1、美國心臟學會美國卒中協會卒中委員會臨床心臟病學委員會心血管放射學和介入委員會動脈粥樣硬化性周圍血管病和醫療質量研究跨學科工作組美國神經病學學會確認本指南作為神經內科醫生教學工具的價值目 錄1、院前處理和現場治療2、卒中中心的建立3、急性缺血性卒中急性評估和診斷4、早期診斷：腦和血管成像5、一般支持治療和急性并發癥的治療6、靜脈溶栓7、動脈溶栓8、抗凝劑9、抗血小板藥物10、擴容治療、血管擴張劑和誘導性高血壓11、手術干預12、血管內介入治療13、急性卒中的聯合再灌注治療14、神經保護藥物15、入院和院內綜合緊急治療16、急性神經系統并發癥的治療建議分類類：有證據表明和（或）一致認同該操作或治

2、療有用、有效類：對該操作或治療有用性、有效性存在證據 矛盾和（或）意見分歧 a類: 證據或意見傾向于該操作或治療 b類：有用性、有效性未能得到證據或意見的充分證實類：有證據表明和（或）一致認同該操作或治 療無用、無效，或在某些情況下有害證據級別A級：證據來自多項隨機臨床試驗B級：數據來自單個隨機試驗和非隨機研究C級：專家共識5、一般支持治療和急性并發癥的治療類建議1、建議對意識水平下降或延髓功能障礙導致氣道受阻急性卒中患者給予氣道支持和輔助通氣（類建議，C級證據）。這一建議與以往相同。2、缺氧的患者（血氧飽和度92%）應吸氧（3L/min）（類建議，C級證據）。這一建議與以往相同。3、一致同意

3、應治療發熱的病因，對發熱的患者應給于退熱藥以降低體溫（類建議，C級證據）。 這一建議與以往相同。對乙酰氨基酚等藥物可以輕度降低體溫,但是對乙酰氨基酚治療發熱或非發熱患者以改善神經功能轉歸的作用尚未得到證實。正在進行更多的研究對緊急應用退熱藥的療效進行評價。4. 一致支持應用心臟監護來篩查心房纖顫和其他必須進行緊急心臟干頂治療的潛在重度心律失常。一致同意應用缺血性卒中發病后最初24h內進行心臟監護(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。5. 血壓的處理仍然存在爭論。指導治療建議的數據是非結論性的或互相矛盾的。許多患者在卒中發病后24h內血壓會自動下降。在得到更為確定的數據之前,一致同意

4、應當謹慎地治療高血壓(I類建議,C級證據)。對于有積極控制血壓指征的患者應該予以治療（高血壓腦病，主動脈夾層分離，腎功能衰竭，急性肺水腫，心肌梗死的卒中患者）。這一建議與以往的指南相同。6. 對于血壓升高但是適合rtPA治療的患者,在溶栓治療之前應降低血壓,目標血壓為收縮壓185mmHg、舒張壓llOmmHg(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。如果已經給于降壓藥,醫生應當確認在rtPA治療之前血壓穩定在較低水平,靜脈rtPA治療后至少24h內血壓維持在l80/105mmHg以下。由于從卒中發病到rtPA治療的時間窗極短,因此很多血壓高于上述推薦水平的持續性高血壓患者無法接受靜脈r

5、tPA治療。7. 在得到其他數據之前,一致同意接受其他緊急干預措施以再通閉塞血管(包括動脈溶栓治療)的患者應遵循上述的血壓建議(I類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。8. 一致同意對于血壓明顯升高的患者可以降低血壓。合理的目標是在卒中發病后最初24h內大約降低15%。必須降壓治療的確切血壓水平尚不清楚,但一致認為除非收縮壓220mmHg或舒張壓l20 mmHg,否則不應進行緊急藥物治療(I類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南有所不同，本建議包括了降低血壓的可能目標值。評價早期治療高血壓對卒中轉歸影響的研究正在進行之中。專家組期待能夠得到可以證實本項建議的任何數據。（急性缺血性卒中高血壓

6、處理策略見表10）9. 一致同意應尋找急性卒中時低血壓的原因。應當給予生理鹽水糾正低血容量,可能會降低心輸出量的心律失常也要糾正(I類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。擴容和應用藥物升高血壓以治療缺血性卒中的療效將在本指南的其他部分討論。（常見低血壓原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊亂，失血，藥物過敏，主動脈夾層等）10. 一致同意應治療急性缺血性卒中患者的低血糖(I類建議,C級證據)。目標是達到正常血糖水手。應避免血糖水平明顯升高。這一建議包括在以往的指南中。II類建議l. 沒有數據可以指導急性缺血性卒中時降壓藥物的選擇。表10列出的推薦藥物和劑量僅僅是基于共識(IIa類建議,C級證據)

