如出現(xiàn)腫脹后囑患者不要進(jìn)行局部熱敷而應(yīng)間斷予以冷敷，直至腫脹消失。5、消毒時(shí)避免消毒液進(jìn)入眼內(nèi)，穿刺時(shí)始終用左手示指保護(hù)眼球，避免穿刺針 尖劃傷眼球。6、治療后當(dāng)天患者不要洗臉，避免感染。上頜神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)癥1、三叉神經(jīng)第 2 支疼痛或癌性痛。2、該部位帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。3、上頜手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛。4、創(chuàng)傷繼發(fā)性或放療后疼痛。禁忌證1、感染。2、者不能合作。3、有嚴(yán)重出血傾向患者。操作方法1、取患側(cè)向上臥位。2、體表定位：確定顴弓中點(diǎn)和下頜切跡或稱為“乙”狀切跡中點(diǎn)。3、要求患者微張口，在兩中點(diǎn)之間作一連線，取連線下1/3 確定為穿刺點(diǎn)。4、常規(guī)消毒范

8、圍應(yīng)包括外耳廓。5、用治療巾鋪在穿刺點(diǎn)上緣，在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)核皮下注射1%利多卡因 1.52ml。6、用帶有深度標(biāo)記的 10cm長(zhǎng)，7 號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針 2.55cm到翼突外板，將標(biāo) 記置于距離皮膚 1cm 處。7、將穿刺針退至皮下，調(diào)整穿刺針角度對(duì)準(zhǔn)瞳孔方向進(jìn)針。重新進(jìn)針不超過(guò)所 設(shè)定標(biāo)記處。8、穿刺過(guò)程中如果患者無(wú)放電樣反應(yīng)，可以針尖向左右做扇形尋找直至顴骨以 下，上唇或鼻翼出現(xiàn)異常感，且無(wú)其他不適。9、術(shù)者用左手固定穿刺針，仔細(xì)回吸無(wú)血，注射 1%利多卡因 1.52ml，觀察患 者至疼痛消失。注射后輕壓穿刺點(diǎn) 35min，用創(chuàng)可貼粘敷。10、可再注入局麻藥 12ml，注射曲安奈德 510mg

9、/0.51ml，或注射神經(jīng)損 毀藥 0.51ml. 注射后輕壓穿刺點(diǎn) 35min，用創(chuàng)可貼粘敷。11、用神經(jīng)刺激器可以更準(zhǔn)確確定穿刺針到達(dá)靶神經(jīng)部位。注意事項(xiàng)1、治療后如局部血腫，用冰袋間斷冷敷能迅速消除血腫。2、無(wú)論注射何種藥物劑量均不宜過(guò)大。3、注射神經(jīng)損毀藥以前，注射曲安奈德可以預(yù)防或減輕水腫。4、注藥后對(duì)穿刺點(diǎn)持續(xù)輕壓 35min，可以避免局部出現(xiàn)血腫。5、穿刺時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)針，避免反復(fù)穿刺，穿刺深度不宜超過(guò)設(shè)定標(biāo)記，以免將穿刺針刺入口腔內(nèi)，注射神經(jīng)損毀藥引起口腔黏膜損傷。頸深叢神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)證1、適用于頸部手術(shù)麻醉，如甲狀腺手術(shù)、鎖骨骨折固定、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除、頸 椎病及頸深部軟組織手術(shù)。

10、2、適用于頸、枕后、肩背及上胸部疼痛治療，如頸源性頭痛、枕后部疼痛、咽 部癌性痛、頸部鞭打損傷綜合征、落枕、頸肩背部及上胸部（第3 肋水平以上）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。禁忌證1、頸部畸形。2、頸部腫物過(guò)大。3、氣管受壓移位。4、局部皮膚及軟組織炎性病變及結(jié)核。操作方法1、經(jīng)典三點(diǎn)阻滯法（頸 2、3、4 神經(jīng)阻滯）（1）體位：去枕仰臥位、肩下墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（ 2）體表定位：令患者抬頭確定胸鎖乳突肌后緣。 頸 2 橫突位于胸鎖乳突肌后緣， 乳突下 1cm后 1cm左右，位置稍深。頸 4橫突位于胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈 相交點(diǎn)上 1cm左右。頸 3橫突位于頸 2與頸 4橫突連線中點(diǎn)胸鎖乳突肌后緣

