1、甲狀腺腫物處理青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 石磊甲狀腺腫物甲狀腺腫物良性惡性腺瘤囊腫增生性結(jié)節(jié)再生性結(jié)節(jié)分化WDTC未分化型ATC濾泡細(xì)胞FCDTCPTCFTCHurthle細(xì)胞癌C細(xì)胞：MTC(髓樣癌）單純甲狀腺腫甲狀腺炎亞甲炎化膿性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎橋本甲狀腺炎GRAVES病慢性纖維化甲狀腺炎其它：淋巴瘤、肉瘤轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺腫瘤是常見病，手術(shù)證明單個(gè)結(jié)節(jié)者80%為良性腫瘤，20%為惡性腫瘤。單個(gè)結(jié)節(jié)的腫瘤發(fā)生率為15.6%-28.7%,而多發(fā)結(jié)節(jié)癌腫的發(fā)生率，一般不到10%.說明單個(gè)結(jié)節(jié)癌腫的可能性數(shù)倍于多發(fā)結(jié)節(jié)。就性別而言，甲狀腺腫瘤多見于女性，其發(fā)病率女性較男

2、性高4倍，但就甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的比例看，男性高于女性，在每個(gè)年齡組中，甲狀腺良性腫塊和惡性腫塊的發(fā)病率相似，但是兒童時(shí)期的甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的發(fā)病率高，約占50%-71%,因此，對(duì)兒童期的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)特別警惕癌的可能甲狀腺B超檢查 乳頭狀癌和濾泡癌的區(qū)別：乳頭狀癌多為實(shí)行或大部為實(shí)性的低回聲改變，常伴有不規(guī)則邊緣侵潤(rùn)和結(jié)內(nèi)豐富血供，有微小鈣化，但不易與膠質(zhì)分辨。濾泡狀癌多為等回聲或高回聲改變并有較厚不規(guī)則暈圈，沒有小鈣化，2cm多不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。純囊性結(jié)節(jié)或含多個(gè)小囊泡的海綿狀改變結(jié)節(jié)極少惡性變，高度提示為良性。傳統(tǒng)超聲及彈性成像均利用高頻率超聲波創(chuàng)建持續(xù)于人體中的圖像，只是彈性超聲成

3、像更進(jìn)了一步。彈性指數(shù)3者多為良性， 9高度惡性可能。甲狀腺B超檢查(1)甲狀腺腺瘤屬良性甲狀腺結(jié)節(jié)，兒童少見，主要分為濾泡狀腺瘤及乳頭狀腺瘤。腺瘤有10%可以發(fā)生癌變，有20%腺瘤屬高功能性，可引起甲亢。腺瘤長(zhǎng)大時(shí)，可以液化或囊性變。在超聲聲像圖上腺瘤呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、光滑、完整，有包膜。內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲或等回聲，周圍可環(huán)繞厚而光滑的低回聲暈環(huán)。 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌，其中乳頭狀癌最常見(約占80%)。 20%的甲狀腺癌是多樣的，35%有圓形、分層的砂礫樣鈣化，超聲可以探測(cè)到微小的鈣化。典型的乳頭狀癌超聲特征包括低回聲、不均勻或多結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀高回聲(表示微

4、粒狀鈣化)、血管過度形成和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡狀癌約占17%，且女性多于男性，其超聲聲像圖與良性腫瘤近似，如出現(xiàn)邊緣不規(guī)則，有厚而不規(guī)則的暈環(huán)，彩色多普勒血流顯像顯示有多量迂曲的血管，高度提示惡性。髓樣癌占惡性甲狀腺病的2%3%，超聲表現(xiàn)與乳頭狀癌相似，呈低回聲實(shí)性團(tuán)塊，有時(shí)伴鈣化。未分化癌常見于老年人，且常是致死性的，早期即可發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移到肺、骨等處。彩色多普勒血流顯像顯示癌瘤內(nèi)部血流豐富，邊緣血流信號(hào)缺乏或呈高速血流信號(hào)。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移主要是累及附近頸部淋巴結(jié)，超聲檢查時(shí)可探及。甲狀腺B超檢查(2)淋巴結(jié)的位置：惡變的淋巴結(jié)多位于、區(qū)。術(shù)后6-12個(gè)月，超聲評(píng)價(jià)甲狀腺床和