7、。表IO中的建議與以往的指南不同。2.來自一項臨床試驗的證據提示,卒中后24h內開始降壓治療相對安全。因此一致同意有高血壓病史且神經功能平穩的患者在約24h后重新開始應用抗高血壓藥物,除非己知存在重新開始治療的特定禁忌癥(IIa類建議,B級證據)。這一建議不包括在以往的指南中。3. 證據顯示卒中后最初24h內的持續性高血糖(140mg/dL)與轉歸不良有關,因此一致同意應治療急性缺血性卒中患者的高血糖。以往指南中提出的最低血糖閾值可能過高,應在更低的血糖水平(可能在血糖140-l85mg/dL時)就開始胰島素治療,與伴有高血糖的其他急癥的處理相似(IIa類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南

8、不同。建議密切監測血糖濃度并調整胰島素劑量以避免發生低血糖。同時給予葡萄糖或鉀鹽可能也是合適的。目前正在進行的研究應當能夠明確卒中后高血糖的處理。III類建議 1.不缺氧的急性缺血性卒中患者無需吸氧治療(III類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。 2. 關于高壓氧療效的數據是不確定的,某些數據提示高壓氧治療可能有害。因此,除非卒中是繼發于空氣栓塞,否則不推薦對急性缺血性卒中患者進行高壓氧治療(III類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南不同。 3.雖然數據證實低溫治療有改善心臟驟停后神經功能轉歸的作用,但誘導低溫對缺血性卒中患者的療效尚未得到證實。日前沒有充分的證據推薦對急性卒中患

9、者進行低溫治療(III類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。有關誘導低溫治療卒中患者的有效性和安全性的更多研究正在進行當中。6、靜脈溶栓I類建議l. 建議對經過篩選的能在卒中發病后3h內開始治療的患者進行rtPA治療(劑量0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I類建議,A級證據)。醫生應參照表l l所列的標準(根據NINDS試驗所用的標準制定)來確定患者是否符合條件。表12列出了觀察和治療患者的方案。這一建議與以往的指南相同。2.除了出血并發癥外,醫生應注意血管性水腫的潛在的不良反應,血管性水腫可能導致氣道部分阻塞(I類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。II類建議1.應用抗高血壓藥

10、物后血壓能安全降低的患者可能適合rtPA治療,醫生應當在開始rtPA治療之前評估血壓的隱在性(IIa類建議,B級證據)。當血壓升高需要持續輸注硝普納時,可能血壓的穩定性不足以接受rtPA治療。然而,由于時間有限,大部分血壓顯著升高的患者無法同時滿足血壓充分控制并處于3h時間窗之內的要求。這一建議與以往的指南相同。2.對于卒中發病時有癇性發作的患者,只要醫生能確定患者遺留的功能障礙是繼發于卒中而不是癇性發作后狀態,就可能進行 rtPA治療(IIa類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南不同,代表了rtPA治療的適應證放寬。III類建議1不推薦靜脈應用鏈激酶治療卒中（III類建議，A級證據）。這一

11、建議與以往的指南相同。2除了臨床試驗之外，不推薦靜脈應用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓藥物（III類建議，C級證據）。這一建議是新增加的。7、動脈溶栓I類建議l. 對于發病6h以內的大腦中動脈閉塞所致的重度卒中患者和不適合rtPA靜脈溶栓的卒中患者,經過慎重選擇后可以進行動脈溶栓治療(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。2. 溶栓治療要求將患者收人能夠立即進行腦血管造影和配備有合格的介人治療醫生的有經驗的卒中中心。鼓勵醫療機構制定相應標準來評價實施動脈溶栓治療人員的資質(I類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。II類建議l. 對于存在靜脈溶栓禁忌證(如近

12、期手術)的患者,動脈溶栓治療是合理的(IIa類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。III類建議l. 不應因為可以進行動脈溶栓治療而對適合靜脈rtPA治療的患者不實施靜脈溶栓治療(III類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南相同。8、抗凝劑以下建議與以往的指南相同III類建議1. 在急性缺血性卒中患者的治療中,不推薦為了預防卒中早期復發、防止神經功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉歸進行緊急抗凝治療(III類建議,A級證據)。如果有其他數據證實超早期靜脈應用抗凝劑能夠有效地治療繼發于大動脈血栓形成或心源性栓塞的腦梗死患者,那么這一建議可能會更改。對于符合溶栓治療條件的患者,不應以緊急抗凝治療替代