11、。 摸清橫突位置后畫(huà)好標(biāo)記。（3）帶無(wú)菌手套，常規(guī)皮膚消毒，標(biāo)記處做局麻皮丘。（4）采用長(zhǎng) 5cm、7 號(hào)穿刺針。（5）從頸部側(cè)面與皮膚垂直穿刺。一般先做頸 4 橫突穿刺。穿刺針稍向尾側(cè)刺向 橫突，穿刺針若遇堅(jiān)實(shí)的骨性感覺(jué)，深度在 23cm 之間，表示針尖已觸及橫突 后結(jié)節(jié)，患者可有酸脹感，回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后即可注藥。再以同樣方法穿刺 頸 3 橫突。最后穿刺頸 2 橫突，穿刺方向比頸 3 頸 4 橫突穿刺方向略向后一些， 使針尖觸及橫突旁的椎板即可。 若手術(shù)范圍不涉及頸上部和頜下部也可不必阻滯 頸 2 脊神經(jīng)。（ 6）藥物及用量：每點(diǎn)注射 2%利多卡因 46ml 或 0.5%布比卡因 35m

12、l。亦可應(yīng) 用 2%普魯卡因 30ml+1%丁卡因 4ml+NS6ml 加1：1000腎上腺素 0.10.2ml 每點(diǎn) 注射 34ml 。2、一點(diǎn)阻滯法 患者體位同前，先確定前斜角肌和中斜角肌之間的肌間溝，穿 刺針經(jīng)頸 4標(biāo)記處垂直進(jìn)針，取向肌間溝方向刺入， 再稍向后下進(jìn)針， 出現(xiàn)異感 或針尖觸及橫突，回吸無(wú)血、無(wú)液即可注入藥物 812ml，注藥的同時(shí)壓迫針下 方的肌間溝，使藥液沿肌間溝上行，可獲得更好的阻滯效果。注意事項(xiàng)1、注藥前要反復(fù)回吸，無(wú)血液時(shí)方可注藥，防止局麻藥毒性反應(yīng)。另外，頸部 血管豐富， 局麻藥物吸收較快， 故應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量。 注藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察 患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)神志異

13、常，應(yīng)立即停止注藥，并給予對(duì)癥緊急處理。2、如進(jìn)針過(guò)深、 偏于內(nèi)側(cè)或藥量過(guò)大， 容易造成喉返神經(jīng)麻痹， 出現(xiàn)聲音嘶啞、 失音或呼吸困難，頸交感神經(jīng)受阻滯時(shí)可出現(xiàn)霍納征。3、膈神經(jīng)麻痹：膈神經(jīng)只要由頸 4神經(jīng)組成，同時(shí)也接受頸 3和頸 5脊神經(jīng)部 分纖維，因此施行頸深叢神經(jīng)阻滯時(shí)，?？衫奂半跎窠?jīng)，使其活動(dòng)度降低，嚴(yán)重 時(shí)呼吸困難、胸悶，甚至出現(xiàn)輕度發(fā)紺， 雙側(cè)阻滯時(shí)癥狀更為明顯。 應(yīng)及時(shí)給氧、 輔助呼吸、增強(qiáng)肋間肌活動(dòng)，以維持足夠的通氣量。4、操作中注意進(jìn)針?lè)较颍?避免自下而上或與椎間孔平行穿刺， 防止進(jìn)針過(guò)深等， 以免誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙造成全脊麻等極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。 嚴(yán)格執(zhí)行注藥 前反復(fù)