5、中央?yún)^(qū)、側(cè)頸淋巴結(jié)情況 超聲可疑淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)胞學(xué)穿刺復(fù)查隨訪1cm腫塊，TSH下降，以判斷是否有攝取功能，熱結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性。18F-FDG PET不能診斷良惡性。甲狀腺FNAB檢查初次FNA檢查后所有良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)連續(xù)行超聲隨訪6-18個(gè)月，如果結(jié)節(jié)大小沒有改變、則隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至3-5年檢查一次。反之，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大，最好再次行FNA檢查或治療.B超提示惡性、熱結(jié)節(jié)不需作FNA。30mU/L.清甲劑量30-100mCi。在清甲治療24-72h內(nèi)開始服用左旋甲狀腺素。對(duì)于無法手術(shù)切除攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)用131I清灶治療。清灶劑量100-200mCi。131I治療2-10天WBS(全身核素

6、顯像)檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)處理不建議使用非手術(shù)方法治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括TSH抑制、131I治療及其他消融方法。131I治療應(yīng)用有自主攝取于功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。若131I治療4-6月甲亢無緩解、結(jié)節(jié)無縮小，考慮相關(guān)檢查及甲狀腺核素掃描，可再次進(jìn)行放射碘治療或其他治療方式，妊娠及哺乳期禁忌放射碘治療。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)避免CT、核素檢查,多為惡性，有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但有較好預(yù)后，DTC長(zhǎng)期生存90%,MTC生存5-15年85%,30年15%,DTC宜選擇次全/全甲狀腺切除，術(shù)后放射碘治療.甲狀腺癌分期AJCCUICCFCDTC45歲局部有侵犯為III期。所有ATC為IV期。TNM分期：T12cm4

7、cm局限甲狀腺內(nèi)，或少量腺外侵犯帶狀肌、甲狀腺周圍軟組織。T4a包膜外侵犯喉氣管食道喉返神經(jīng)。T4b侵犯椎前筋膜包裹頸動(dòng)脈縱膈血管。N0無轉(zhuǎn)移，N1區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，N1a為VI區(qū)轉(zhuǎn)移N2b為同側(cè)、雙側(cè)、對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DTC處理DTC治療有：手術(shù)治療、術(shù)后放射碘治療和TSH抑制。手術(shù)治療：應(yīng)結(jié)合TNM分期、病情綜合考慮。甲狀腺腺葉加峽部切除指針：1.局限一側(cè)腺葉，腫瘤4CM,4.惡性程度高，5.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7.有腺外侵犯。頸部淋巴結(jié)處理（有爭(zhēng)議）DTC有淋巴轉(zhuǎn)移主要為II-VI-VII,少見I區(qū)。40%-60%PTC有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至是跳躍式轉(zhuǎn)移，病變側(cè)頸側(cè)淋

8、巴結(jié)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是第一站。方案1：N1b行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃。方案2：對(duì)N1a行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃。方案3：放射碘清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍：中央?yún)^(qū)上界為甲狀軟骨，下界為胸腺，外界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，包括氣管前、氣管旁、喉前。頸側(cè)區(qū)上界為二腹肌，下界鎖骨上，外界到斜方肌前緣，內(nèi)達(dá)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣。甲狀腺癌預(yù)后(MACIS)與是否轉(zhuǎn)移(metatases)年齡因數(shù)(age)腫瘤除完整性(completeness of surgical excistion)局部侵犯(local invasion）腫瘤大小（size）WDTC預(yù)后依據(jù)年齡、性別手術(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間,幾個(gè)預(yù)后方案代表用縮寫字母表示發(fā)展不同:AMES，