13、靜脈溶栓治療(III類建議,A級證據)。2. 不推薦對中度到重度卒中患者進行緊急抗凝治療,因為會增加嚴重顱內出血并發癥的風險(III類建議,A級證據)。3.不推薦在靜脈rtPA溶栓治療后24h內開始抗凝治療(III類建議,B級證據)。9、抗血小版藥物I類建議l. 推薦在發病后24-48h以內對大多數卒中患者給予口服阿司匹林治療(起始劑量為325mg)(I類建議,A級證據)。這一建議與以往的指南相比有變化,提出了阿司匹林的劑量。III類建議1. 阿司匹林不應替代卒中的其他緊急治療手段(包括靜脈rtPA溶栓)(III類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。2. 不推薦將阿司匹林作為溶栓治療后

14、24h內的輔助治療(III類建議,A級證據)。這一建議與以往的指南相同。3. 不推薦單獨應用氯毗格雷或與阿司匹林聯合應用治療急性缺血性卒中(III類建議,C級證據)。這一建議是新增加的。專家組支持開展評價緊急給于氯毗格雷對急性卒中患者療效的研究。4. 除了臨床試驗之外,不推薦靜脈應用拮抗糖蛋白IIb/IIIa受體的抗血小板藥物(III類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。10、擴容治療、血管擴張劑和誘導性高血壓A、急性缺血性卒中的血液稀釋療法III類建議不推薦將血液稀釋治療（伴有或不伴靜脈切開）和擴容治療用于急性缺血性卒中患者（III類建議，A級證據）。這一建議與以往的指南相同。B、急性缺血

15、性卒中的血管擴張劑III類建議1、不推薦血管擴張劑（如已酮可可堿）用于急性缺血性卒中患者的治療（III類建議，A級證據）。這一建議與以往的指南相同。C、誘導高血壓治療急性缺血性卒中I類建議在特殊情況下，醫生可能應用升壓藥物來增加腦血流量。如果使用藥物誘導高血壓，建議嚴密監測神經系統和心臟的情況（I類建議，C級證據）。這一建議是新增加的。III類建議1除了臨床試驗以外，對于絕大多數急性缺血性卒中患者不推薦給予藥物誘導高血壓治療（III類建議，B級證據）。這一建議是新增加的。11、手術治療頸動脈內膜切除術和其他手術（緊急顱內外動脈搭橋術、緊急大腦中動脈血栓顯微切除術）治療急性缺血性卒中患者安全性和

16、有效性方面的數據還不足以提出臨床建議。12、血管內介入治療II類建議盡管對嚴格選擇的患者應用腦栓塞機械取栓(MERCI)裝置摘除動脈內血栓是一種合理的干預手段,但是專家組認為MERCI裝置改善卒中轉歸的療效尚不明確(IIb類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。專家組同時建議開展更多的臨床試驗來驗證MERCI裝置在卒中緊急處理中的作用。這是專家組首次對急性缺血性事中患者的血管內介人治療提出建議。其他機械性血管內介人治療的療效尚不確定(IIb類建議,C級證據)。這些介入治療裝置的應用僅限于臨床試驗。這一建議與以往的指南相同。（其他機械性血管內介人治療：血管成形術、支架置入術、機械性破栓）13、急

17、性卒中的聯合再灌注治療III類建議目前，不推薦在臨床試驗以外的情況下應用聯合干預治療來恢復腦灌注（III類建議，B級證據）。這一建議是新增加的。(聯合再灌注治療主要指溶栓合并其他療法：靜脈溶栓+動脈溶栓、動脈溶栓+機械取栓、靜脈溶栓+低頻超聲助溶、靜脈溶栓+抗血小板等)14、神經保護藥物III類建議1.目前沒有任何一項推測具有神經保護作用的干預措施被證實能夠有效地改善卒中的轉歸，因此目前無法提出任何建議（III類建議，A級證據）。這一建議與以往的指南相同。（評價的藥物有尼莫地平、NMDA受體拮抗劑、鎂劑、胞二磷膽堿、神經節苷脂、炎性因子拮抗劑、NO合成酶抑制劑、腦活素、低溫）15、入院和院內綜

18、合緊急治療I類建議1. 推薦應用包括康復在內的綜合性卒中治療(卒中單元)(I類建議,A級證據)。這一建議與以往的指南相同。2、推薦使用標準化的卒中治療醫囑來改善一般治療。（I類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。3. 推薦非重癥卒中患者早期活動并采取措施預防亞急性并發癥(I類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南相同。4. 推薦在開始進食或飲水之前評估患者的吞咽功能(I類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。5. 懷疑肺炎或尿路感染的患者應給予抗生素治療(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相似。6. 推薦對臥床患者皮下注射抗凝劑以預防DVT(I類建議,A級證據)。尚不清楚開始抗凝劑治