14、回抽、無(wú)腦脊液后方可注藥的原則。5、頸部血管豐富，穿刺過(guò)深或位置不準(zhǔn)確、操作粗暴均可致血管損傷，引發(fā)出 血、血腫。損傷椎動(dòng)脈，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)眩暈癥狀，血腫形成會(huì)壓迫頸動(dòng)脈、頸靜 脈、氣管等組織。6、術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速多由腎上腺素的吸收或迷走神經(jīng)阻滯所造成，故阻滯前應(yīng) 少用或不用阿托品，對(duì)精神緊張者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。頸淺叢神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)證1、適用頸部不需肌松的淺表手術(shù)麻醉。2、與頸深叢阻滯合并應(yīng)用可進(jìn)行頸部的手術(shù)及提高疼痛治療效果。3、應(yīng)用于落枕的治療及枕后神經(jīng)痛、耳大神經(jīng)痛、頸皮神經(jīng)痛、鎖骨上神經(jīng)痛 的治療。禁忌證1、局部皮膚感染。2、局麻藥過(guò)敏。操作方法1、體位：仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2、體表定位

15、：令患者抬頭，確定胸鎖乳突肌后緣，取其中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，畫(huà)好 標(biāo)記（此點(diǎn)相當(dāng)于頸 4 橫突處）。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套及做局麻皮丘。4、取長(zhǎng) 5cm,7 號(hào)穿刺針于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針， 當(dāng)穿刺針遇有輕微阻力時(shí)， 說(shuō)明針尖位于胸鎖乳突肌的筋膜部， 亦即頸淺叢神經(jīng)穿出部， 回吸無(wú)血后， 即可 注射局麻藥，使局麻藥分布于頸闊肌表面，可以保證皮膚麻醉完全，一般進(jìn)針 12cm，不宜過(guò)深，亦不必尋找異感。5、藥物及用量：注射 1%利多卡因 10ml。注意事項(xiàng)1、穿刺及注藥均不宜過(guò)深。2、回抽無(wú)血后方可注藥以防誤入血循環(huán)。3、避開(kāi)頸外靜脈以免損傷。斜角肌肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)證1、肩部及上臂手

16、術(shù)麻醉。2、上肢外傷、骨折、腫瘤引起的疼痛、肩臂軟組織痛、肩周炎、肩手綜合征、 血管性疾病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的除痛治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛。3、用于中樞性或末梢性上肢疼痛的鑒別診斷。禁忌證1、穿刺部位畸形、感染或腫瘤。2、肺氣腫或呼吸功能不全。操作方法1、體位：去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)并略后仰，手臂放松平貼身旁。2、體表定位：先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣可觸摸到 一條小肌肉即前斜角肌， 在前斜角肌外緣還可摸到另一條小肌肉為中斜角肌， 在 兩肌肉之間仔細(xì)觸摸可摸到一凹陷的間隙， 即是前、 中斜角肌肌間溝， 當(dāng)患者頭 部偏向?qū)?cè)時(shí)該肌間溝的走向多與頸外靜脈走向一致。 術(shù)者以左手示指沿肌間

17、溝 下移，直至觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)， 同時(shí)向溝內(nèi)重壓， 可誘發(fā)患者手臂麻木和異感， 即證實(shí)定位準(zhǔn)確。再?gòu)沫h(huán)狀軟骨水平（相當(dāng)頸 6 水平）向后畫(huà)一水平線，與肌間 溝相交點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)。3、戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點(diǎn)做局麻皮丘。4、采用長(zhǎng) 5cm，7 號(hào)穿刺針。5、術(shù)者右手持穿刺針，從穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚后，取向?qū)?cè)腳跟方向（向內(nèi)、 向后、向下）進(jìn)針，一般進(jìn)針 2cm 左右?？梢l(fā)異感出現(xiàn)，固定好針頭，回抽 無(wú)血、無(wú)液、 無(wú)氣后即可注藥， 注藥后也可用手指壓迫穿刺點(diǎn)上部的肌間溝以使 藥液向下方擴(kuò)散，阻滯完全。如進(jìn)針至 3cm 時(shí)或觸及橫突而無(wú)異感時(shí)，不可再 進(jìn)針，（除非病人過(guò)胖）應(yīng)退針至皮下調(diào)整