9、GAMES、AGES,依靠變量，病人被分類隨訪三組：低風(fēng)險(xiǎn)組：年輕男性超過40歲和年齡超過50歲女性，不管病理類型，復(fù)發(fā)率11%，死亡率4%，1）中間風(fēng)險(xiǎn)組：老年男性，超過40歲和老年女性超過50歲，乳頭狀癌復(fù)發(fā)率29%，死亡率21%，2)高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率濾泡癌患者超過老年男性40歲，和女性年齡超過50歲，復(fù)發(fā)率40%，死亡率36%。一、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)指甲狀腺處于高功能狀態(tài)即甲亢，是因?yàn)門3 和 T4過量制造而造成，其特征有甲狀腺腫大、突眼癥、基礎(chǔ)代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。本病多見于女性，男女之間比例為1：46，以20-40歲最多見，起病緩慢。臨床上最常見的甲亢是毒性彌漫性甲狀腺腫。甲狀腺功

10、能亢進(jìn)甲亢Graves病甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺毒癥新生兒甲亢兒童甲亢亞甲炎橋本甲亢主要病理表現(xiàn)及危害1高代謝癥群：患者可表現(xiàn)為怕熱多汗，皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤(rùn)多汗。常有低熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱。患者常有心動(dòng)過速、心悸、胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無力。2甲狀腺腫大3眼征：眼突出，甲亢突眼的原因主要是甲狀腺激素的過量作用導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而使得眼外肌和提上瞼肌張力增高。4神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮，失眠緊張，多言多動(dòng)，有時(shí)思想不集中，有時(shí)神情淡漠、寡言抑郁者。5心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)各種早搏及房顫等。6消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重明顯減輕。7生殖系統(tǒng)：

11、女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)，但少數(shù)患者仍能 妊娠、生育。男性多陽(yáng)痿，影響乳房發(fā)育。Graves disease 通常是因?yàn)橥寡坌约谞钕倌[,它是一種自體免疫疾病，有家族史,抗體會(huì)促使甲狀腺分泌過量的甲狀腺素引起甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。凸眼性甲狀腺腫會(huì)因?yàn)闆]有負(fù)回饋的機(jī)制而導(dǎo)致甲狀腺腫大。凸眼性甲狀腺腫的癥狀有甲狀腺腫大(Thyroid goiter)、金魚眼(protruding eyes, exopthalmos)、心悸(Palpitations)、多汗、腹瀉、體重下降、肌肉無力、肝硬化,骨質(zhì)疏松,對(duì)熱有異常的感覺，還有飲食通常會(huì)增加。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療一般治療:1.適當(dāng)休息,避免精神緊

12、張,刺激,過度勞累.高能量,高蛋白,富含維生素和鈣磷食物.2.鎮(zhèn)靜劑使用.3.受體阻滯劑（Beta blockers）常用于減少心跳加速、震顫、焦慮、心悸等癥狀。心得安.心功不全及哮喘者禁用.抗甲狀腺藥物治療（Anti-thyroid drugs）:用于減少甲狀腺素的生成，有硫脲類和咪唑類:丙基硫氧嘧啶300mg/日和他巴唑30mg/日分3-4次口服,可在一月內(nèi)完全控制.之后該為維持量丙基硫氧嘧啶50-150mg/日和他巴唑5-15mg/日.這些藥物需要幾個(gè)月的時(shí)間才有辦法達(dá)到完全的療效，它們也會(huì)有一些副作用，如皮膚疹(skin rash)、白血球數(shù)目會(huì)下降。 開始服用這些藥物之后，需要固定的

13、時(shí)間回診并且監(jiān)測(cè)血液。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療放射碘(Radioactive iodine-131)，有些病患會(huì)因?yàn)檫@些藥物的副作用還有服藥時(shí)間的不方便而選擇放射碘治療。放射碘會(huì)去破壞部分或者是全部的甲狀腺。手術(shù)切除:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,腫大壓迫氣管,中重度甲亢可疑癌變者二、甲狀腺功能減退甲狀腺機(jī)能低減癥，系甲狀腺激素合成與分泌不足或甲狀腺激素生理效應(yīng)不好，生理效應(yīng)不足而致的全身性疾病。主要分為：呆小病、幼年甲低、成人甲低三種，多見于中年女性。成人的甲狀腺機(jī)能減退，不少由于手術(shù)切除、長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療或使用放射性131碘治療甲亢導(dǎo)致。甲狀腺功能低下（病因復(fù)雜）甲低甲狀腺組織減少甲狀腺細(xì)胞損傷甲狀

