1、淋巴瘤的護理查房第1頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四一、 定義 淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結和淋巴組織，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增值分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發生在身體的任何部位，通常以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。 第2頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 臨床上以無痛性淋巴結腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英國內科醫生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發現

2、了區別于其他淋巴瘤的特征 第3頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 二、病因與發病機制病毒感染免疫缺陷其他因素第4頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四病毒感染 常見的病毒有EB病毒 80%病毒的病人血中的EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。逆轉錄病毒，人類T細胞白血病病毒1型已被證明是成人T細胞白血病或淋巴瘤的病因。Kaposi肉瘤病毒也被認為是原發于體腔的淋巴瘤的病因。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四免疫缺陷 宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發病有關。動物實驗表明，動物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期

3、處于低下狀態，腫瘤的發生率高。 其他因素 幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因第6頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結構，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。第7頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四1、霍奇金病類型 里-斯細胞 病理組織特點 臨床特點及預后淋巴細胞為主型 少見 結節性浸潤，主要為小淋巴細胞 病變局限預后 好 結節硬化性 明顯可見 膠原纖維敬浸潤細胞分隔成結節 年輕發病 預后 相對較好混合型 大量存在較點型 纖維化局限壞死，浸潤細

4、胞成 有散播傾向 多形性伴血管增生和纖維化 預后較差淋巴細胞 數量不等 多形性 主要為組織浸潤，彌漫性纖維化 多為老年 預減少型 后最差第8頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 2、非霍奇金淋巴瘤根據1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為 低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反應腫瘤細胞的免疫類型，也未能將今年來新技術發現的新病種包括在內。第9頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四四、臨床表現 HD多見于青少年，兒童少見。NHL可見于任何年齡組，隨著年齡的增加其發病率也增加。 1、淋巴結腫大 多為無痛性，進行性頸部或者鎖骨上淋

5、巴結腫大為首發表現，其次是腋下，腹股溝淋巴結腫大，以HD多見。腫大的淋巴結可以活動，也可以相互黏連，融合為團塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結腫大可引起壓迫癥狀，如縱膈淋巴結腫大可導致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀，腹膜后淋巴結腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四淋巴結腫大 第11頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 2、發熱 熱型多不規則，可持續高熱，也可間歇低熱，少數有周期熱。30%-40%的HD病人為原因不明的持續發熱為首發癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可謂本病的

6、特征之一。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 3、皮膚瘙癢 這是HD的特異性的表現，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發生在病變部位的淋巴引流的區域，全身的瘙癢多發生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四、酒精疼痛 約17%-20%的病人在飲酒后20min后病變部位發生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現，具有一定的診斷意義。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 5、組織器官受累

7、 NHL遠處擴散及結外侵犯較HD多見。感受累可引起肝大及肝區疼痛，少數可發生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經，脊髓及骨髓也可受累。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四五、實驗室檢查1、外周血象 HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數有白細胞計數輕度或明顯增加，中性粒細胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進可有全血細胞下降。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 2、骨髓象 多為非特異性的，若能找到里-斯細胞則有助

8、于診斷。NHL白細胞多正常，伴淋巴細胞絕對火相對增多。3、其他檢查 淋巴結活檢是淋巴瘤確診的主要依據。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四六、診斷要點 對慢性，進行性，無痛性淋巴結腫大，經淋巴結活檢可以確診。根據病變部位不同可分為四期。 期 病變僅限于2隔淋巴結區或單個結外器 官受累 期 病變累及同側2個以上淋巴結區或病變局 限侵犯淋巴結以外器官和組織和橫隔同側一個 淋巴結區第18頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 期 病變累及橫隔上下兩個淋巴結區，可伴 有脾累及結外器官局限性受累，或脾與 結外性器官受

9、累 期 1個或多個結外性器官收到廣泛或播散 性侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大， 肝和骨髓只有受累均屬級 所有各期又可分為：全身無癥狀者為A組；有發熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀為B組。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四七、治療要點以化療為主，化療與放療相結合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。1 化學治療 多采用聯合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活2 放射治療 有擴大及全身淋巴結照射兩種3 生物治療 干擾素、單克隆抗體4造血干細胞移植第20頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 方案 藥物HD MOPP 氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑

10、尼松 ABVD 阿霉素、博來霉素、長春新堿、甲氮 咪胺NHL COP 環磷酰胺、長春新堿、潑尼松 CHOP 環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼 松復發淋巴瘤 ESHAP 依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑第21頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四病例 患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院。患者半月前無明顯誘因下出現發熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當地診所輸液，癥狀稍有好轉，后再次發熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動在3738.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲

11、欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5 P 80次/分 R 20次/分，BP 120/80mmHg，WBC15.86109,中性粒細胞 86.9%，淋巴細胞5.5%。神志清楚，營養中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四護理診斷1 體溫過高 與HD本身或感染有關2營養失調 ：低于機體需要量 與腫瘤對機體的消耗 或化療有關3 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關4活動無耐力 與腫瘤對機體的消耗或化療有關

12、5 焦慮 與治療的不良反應和疾病預后不良有關 6有感染的危險 與PICC置管有關 7潛在并發癥：化療藥物不良反應 第23頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 化療藥的不良反應 (1) 化療的局部不良反應:主要是靜脈炎和藥物滲漏所導致的局部組織壞死。化療藥物所導致的靜脈炎是藥物所經過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實際上是化療藥物對所經過血管的剌激作用。局部組織壞死是因為化療藥物滲漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈，出現滲漏以后,應立即進行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進行封閉、如意金黃散外敷。第24頁，共41頁，2022

13、年，5月20日，12點48分，星期四 2) 惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外, 主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復安等。如果化療過程中病人食欲很差,應該適當補充營養,可以進行靜脈補液,同時應用保護肝臟、腎臟的藥物。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 （3） 肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內代謝產物引起。由于絕大多數化療藥物都要經過肝臟代謝或者經血液循環通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現為轉氨酶和血

14、清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預防和治療是在化療時應用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 (4) 腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實驗室檢查方面表現為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴重病例可以出現腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應用此藥時需要進行大量補液。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 (5) 膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經輸尿管進入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起

15、化學性膀脫炎。常見的藥物是異環磷酰胺。病人可以表現為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預防和治療方法包括應用尿路保護劑美司那,并且進行水化和利尿 ，鼓勵病人多飲水。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 (6) 骨髓抑制:在化療過程中最嚴重的不良反應是骨 髓抑制。骨髓是人體的造血器官 , 化療可以使人體造血功能受 到不同程度的影響 , 主要表現為血液中白細胞和(或)血小板降低。對白細胞降低患者應該采用預防感染的措施,如使用促進骨髓中白細胞增殖的藥物;血小板嚴重降低者應該輸血小板來預防嚴重的出血。嚴重的貧血者應該進行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴重的骨髓抑制。

16、第29頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四護理措施1 體溫過高（1）臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫2024度，濕度55%60%,經常通風換氣。病人宜穿透氣棉質衣物。（2）攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫囑靜脈補液。 (3)物理降溫：冰敷大血管經過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額及第30頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 （4）遵醫囑予以藥物降溫，如來比林肌肉注射（5）出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。（6）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應，避免發生虛脫。（7）協助醫生做檢驗標本的采集及送檢，正確配置和輸注

17、抗生素第31頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 2、 營養失調：低于集體需要量 （1）保持環境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。 （2）飲食注意多樣化，加強營養，避免進食不消化的油炸食品和容易產氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等 （3）靜脈輸入營養物質如復方氨基酸、脂肪乳，以維持機體代謝需要。 第32頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 3 皮膚整性受損的危險 （1）保持床單位的整潔，干燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，避免水溫過高及

18、肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。 （2）避免局部組織長期受壓應建立床頭翻身卡（每2小時翻身一次）。平臥時床頭抬高不應超過30度。 避免推、拉、拖等動作。注意便器應完整，使用時協助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。 第33頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 （3）每日進行關節的主動或被動運動，對身體局部進行按摩。注意個人衛生、剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以免皮膚破潰。 （4）增進全身營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補充維生素C和鋅。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 4、化療藥不良反

19、應的護理 （1）嚴格掌握適應癥，注意識別高危人群。 （2）臨床檢測及不良反應的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調整藥物的劑量。治療期間應密切觀察有無發熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發的惡心嘔吐等癥狀及體征。 第35頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 （3）給藥 給藥時要嚴格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補液或讓病人大量飲水，異環磷酰胺滴注時每4h推注一次美司那，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴密觀察有無過敏反應和所用藥物的特殊的不良反應發生。給予有脫發不良反應的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發的發生。第36頁，共41頁，2022年，5月20日，12點48分，星期四 （4）注意保護給藥靜脈 靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行，一旦發現注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫生，邊抽邊退針，然后根據藥物的毒性給予相應的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。第37頁，共41