18、方向重新穿刺。6、藥物及用量：（1）麻醉： 2%利多卡因 20ml+0.75%羅哌卡因 10ml，不加腎上 腺素，注射 20ml 左右即可。 （ 2）疼痛治療： 0.5%利多卡因 10ml+ 維生素 B125001000ug，急性期酌加地塞米松 5mg 或曲安奈德 1020mg。注意事項(xiàng)1、該方法容易掌握，效果確實(shí)，可用較少的局麻藥獲得滿意的阻滯效果，比較 安全，發(fā)生氣胸機(jī)會(huì)較少。2、不宜雙側(cè)同時(shí)阻滯。3、該法可獲得肩臂部和橈側(cè)滿意阻滯效果，但尺神經(jīng)存在起效延遲或不完善的 不足，有時(shí)需增加藥液容量才能阻滯完全。4、穿刺時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針不要呈水平方向，不可垂直于椎體，進(jìn)針亦不可過(guò)深，掌 握深度不能超

19、過(guò)橫突深度。 否則有誤入硬臥外間隙、 蛛網(wǎng)膜下腔、 損傷椎動(dòng)脈及 誤入椎動(dòng)脈之危險(xiǎn)，造成全脊麻、出血、血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥。5、膈神經(jīng)阻滯，多見(jiàn)于肌間溝阻滯，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)給氧或輔助呼吸。6、喉返神經(jīng)阻滯亦較常見(jiàn)，表現(xiàn)聲音嘶啞、失音。多為用藥量較大有關(guān)。7、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯出現(xiàn) Horners 征，一般無(wú)需處理。肋間神經(jīng)阻滯術(shù) 適應(yīng)證1、用于胸外傷后疼痛，包括肋骨骨折、胸壁挫傷、梿枷胸等。2、胸部或上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。3、用于原發(fā)性肋間神經(jīng)痛及繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛如胸椎結(jié)核、胸椎轉(zhuǎn)移瘤、退行 性胸椎病、強(qiáng)制性脊柱炎、 胸膜炎等壓迫或刺激肋間神經(jīng)所致的疼痛和帶狀皰疹 及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等癥。頑固性肋

20、間神經(jīng)痛可注入神經(jīng)破壞劑。禁忌證1、有嚴(yán)重心肺疾患應(yīng)慎用或不用肋間神經(jīng)阻滯。2、注射部位皮膚、軟組織有感染性疾病者。3、有嚴(yán)重出血傾向者。操作方法1、肋角處肋間神經(jīng)阻滯術(shù)（1）體位：雙側(cè)阻滯可采用仰臥位，腹部墊枕，單側(cè)阻滯或仰臥位困難者可采 用健側(cè)臥位或臥位，曲頸弓背增大后肋間隙，利于操作。（2）體表定位：確定阻滯范圍后標(biāo)記可做在骶棘肌外側(cè)緣與肋骨下緣交界處。（3）常規(guī)皮膚消毒。（4）術(shù)者用左手拇指、示指固定進(jìn)針點(diǎn)，先做一皮丘，隨后用 3.5cm 長(zhǎng)的，67 號(hào)的短針頭連一個(gè)注射器， 右手持注射器垂直進(jìn)針至肋骨外側(cè)面， 然后使針尖滑 至肋骨下緣，再稍進(jìn)針 0.20.3cm，當(dāng)有阻力消失時(shí)，回吸