14、腺激素合成障礙中樞垂體功能障礙甲狀腺炎甲狀腺萎縮橋本放療手術(shù)切除甲低主要臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥少汗、粗糙、泛黃、發(fā)涼、毛發(fā)稀疏、干枯、指甲脆、有裂紋、疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍、輕度貧血、體重增加。2特殊表現(xiàn)：顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、目光呆滯、眼瞼浮腫、表情淡漠、少言寡語(yǔ)、言則聲嘶、吐詞含混。3心血管系統(tǒng)：心慮緩慢、心音低弱、心臟呈普遍性擴(kuò)大、常伴有心包積液、也有疾病后心肌纖維腫脹、粘液性糖蛋白（PAS染色陽(yáng)性）沉積以及間質(zhì)纖維化稱甲減性心肌病變。4生殖系統(tǒng)：男性可出現(xiàn)性功能底下，性成熟推遲、副性征落后，性欲減退、陽(yáng)痿和睪丸萎縮。女性可有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過多或閉經(jīng)，一

15、般不孕。無論對(duì)男女病人的生育都會(huì)產(chǎn)生影響。5肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉收縮與松弛均緩慢延遲、常感肌肉疼痛、僵硬、骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、關(guān)節(jié)不靈、有強(qiáng)直感、受冷后加重、有如慢性關(guān)節(jié)炎、偶見關(guān)節(jié)腔積液。6消化系統(tǒng)：患者食欲減退、便秘、腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。7內(nèi)分泌系統(tǒng)：男性陽(yáng)痿、女性月經(jīng)過多、久病不治者亦餓閉經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)功能偏低、血和尿皮質(zhì)醇降低。8精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、多瞌睡、精神抑郁、有時(shí)多慮有精神質(zhì)表現(xiàn)、嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥、后期多癡呆、環(huán)幻覺木僵或昏睡。先甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，后甲狀腺機(jī)能低下有兩種疾病會(huì)造成一開始是甲

16、狀腺機(jī)能亢進(jìn)，后來是甲狀腺機(jī)能低下：橋本氏甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis)產(chǎn)后甲狀腺炎(Postpartum thyroiditis)三、甲狀腺炎甲狀腺炎是以炎癥為主要表現(xiàn)的甲狀腺病。按發(fā)病多少依次分為：橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎感染性甲狀腺炎及其他原因引起的甲狀腺，最常見的是慢性淋巴細(xì)胞性及亞急性甲狀腺炎。 1.橋本氏甲狀腺炎 橋本氏甲狀腺炎于1912年由日本人橋本策首先報(bào)告并描述，因而得名，又稱橋本氏病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎。為甲狀腺炎中最常見的一種類型，約占全部甲狀腺病的7.3%-20.5%。橋本氏病多見于30-50歲的婦

17、女，也是兒童散發(fā)性甲狀腺腫的常見原因，男女比例約為1：6-10。橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）是一種自體免疫性疾病。本病多見于中年女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫，起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)，體積約為正常甲狀腺的23倍，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性如橡皮，橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 明顯結(jié)節(jié)則少見，無壓痛，與四周無粘連，可隨吞咽運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。晚期少數(shù)可出現(xiàn)輕度局部壓迫癥狀。本病發(fā)展緩慢，有時(shí)甲狀腺腫在幾年內(nèi)似無明顯變化。初期時(shí)甲狀腺功能正常。病程中有時(shí)也可出現(xiàn)甲亢，繼而功能正常，甲減，再正常，其過程類似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛，發(fā)熱等，故稱此狀態(tài)為無痛性甲狀腺炎，產(chǎn)

