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文檔簡介
1、生活飲用水衛生許可證申請書申請單位:申請日期:濟源市衛生健康委員會制單位名稱法定 代表人單位地址負責人 /業主聯系 方式固定電話聯系人移動電話使用面枳 (m2)電子郵箱職工 人數應體檢人數注冊資金申請許可項目:附申報材料:(請在所提供材料前的口內打“”)1、工商營業執照/工商核準的企業名稱預先核準通知書口頁2、法定代表人/負責人資格證明資料頁3、從業人員健康證明和衛生知識培訓記錄頁4、方位示意圖;生產經營場所(包括廠房、設施、設備和周圍環境)平面布局圖和生產工藝流程圖口頁5、具有資質的檢測機構出具的3個月內出廠水、管網末梢水合格監測報告口頁6、衛生計生部門核發的所選用涉及飲用水衛生安全產品的衛
2、生許可批復等資料(如:管材、濾料、涂料、凈水劑、消毒劑、凈化消毒設備)口頁7、檢驗室建設及開展水質自檢情況口頁8、新、改、擴建供水工程的設計衛生審查認可書、竣工驗收認可書口頁9、衛生管理組織和制度頁10、委托書及被委托人身份證復印件頁承諾書本申請書中所申報的內容及所附資料均真實、合法,符合國家有關法律、法規、規范、 標準和規定。如有不實之處或侵權行為,本單位愿負相應的法律責任,并承擔由此造成的 一切后果。申請單位(簽章):法定代表人/負責人/業主(簽名):年 月 日受理監督員意見:申請人提交的申請材料齊全,符合法定形式,同意受理。受理監督員:年 月 日承辦監督員審查意見: TOC o 1-5 h z 承辦監督員:年月日行政審批科審批意見:審批科負責人:年月日衛生健康行政部門許可項目:(公章)年 月 日許可證編號:濟衛水字()第號發證日期:年 月 日有效期限:年 月 日至 年 月 日備注:填寫說明1、本申請書復印件(影印件)無效。2、本申請書由申請者填寫后交指定的衛生行政機關。3、填寫時要用毛筆或鋼筆,文字要求簡練、清楚,不得用涂改液修改。4、本申請書一式一份,A3紙張打印;其余資料一式兩份用A4紙張打印或復印。5、除申請表及檢驗報告原件外,其
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