21、無(wú)血、無(wú)氣，注入局 部麻醉藥 35ml 或 0.25%5%利多卡因，維生素 B125001000ug，地塞米松 5mg 藥液合劑 5ml。2、腋后線和腋前線處肋間神經(jīng)阻滯術(shù)（ 1）體位：參照“肋角處肋間神經(jīng)阻滯術(shù)” 。（2）體表定位：決定阻滯范圍后，在預(yù)訂阻滯部位的肋骨下緣做標(biāo)記。（3）常規(guī)皮膚消毒。（4）現(xiàn)在標(biāo)記部位做皮丘，然后換短斜面 4cm 長(zhǎng)的穿刺針，連接注射器，進(jìn)針 時(shí)針尖斜面與肋骨平行， 觸及肋骨下緣骨面后針尖稍下滑， 繼續(xù)進(jìn)針 0.20.3cm， 有阻力消失時(shí)，針尖即進(jìn)入肋間內(nèi)外肌之間。（5）回抽無(wú)血液和氣體， 即注入 0.25%0.5%利多卡因， 維生素 B125001000u

22、g， 地塞米松 5mg藥液合劑 5ml。每周 2 次。（6）自第 9 肋起，肋間神經(jīng)不再位于肋溝內(nèi)， 而位于下一肋骨上緣內(nèi)側(cè)。 因此， 在做第 9、10肋間神經(jīng)阻滯時(shí)， 應(yīng)在下一肋骨上緣垂直進(jìn)針， 至其深層注入藥液。 注意事項(xiàng)1、穿刺時(shí)一定確定骨性標(biāo)志，禁忌盲目進(jìn)針。2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度，以防刺破胸膜發(fā)生氣胸。3、局麻藥不應(yīng)超過(guò)規(guī)定劑量。4、注藥前應(yīng)反復(fù)回吸，以防發(fā)生中毒反應(yīng)。腰部硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)證1、下腰部、下肢及會(huì)陰部手術(shù)的麻醉，手術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛。2、外傷后疼痛治療。3、中晚期癌性疼痛的治療，帶狀皰疹或帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。4、急、慢性根性神經(jīng)痛的治療，下肢血管性疾病引起的

23、各種疼痛、泌尿系統(tǒng)痛 等痛癥的治療。5、脊椎性腰背痛、下肢痛的治療。1、穿刺部位皮膚及軟組織感染。2、全身膿毒血癥。3、凝血功能異常。4、顱內(nèi)壓增加。操作方法1、硬膜外穿刺用具準(zhǔn)備：選用 1618G硬膜外穿刺針及硬膜外導(dǎo)管 1 根，5ml 玻璃注射器 1 支，局麻藥及其他消毒用具。2、體位：患者取側(cè)臥位，曲背弓腰，雙膝關(guān)節(jié)屈曲并盡量向胸部靠攏。3、穿刺間隙和體表定位： 下腹部手術(shù)選擇胸 12腰 1椎間隙，盆腔手術(shù)選擇 L2、 3椎間隙，下肢和會(huì)陰部手術(shù)選擇 L3、4 椎間隙進(jìn)針。兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)的連線與 脊柱交叉處，相當(dāng)于第 4 腰椎棘突或 L3、4 椎間隙。4、行大面積皮膚消毒。5、穿刺方法：

24、腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。（1）正中入路法：進(jìn)針點(diǎn)選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點(diǎn)。用25G 長(zhǎng)注射針頭注射 0.25%利多卡因 3ml，做一皮丘，再行皮下及深部浸潤(rùn)麻醉達(dá)棘上韌 帶和棘間韌帶，同時(shí)探明硬膜外穿刺的進(jìn)針?lè)较颉Ｏ扔?15G 銳針刺破皮膚和韌 帶，將硬膜外穿刺針沿針眼刺入皮膚， 使進(jìn)針?lè)较蚺c棘突平行， 穿過(guò)棘上韌帶刺 入棘間韌帶， 抵達(dá)黃韌帶時(shí)有韌性感。 將針芯取下， 接上盛有 23ml 生理鹽水內(nèi) 含一小氣泡的注射器，推動(dòng)注射針芯，有回彈感覺(jué)，同時(shí)氣泡縮小，液體不能注 入，表明針尖已抵及黃韌帶。此時(shí)可繼續(xù)慢慢進(jìn)針，反復(fù)推動(dòng)注射器芯試探，一 旦突破黃韌帶，即有