18、后發(fā)病則稱為產(chǎn)后甲狀腺炎。但當(dāng)甲狀腺破壞到一定程度，許多患者逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退，少數(shù)呈粘液性水腫。本病有時(shí)可合并惡性貧血，此因患者體內(nèi)存在胃壁細(xì)胞的自身抗體。橋本甲狀腺炎主要病理表現(xiàn)及危害：起病緩慢，發(fā)病時(shí)多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，邊界清楚，部分患者可有壓迫癥狀。初期時(shí)常無特殊感覺，甲狀腺機(jī)能可正常，少數(shù)病人早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)以出現(xiàn)甲狀腺功能底下。病患常表現(xiàn)怕冷、浮腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。2.亞急性甲狀腺炎多在3050歲發(fā)病，女性比男性發(fā)病率多3-6倍。大多數(shù)病人甲狀腺功能渝后可恢復(fù)正常，一些病人病情緩解后數(shù)月之內(nèi)還可再次或多次復(fù)發(fā)。永久

19、性甲狀腺功能低減的發(fā)病率不及10%，極少數(shù)病例可發(fā)展為橋本氏病或毒性彌漫性甲狀腺腫。亞急性甲狀腺炎主要病理表現(xiàn)及危害：典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放散，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3-4天內(nèi)達(dá)到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少病人起病緩慢，超過1-2周，病情起伏波動(dòng)持續(xù)3-6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次服發(fā)，甲狀腺可較正常時(shí)體積增大2-3倍或者更大，接觸時(shí)壓痛明顯病后1周內(nèi)，約一半病人；伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)：包括興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等；這些癥狀是由于急性炎癥時(shí)從甲狀腺釋放出過量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過

20、程中，少數(shù)病人可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)最終甲狀腺功能恢復(fù)正常。3.慢性纖維性甲狀腺炎是甲狀腺慢性炎癥性疾病中最少見的一種，其特征為正常甲狀腺組織被侵入性纖維化所取代并穿破其被膜進(jìn)入鄰近器官或組織的炎性疾病。臨床上命名眾多，如侵襲性纖維性甲狀腺炎（invasive fibrous thyroiditis,IFT）、慢性木樣甲狀腺炎（chronic woody thyroiditis）等，1896年由Bernhard Riedel首先報(bào)道，故國(guó)外多稱Riedel病（Riedels disease）、Riedel甲狀腺炎（Riedels thyroi

21、ditis）、Riedel甲狀腺腫（Riedels struma）等。男女比例為1:3，臨床上早期癥狀不明顯，功能正常，晚期甲狀腺功能低下，增生的瘢痕組織壓迫可以產(chǎn)生聲音嘶啞，吞咽困難等。肉眼觀甲狀腺中度大，病變呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬如木樣，與周圍組織明顯粘連，切面灰白。光鏡下，甲狀腺濾泡萎縮，小葉結(jié)構(gòu)消失，而大量纖維組織增生，玻璃樣變，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但不形成淋巴濾泡。五、甲狀腺囊腫患者自覺甲狀腺有腫塊生長(zhǎng)。b超于甲狀腺左葉探及橢圓性無回聲區(qū)，內(nèi)部透聲良好，邊緣光整。彩色多普勒超聲顯像示腫塊內(nèi)無血流信號(hào)。cyst=囊腫【病因】由于身體吸取的碘減少，血中甲狀腺素濃度因之降低，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)途徑，使垂

22、體前葉分泌多量的促甲狀腺素，促使甲狀腺腫大，這種腫大實(shí)際上是甲狀腺的代償性腫大，是甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。 初期，擴(kuò)張的濾泡較為均勻地散布在腺體各部，形成彌漫性甲狀腺腫。若未經(jīng)及時(shí)治療，病變繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)張的濾泡聚集成數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺（nodulargoiter）。有些結(jié)節(jié)因血液供應(yīng)不良，可發(fā)生退行性變而引起囊腫形成。病理類型】囊壁為纖維組織，囊腫內(nèi)含血液或清澈液體，與周圍甲狀腺組織分界清楚。【臨床檢查】多為無痛性頸部腫塊。患者常自行發(fā)現(xiàn)。視診：腫瘤呈圓隆狀突出皮膚。觸診：觸摸時(shí)腫塊質(zhì)地較硬，表面光滑，不與皮膚粘連，無壓痛。直徑很少34cm。六、單純甲狀腺腫單純性甲狀腺腫是

