1、物性肝傷害診療及治療標準流程物性肝傷害診療及治療標準流程物性肝傷害診療及治療標準流程藥物性肝傷害（2016年版）一、藥物性肝傷害標準住院流程（一）合用對象。第一診療為藥物性肝傷害（ICD-10：）,或已系統性地除掉其他可能導致肝傷害的病所以診療為藥物性肝病（ICD:）。（二）診療標準。依照藥物與中毒性肝病，第2版（上?？茖W技術初版社），合用內科學（第14版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生初版社）,2015版藥物性肝傷害診療指南（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。臨床表現：可擁有非特異性的肝病相關癥狀的臨床表現。經血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝傷害

2、或肝病患者有明確的用藥史，且服藥時間與肝傷害或肝病的發生有時間上的相關性。應用RUCAM因果關系評預計表評分6分，提示肝傷害或肝病“很可能”是由藥物引起?；谠敿毑∈贰⒀荷瘜W檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的除掉性診療，是目前藥物性肝傷害的基本診療策略。需除掉引起肝傷害的其他可能病因，平時需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診療。臨床分型：診療藥物性肝傷害后，建議進一步依照初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝傷害進行臨床分型，分型標準以下：?肝細胞傷害型：ALT3ULN，且R5；?膽汁淤積型：AL

3、P2ULN，且R2；?混雜型：ALT3ULN，ALP2ULN，且2R5。R（ALT實測值/ALTULN）/（ALP實測值/ALPULN）。其他，臨床上尚可見藥物引起的肝血管傷害型傷害。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈骨干及門靜脈等內皮細胞受損為主，臨床包括肝竇擁擠綜合/肝小靜脈閉塞?。⊿OS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亞里綜合征（BCS）、可引起特發性門靜脈高壓癥（IPH）的肝匯管區硬化和門靜脈栓塞、肝臟結節性再生性增生（NRH）等。（三）治療方案的選擇。依照藥物與中毒性肝病，第2版（上海科學技術初版社），合用內科學（第14版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生初版社）,2015版藥物性肝傷害

4、診療指南（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。內科治療：及時停用可疑肝傷害藥物，盡量防備再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發病進展和連續用藥以致肝傷害加重的風險。支持治療依照患者肝傷害嚴重程度，可酌情考慮予合適支持治療。藥物治療:（1）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早采用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人一般用法：50150mg/（kgd），總療程不低于3d。（2）糖皮質激素僅限于應用在超敏或自己免疫征象明顯、且停用肝傷害藥物后生化指標改進不明顯甚或連續惡化的無禁忌證的患者，并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。3）依照肝傷害種類，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草

5、酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。（4）對于藥物以致的各種急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自己免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采用合適的治療方案。（四）標準住院日為14-20天。（五）進入路徑標準。第一診療必定切合藥物性肝傷害編碼（ICD-10：）,或已系統性地除掉其他可能以致肝傷害的病所以診療為藥物性肝病（ICD:）。當患者同時擁有其他疾病診療，但在住院時期不需要特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程推行時，能夠進入路徑。（六）住院時期檢查項目。必需的檢查項目：1）血常例、尿常例、大便常例+隱血；2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂

6、肪酶、凝血功能；3）各種病毒性肝炎標志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自己免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；3）心電圖、腹部超聲、胸部X線片。依照患者病情可選擇檢查項目：（1）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）；2）肝活檢術。（七）選擇用藥。營養支持治療如B族維生素、葉酸、維生素C、維生素E。2.急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早采用N-乙酰半胱氨酸NAC）。糖皮質激素僅限于應用在超敏或自己免疫征象明顯、且停用肝傷害藥物后生化指標改進不明顯甚或連續惡化的無禁忌證的患者依照肝傷害種類，合

7、理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞傷害型可選擇甘草酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。對于藥物以致的各種急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自己免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采用合適的治療方案。（八）出院標準。異常的肝生化檢查恢復正常。肝傷害顯著好轉或肝病牢固。（九）變異及原因剖析?；颊哌M展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出本路徑。肝功能惡化，或患者依從性差，能夠致住院時間延長。二、藥物性肝傷害臨床表單合用對象：第一診療為藥物性肝傷害（ICD-10：）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院

8、14-20天時住院第1天住院第2-3天住院第4-10天間主咨詢病史和體格檢查上級醫師查房觀察患者腹部癥狀和體征要完成病歷書寫明確下一步診療計劃上級醫師查房及診觀察患者臨床癥狀和體征療明確藥物性肝傷害的診療工與其他肝病鑒別作圓滿常例檢查長遠醫囑：重消化內科護理常例二級護理點優秀蛋白低脂飲食支持治療醫抗炎保肝藥物治療囑綜合治療臨時醫囑：觀察患者臨床癥診療評估狀和體征完成查房記錄完成上級醫師查對患者進行堅持房記錄治療和預防復發的宣教注意患者排便情況長遠醫囑：長遠醫囑：消化內科護理常消化內科護理常規規二級護理二級護理優秀蛋白低脂飲優秀蛋白低脂飲食食支持治療支持治療抗炎保肝藥物治抗炎保肝藥物治療療血、尿

9、、大便常例+隱血綜合治療綜合治療肝腎功能、血脂、血糖、臨時醫囑：臨時醫囑：糖化血紅蛋白、脂肪酶、依照病情變化及依照病情變化及凝血功能；檢查異常結果復檢查異常結果復各種病毒性肝炎標志物查查（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自己免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；心電圖、腹部超聲、胸部X片可選擇檢查：腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）肝活檢術。協助患者及家屬辦理住院主手續要進行住院宣教和健康宣教護基本生活和心理基本生活和心理護理護理進行飲食宣教督查患者用藥理（疾病相關知識）靜脈抽血對患者進行飲食

10、靜脈抽血工作病無有，原因：情1變2異記錄護士簽名宣教靜脈抽血無有，原因：無有，原因：1122醫師簽名時住院第14-20天住院第10-13天間（出院日）觀察患者臨床癥狀和體觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者征，注意患者鞏膜及皮膚鞏膜及皮膚黃染情況主黃染情況上級醫師查房及診療評估，確定患者要上級醫師查房及診療評能夠出院診估對患者進行堅持治療和預防復發的宣療完成查房記錄教工對患者進行堅持治療的完成上級醫師查房記錄、出院記錄、宣教和心理開導出院證明書和病歷首頁的填寫作通知出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間如患者不能夠夠出院，在病程記錄中說明原因和連續治療的方案長遠醫囑：出院醫囑：重消化內科護理常例出院帶藥（依照詳細情況）二級護理消化門診隨診點優秀蛋白低脂飲食醫支持治療抗炎保肝藥物治療囑綜合