25、阻力頓時(shí)消失的“落空感” ，同時(shí)注液可毫無(wú)阻力，小氣泡 也不再縮小，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。經(jīng)輕輕回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后，緩慢 注入 1.6%2%利多卡因 3ml ，觀察 5min 無(wú)腰麻和入血現(xiàn)象后， 注入所需局麻藥。 也可懸滴法及玻璃管法判斷是否進(jìn)入硬臥外間隙。（ 2）旁正中入路法：于脊柱的正中線上、兩棘突的中點(diǎn)旁開(kāi)0.5cm，即在棘上韌帶的邊緣進(jìn)針，避開(kāi)棘上韌帶和棘間韌帶，垂直于皮膚刺入，遇有韌性感時(shí)， 接上盛有 23ml 生理鹽水內(nèi)含一小氣泡的注射器， 推動(dòng)注射針芯有阻力， 且氣泡 壓縮陽(yáng)性， 說(shuō)明已接近或抵及黃韌帶。 再緩慢進(jìn)針即可進(jìn)入硬膜外間隙。 如果進(jìn) 針時(shí)遇到骨質(zhì)， 說(shuō)明硬膜外

26、穿刺針抵及椎板或上下關(guān)節(jié)突，需退針 1cm，調(diào)整穿 刺針向中心線和頭側(cè)后進(jìn)針。判定進(jìn)入硬膜外間隙的方法同（1）。6、連續(xù)硬膜外阻滯的置管方法：放置導(dǎo)管可反復(fù)注入藥物。將針的斜面朝向頭 側(cè)（會(huì)陰部手術(shù)時(shí)朝向尾側(cè)） ，通過(guò)硬膜外穿刺針置入標(biāo)有刻度的 20G導(dǎo)管。導(dǎo)管 應(yīng)超過(guò)穿刺針頭端并進(jìn)入硬膜外間隙 34cm。置管時(shí)病人可能突然有異感， 通常 為一過(guò)性的。若異感持續(xù)存在，應(yīng)重新置管。如必須拔除導(dǎo)管，應(yīng)將穿刺針和導(dǎo) 管一并拔除， 以免切斷導(dǎo)管頭端。 測(cè)量患者背部表面至導(dǎo)管上標(biāo)記的距離 （可用 穿刺針芯測(cè)量） 后，小心地將導(dǎo)管保留而退出穿刺針， 再次測(cè)量患者背部皮膚至 導(dǎo)管同一標(biāo)記的距離，如導(dǎo)管過(guò)深，

27、應(yīng)拔出少許以保持硬膜外間隙內(nèi)長(zhǎng)度為 34cm。用無(wú)菌敷料固定好導(dǎo)管。7、藥物及用量：首先注入試驗(yàn)量的局麻藥。一般使用 1.6%2%利多卡因 3ml。 注藥前必須回吸確認(rèn)無(wú)血及腦脊液。 試驗(yàn)量注入硬膜外間隙幾無(wú)作用， 若注入腦 脊液中，可迅速發(fā)生脊神經(jīng)阻滯的征象。若注入硬膜外靜脈，可出現(xiàn)心率增快、 眩暈、耳鳴、口周麻木等局麻藥入血的全身毒性反應(yīng)。 確認(rèn)無(wú)脊麻及入血現(xiàn)象后， 分次注入局麻藥至全量。 每個(gè)皮區(qū)節(jié)段最大局麻藥容量為 1.6ml。常用局麻藥有： 1.6%2%利多卡因、 0.5%0.75%羅哌卡因及 0.5%0.75%布比卡因 并發(fā)癥及注意事項(xiàng)1、穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的