23、由于多種原因引起的甲狀腺腫。本病不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的表現(xiàn)，不包括甲狀腺炎或腫瘤。常由于某種原因阻礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致代償性甲狀腺腫大。可呈地方性分布，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫。也可呈分布，由先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致，稱為甲狀腺腫。但也可無明顯原因。單純甲狀腺腫【病因】1缺碘 是地方性甲狀腺腫最常見的原因。國(guó)內(nèi)主要見于西南、西北、華北等地區(qū)。主要由于土壤、水源、食物中含碘很低，特別在生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠、哺乳時(shí)，不能滿足機(jī)體對(duì)碘的需要，因而影響甲狀腺激素的合成。有些地區(qū)由于攝入碘過多，也可引起甲狀腺腫，可能由于碘過多可可抑制甲狀腺有機(jī)碘形成，因而甲狀腺激素合成發(fā)

24、生障礙。單純甲狀腺腫2致甲狀腺腫物質(zhì) 某些物質(zhì)可阻礙甲狀腺激素合成，從而引起甲狀腺腫，稱為致甲狀腺腫物質(zhì)。常見者有硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。硫脲類藥物用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，如劑量過大，常可過分抑制甲狀腺激素的合成而引起甲狀腺腫大。長(zhǎng)期服用含碘藥物可阻礙甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)化，可引起甲狀腺腫。木薯中含有氰基 ，在腸道內(nèi)分解形成硫氰酸鹽，抑制甲狀腺攝碘。致甲狀腺腫物質(zhì)所引起的甲狀腺腫常呈散發(fā)性，但也可呈地方性或加重地方性甲狀腺腫。單純甲狀腺腫3先天性甲狀腺激素合成障礙 由于某些酶的缺陷影響甲狀腺激素合成包括轉(zhuǎn)運(yùn)至甲狀腺、甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)化、碘化酪氨酸的偶聯(lián)、甲狀腺球電蛋白的水解、碘化酪氨酸的脫碘

25、等，使甲狀腺激素的形成發(fā)生障礙，從而引起甲狀腺腫。單純甲狀腺腫【病理類型】單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，往往無其他癥狀。甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫大，質(zhì)地較軟，無壓痛。隨著病情的發(fā)展，甲狀腺可逐漸增大，甚至引起壓迫癥狀。壓迫氣管可引起咳嗽與呼吸困難，壓迫食管引起咽下困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，胸骨后甲狀腺腫可使頭部、頸部、上肢靜脈回流受阻，表現(xiàn)為面部青紫、浮腫、頸部與胸部淺表靜脈擴(kuò)張，但均較少見。甲狀腺舌管囊腫診斷1多見于小兒和青年。頸前舌骨平面下有圓形腫塊，表面光滑，界限清楚，囊性感，皮膚無粘連，隨吞咽上下移動(dòng)。沿舌骨方向可觸及索狀物，張口伸舌時(shí)可覺腫回縮上提。2囊腫繼發(fā)感染時(shí)，局部紅

26、腫觸痛，自行破潰或切開引流后，可形成經(jīng)入不愈的瘺。3粘液性分泌物，常含柱狀和鱗狀上皮細(xì)胞。甲狀腺瘤2、甲狀腺囊腫：若甲狀腺腺瘤血液循環(huán)不足，在結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生退行性病變，引起囊腫形成時(shí)稱甲狀腺囊腺瘤，或稱甲狀腺腺瘤。3功能亢進(jìn)性腺瘤：合并有功能亢進(jìn)癥狀者，稱功能亢進(jìn)性腺瘤，亦稱毒性腺瘤，此種腺瘤發(fā)生惡變的可能性較小。4乳狀腺瘤：腺瘤內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀改變者，稱乳狀腺瘤，其惡變可能性較大。二、甲狀腺癌 甲狀腺癌(thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類型的癌腫組成，是來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，可分為乳頭狀癌(6

27、0%)、濾泡狀腺癌(20%)，髓樣癌。未分化癌.1 甲狀腺癌是由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類型的癌腫組成，主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。它們的發(fā)病年齡、生長(zhǎng)速度、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后都明顯不同，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。2. 甲狀腺癌初期無任何明顯癥狀，患者不易早期發(fā)現(xiàn)，即便出現(xiàn)腫塊，也常常被誤以為是其他疾病而延誤治療，如果頸部摸到腫塊，需特別留意腫塊的形狀、大小以及表面是否光滑等，以盡早發(fā)現(xiàn)病患，盡早治療。甲狀腺癌的發(fā)病原因甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。1、放射性損傷 用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺

28、癌。實(shí)驗(yàn)證明131能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少。可見放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。甲狀腺癌的發(fā)病原因2、碘和TSH攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國(guó)家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國(guó)家高。實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。3、其他甲狀腺病變臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)

29、節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報(bào)道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅25%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實(shí)際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測(cè)甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。甲狀腺癌的發(fā)病原因4、遺傳因素約510%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等閏，推測(cè)這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。甲狀腺癌并發(fā)癥狀腫瘤迅速變大，壓迫氣管，浸潤(rùn)食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽食物時(shí)有阻塞感等并發(fā)癥；嚴(yán)重者還可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。預(yù)防注意甲狀腺癌的預(yù)防不是單純補(bǔ)碘。因?yàn)椋?/p>

30、碘攝入量過多，也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌。其實(shí)，甲狀腺癌致病因素并不明確，可能與土壤、遺傳因素、放射線照射等有關(guān)。因此，生活中應(yīng)避免頭頸部x線照射；避免使用雌激素；避免食用肥膩、辛辣等食品。發(fā)病特點(diǎn)甲狀腺腫塊16Y50%-70%為惡性，兒童接受頸部放射也會(huì)惡變。20Y,40Ymal.50Yfemal患甲狀腺癌機(jī)會(huì)大頸部下1/3固定淋巴結(jié)同側(cè)甲狀腺腫塊或同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹提示甲狀腺癌。甲狀腺素抑制TSH對(duì)分化好的甲狀腺癌有效使其縮小但對(duì)未分化癌無效。分化癌（Well-Differentiated Thyroid Carcinomas WDTC）分化好的甲狀腺癌:乳頭狀，濾泡和hurthie細(xì)胞，發(fā)病機(jī)理不清

31、楚，乳頭狀甲狀腺癌與原癌基因有關(guān)但證明沒有明確聯(lián)系，某些臨床因素增加了甲狀腺癌發(fā)展的可能性：放射-乳頭狀癌，高水平的TSH(碘缺乏）-髓樣癌.。乳頭狀甲狀腺癌（papillarycarcinpma）乳頭狀癌：60-80%占所有甲狀腺癌，組織細(xì)胞型。預(yù)后80%達(dá)10年，女男，平均年齡35歲。淋巴結(jié)侵入是常見：主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)，40-90%有淋巴結(jié)侵犯，臨床未檢測(cè)淋巴結(jié)侵犯不能損害預(yù)后微型癌-乳頭狀癌的表現(xiàn)界限超過1cm，大多數(shù)尸檢偶發(fā)現(xiàn)，35%存在。多數(shù)偶發(fā)現(xiàn)尸體解剖，解剖表明35%人群中存在，通常是安靜的，一項(xiàng)研究表明1.3%的死亡率。乳頭狀甲狀腺癌（papillarycarcinpma）

32、淋巴結(jié)侵入是常見：主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)，40-90%有淋巴結(jié)侵犯，臨床未檢測(cè)淋巴結(jié)侵犯不能預(yù)后。微型癌-乳頭狀癌的表現(xiàn)界限超過1cm，大多數(shù)尸檢偶發(fā)現(xiàn)，35%存在。多數(shù)偶發(fā)現(xiàn)尸體解剖，解剖表明35%人群中存在，通常是安靜的，一項(xiàng)研究表明1.3%的死亡率，乳頭狀甲狀腺癌（papillarycarcinpma）病理學(xué)：總體-在形態(tài)變化很大，時(shí)常多種病灶，無包膜但時(shí)常有一假包膜，組織學(xué)：密集乳頭合并膠體，砂樣瘤體，細(xì)胞核是橢圓或延長(zhǎng)，蒼白染色圍繞玻璃樣表現(xiàn)，濾泡狀甲狀腺癌（Follicular carcinoma）濾泡癌：占20%所有甲狀腺惡性腫瘤，女.男2:1-4:1平均年齡39歲，預(yù)后60%存活