28、 1%。穿破硬脊膜，可將適 當(dāng)劑量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙， 則變?yōu)榧股窠?jīng)阻滯。 如需硬膜外阻滯， 可上移 一個(gè)椎間隙重新穿刺置管， 使硬膜外導(dǎo)管頭端遠(yuǎn)離穿破的硬脊膜處。 但應(yīng)考慮經(jīng) 此硬膜外導(dǎo)管注藥后有發(fā)生脊神經(jīng)阻滯的可能性。2、全脊麻：將大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙可導(dǎo)致全脊麻。這是本技術(shù)最嚴(yán)重 的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)，使呼吸機(jī)麻痹致呼吸停止，藥 物從枕大孔進(jìn)入顱內(nèi)使患者意識(shí)消失。血管擴(kuò)張引起血壓驟降，甚至心臟停搏。 因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品如： 升壓藥物，麻醉機(jī)及氣管插管用品。3、藥物誤入血管：局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神

29、經(jīng)系統(tǒng)和心血管系 統(tǒng)的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致驚厥和心臟停搏。4、脊髓直接損傷：在 L2 以上行硬膜外穿刺，因動(dòng)作粗暴和操作不熟練，在穿 破硬脊膜的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)針可導(dǎo)致脊髓直接損傷。骶管硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)適應(yīng)證1、會(huì)陰部手術(shù)的麻醉及手術(shù)后鎮(zhèn)痛。2、會(huì)陰部疼痛治療。禁忌證1、穿刺部位皮膚及軟組織感染。2、全身膿毒血癥。3、凝血功能異常。4、顱內(nèi)壓增高。操作方法 1、體位：患者取側(cè)臥位和俯臥位。側(cè)臥位時(shí)髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，膝蓋靠向胸腹 部。仰臥位時(shí)在髖關(guān)節(jié)下墊一厚枕，使骶部突出。2、體表定位：先以示指摸到骶骨尖，用指尖從尾骨沿中線向上摸，可觸到骶骨 末端呈 V 形或 U 形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂

30、孔兩側(cè)可觸到豆大結(jié)節(jié)是 骶角。骶裂孔中心與髂后上棘連線呈一等邊三角形，可作為尋找骶裂孔的參考。 另外髂后上棘連線相當(dāng)于第 2 骶椎，即硬脊膜囊終止部位。3、行大面積皮膚消毒。4、穿刺方法：在骶裂孔中心，用局麻藥做一皮丘。用 22G脊麻針與皮膚成 7080 角穿刺，當(dāng)穿透骶尾韌帶時(shí)可有典型的落空感（再稍進(jìn)針常抵骶管前壁） ，此時(shí) 應(yīng)將針體放平，幾乎與骶骨軸線一致，繼續(xù)進(jìn)針 12cm 即可。連接注射器進(jìn)行 抽吸并作阻力試驗(yàn)， 如抽出腦脊液則穿刺失??； 抽吸有回血也不應(yīng)注藥， 以免出 現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。當(dāng)確定刺入骶管后，注入試驗(yàn)劑量的局麻藥1.6%2%利多卡因 35ml，5min 后如無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻

31、滯現(xiàn)象和入血現(xiàn)象，即可將準(zhǔn)備的局麻 藥液全部注入。如需留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可使用 1718G 硬膜外穿 刺針穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管。5、藥物及用法：常用局麻藥有利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。低濃度的布 比卡因和羅哌卡因常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 根據(jù)所需要的麻醉平面高低不同， 用藥容量、 容積以及經(jīng)骶孔漏出的局麻藥量差異很大，骶管麻醉所阻滯的范圍難以預(yù)料。 并發(fā)癥及注意事項(xiàng)1、骶管阻滯的并發(fā)癥與腰部硬膜外阻滯基本相似。2、骶管穿刺時(shí)， 針尖不得超過(guò)第 2 骶椎即髂后上棘連線， 以防誤入蛛網(wǎng)膜下隙。3、因骶裂孔解剖變異較多，畸形或閉鎖約占 10%，所以穿刺困難或失敗的機(jī)會(huì) 較多。骶裂孔辨認(rèn)不清時(shí)