33、達(dá)10年，轉(zhuǎn)移：血管和血流播散，15%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到骨和肺，淋巴侵犯13%，病理學(xué)：大體-無包膜，獨(dú)立的，組織學(xué)-非常分化良好（區(qū)別乳頭狀腺瘤和癌是困難），最后診斷，血管和包膜侵犯證據(jù)，F(xiàn)NA和冰凍切片不能精確區(qū)別良性和惡性損害。濾泡狀甲狀腺癌（Follicular carcinoma）濾泡癌：占20%所有甲狀腺惡性腫瘤，中度惡性，女.男2:1-4:1平均年齡39歲，預(yù)后60%存活達(dá)10年，轉(zhuǎn)移：血管和造血播散，15%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到骨和肺，淋巴侵犯13%甲狀腺髓樣癌（Medullary carcinoma）髓樣甲狀腺癌：占甲狀腺癌10%，每年1000新病例，起因于濾泡旁細(xì)胞或C細(xì)胞，腮弓的神經(jīng)

34、嵴細(xì)胞演變，分泌降鈣素在鈣代謝中扮演角色4種臨床背景：零星MTC,家族MTC,多分泌腺瘤IIa,IIb,散發(fā)MTC占所有MTC70-80%,平均年齡為50歲，75%15年存活，單側(cè)和單灶（70%),稍加侵略性超過FMTC和MENIIa，74%有甲狀腺外甲狀腺素包含表現(xiàn)，家族MTC:常染色體優(yōu)勢(shì)遺傳，沒有相關(guān)內(nèi)分泌病，平均年齡43，多病灶和雙邊，有最好預(yù)后在所有MTC,100%15年存活。甲狀腺髓樣癌（Medullary carcinoma）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤IIa（sipple綜合癥）MTC,嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀旁腺增生，常染色體顯性遺傳，平均年齡27歲。100%發(fā)展為MTC,85%-90%存活15年

35、。多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病IIb（wermer綜合癥，menIII,黏膜綜合癥)嗜鉻細(xì)胞瘤，多發(fā)黏膜神經(jīng)瘤，marfanoid體型，90%發(fā)展MTC在20歲，MTC大多數(shù)侵襲性,存活15年40%-50%,甲狀腺髓樣癌（Medullary carcinoma）診斷：實(shí)驗(yàn)室：1)基礎(chǔ)和五肽胃泌素刺激血清降鈣素水平(300pg/ml) 2)血清鈣，3）24小時(shí)尿兒茶酚胺，4）癌胚抗原（CEA),細(xì)針抽吸活檢，直系親屬基因測(cè)試，RET原癌基因。許特爾細(xì)胞癌（Hurthle cell carcinoma）Hurthle 細(xì)胞癌：變異的濾泡癌，第一次被ASKANNAZY描述“大的、多邊形、嗜酸性濾泡細(xì)胞有大量細(xì)胞

36、質(zhì)和大量線粒體”定義一個(gè)被包裹濾泡細(xì)胞群至少有75%hurthle細(xì)胞成分，血管和包裹是癌要求的證據(jù)，占4-10%的甲狀腺癌，女男，30%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移骨和肺，WDTC預(yù)后依據(jù)年齡、性別手術(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間,幾個(gè)預(yù)后方案代表用縮寫字母表示發(fā)展不同:AMES， GAMES、AGES,依靠變量，病人被分類隨訪三組：低風(fēng)險(xiǎn)組：年輕男性超過40歲和年齡超過50歲女性，不管病理類型，復(fù)發(fā)率11%，死亡率4%，1）中間風(fēng)險(xiǎn)組：老年男性，超過40歲和老年女性超過50歲，乳頭狀癌復(fù)發(fā)率29%，死亡率21%，2)高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率濾泡癌患者超過老年男性40歲，和女性年齡超過50歲，復(fù)發(fā)率40%，死亡率36%。未分化癌（Anaplastic carcinoma）未分化癌:來自甲狀腺癌的高度致死因子，生