32、，請(qǐng)選用腰麻或腰部硬膜外神經(jīng)阻滯。膝關(guān)節(jié)注射適應(yīng)證1、膝部骨軟骨病變： 包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、 髕骨軟化癥， 類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎。 2、膝部滑膜炎：包括膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征、膝部滑囊炎、髕前滑囊炎。3、膝部神經(jīng)卡壓癥，如腓總神經(jīng)卡壓癥。4、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疾?。喊ㄏリP(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎與關(guān)節(jié)積血，髕韌帶損傷，髕 下脂肪墊損傷，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷。禁忌證1、膝部皮膚有擦傷磨爛或感染，膝關(guān)節(jié)結(jié)核，化膿性膝關(guān)節(jié)及骨髓炎。2、膝關(guān)節(jié)腫瘤。3、血友病關(guān)節(jié)炎。4、反復(fù)治療 2 或 3次無(wú)效的患者。5、體弱或全身情況欠佳、肝腎功能不全者。操作方法1、膝前痛點(diǎn)注射（ 1）患者取仰臥屈膝，膝下墊枕使關(guān)節(jié)屈曲（髕尖注射時(shí)

33、取膝關(guān)節(jié)伸直位） 。（2）進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)不同病變選取，如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)附著點(diǎn)、交叉韌帶（髕韌 帶正中）、半月板（內(nèi)、外膝眼） 、髕上滑囊（髕骨上） 、脂肪墊（髕韌帶兩側(cè)） 、 內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙等。（3）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)快速進(jìn)針達(dá)病變處，向肌腱、韌帶的起止點(diǎn)方向注射，或注射至 病變的滑囊、脂肪墊，每點(diǎn)注射藥液量 5ml。2、膝后痛點(diǎn)注射（1）取俯臥位，膝前墊枕。（2）進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)壓痛部位選取。多取在構(gòu)成腘窩的諸肌與其肌腱的移行處或 止點(diǎn)，如股二頭肌止點(diǎn)即腓骨頭， 半膜肌止點(diǎn)即脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣， 腓腸肌內(nèi)外側(cè) 頭止點(diǎn)即股骨內(nèi)、外上髁。（3）經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)快速進(jìn)針達(dá)病變處，向肌腱、韌帶的起止點(diǎn)方向注射，或注射至 病變的滑

34、囊、脂肪墊，每點(diǎn)注射藥液量 5ml。3、膝關(guān)節(jié)腔注射（1）取俯臥位，膝前墊枕。（ 2）進(jìn)針點(diǎn)：膝前進(jìn)針點(diǎn)可取內(nèi)、外膝眼或髕上囊入路（即髕骨外上緣外） ，膝 后進(jìn)針點(diǎn)取腘窩中點(diǎn)上。（3）用 7號(hào) 8cm長(zhǎng)針，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直皮面快速進(jìn)針，遇關(guān)節(jié)囊時(shí)稍有韌感，突 破關(guān)節(jié)囊有落空感， 注液注氣無(wú)阻力， 如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液， 可先抽出后再注射藥 液 10ml 。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。2、勿將藥液注入血管內(nèi)，采用邊進(jìn)針、邊回抽、邊注射的方法。3、避免將激素類藥物注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以免損害軟骨蛋白多糖合成4、注藥時(shí)，應(yīng)取臥位，減少并發(fā)癥或恐懼癥。5、膝屈曲位間隙較大，便于注射，不要在膝伸直時(shí)注藥。四、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長(zhǎng)久的關(guān)系都以為忘記了當(dāng)初所堅(jiān)持與擁有的，最后又開(kāi)始羨慕起孤單的人。五、戀愛(ài)，在感情上，當(dāng)你想征服對(duì)方的時(shí)候，實(shí)際上已經(jīng)在一定程度上被對(duì)方征服了。首先是對(duì)方對(duì)你的吸引，然后才是你征服對(duì)方的欲望。六、沒(méi)有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔 七、和你在一起只是我不想給任何人機(jī)會(huì)。八、一個(gè)人總要走陌生的路，看陌生的風(fēng)景，聽(tīng)陌生的歌，然后在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本是費(fèi)盡心機(jī)想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無(wú)論我們愛(ài)過(guò)還是就這樣錯(cuò)過(guò)，我都會(huì)感謝你。因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道思