19、療的時機。這一建議與以往的指南相同。7. 推薦對內科并發癥進行治療(I類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南相同。8. 推薦早期給予預防措施以預防卒中復發(I類建議,C級證據)。這一建議與以往的指南相似。II類建議l. 對于不能進食水的患者,在努力恢復吞咽功能的同時應留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG管進行鼻飼以維持水分和營養(IIa類建議,B級證據)。尚不確定放置PEG管的時機。這一建議是新增加的。2. 阿司匹林是預防深靜脈血栓形成的一種潛在干預手段,但是其療效比抗凝劑差(IIa類建議,A級證據)。這-建議被加以強調。3、對于不能接受抗凝治療的患者,推薦使用交替式外部壓迫裝置(IIa類建議,

20、B級證據)。這一建議與以往的指南相同。III 類建議1. 不需要進行營養補充(III類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。2. 不推薦預防性應用抗生素(III類建議,B級證據)。這一建議是新增加的。3. 如果可能應避免留置尿管,因為與尿路感染的風險有關(III類建議,C級證據)。 有些患者可能需要長期導尿,對此應當采取降低感染風險的措施。這建議以往的指南相似。16、急性神經系統并發癥的治療I類建議1. 大腦半球或小腦大面積梗死患者合并腦水腫和顱內壓增高的風險較高。推薦在卒中后最初幾天內采取措施以降低腦水腫的風險并且嚴密監測患者神經功能惡化的征象(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同

21、。由于很多醫院可能不具備神經外科專業知識,應當考慮將有惡性腦水腫風險的患者轉送至具備神經外科專業知識的醫療機構。這一建議是新增加的。2. 繼發急性腦積水的缺血性卒中(最常見的是小腦梗死)患者可以進行腦室引流(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。3. 通過外科減壓手術清除產生占位效應的小腦梗死灶是一種可能挽救生命的措施,臨床恢復可能很好(I類建議,B級證據)。盡管沒有來自臨床試驗的資料,仍然推薦用于大面積小腦梗死的患者。這一建議與以往的指南相同。4. 卒中后反復癇性發作的治療與其他急性神經疾病的治療方式相同(I類建議,B級證據)。這一建議與以往的指南相同。II類建議1. 雖然脫水治療

22、等積極的內科措施已經被推薦用于治療大面積腦梗死后惡性腦水腫導致的病情惡化,但這些措施的療效尚未被證實(IIa類建議,C級證據)。過度換氣是暫時性的干頂措施。內科治療有可能延誤外科減壓手術。這一建議與以往的指南相同。2.對于大腦半球的惡性水腫,減壓手術可能挽救生命,但是尚不清楚減壓手術對殘疾的影響。患者的年齡和梗死部位(優勢半球還是非優勢半球)都可能影響手術決策。盡管推薦實施外科手術治療重癥患者,但是醫生應將可能的轉歸告知家屬,包括存活后遺留有重度殘族(IIa類建議,B級證據)。這一建議有所修改。3.對于發生無癥狀性出血性轉化的缺血性卒中患者,沒有特殊的治療建議(IIb類建議,C級證據)。這一建

23、議是新增加的。與本聲明同時發表的腦出血處理指南包括了癥狀性出血性轉化的治療。推薦采取措施來降低溶栓藥物出血性并發癥的風險或給予其他干頂措施(如謹慎地控制血壓)來恢復或改善灌注。III類建議1.由于缺乏有效的證據并且有增加感染并發癥風險的可能，不能推薦用皮質類固醇（常規劑量或大劑量）治療缺血性卒中合并腦水腫和顱內壓增高（III類建議，A級證據）。這一建議與以往的指南相同。2.不推薦對無癇性發作的卒中患者預防性應用抗癲癇藥（III類建議，C級證據）。這一建議與以往的指南相同。表10急性缺血性卒中高血壓的處理策略1、適合靜脈rtPA治療或其他再灌注干預治療的患者：血壓水平收縮壓185 mmHg或舒張

24、壓110mmHg拉貝洛爾10-20mg, 1-2min內iv, 可重復一次或長效硝酸甘油貼片1-2英寸或尼卡地平5mg/h靜點，每隔5-15min以2.5mg/h調整劑量最大劑量15mg/h, 達到目標血壓時減量至3mg/h如血壓未下降或血壓大于185/110mmHg, 不能給予rtPA表10 2、rtPA或其他再灌注干預治療期間或治療后的血壓管理治療期間或治療后2小時內每15min測血壓一次，隨后的6小時每30min 測血壓一次，隨后的16小時每1小時測血壓一次。血壓水平收縮壓為180-230 mmHg或舒張壓105-120mmHg，拉貝洛爾10mg, 1-2min內iv, 每隔10-20min可重復應用最大劑量300mg或拉貝洛爾10mgiv，隨后以2-8mg/min靜點表10收縮壓為230mmHg或舒張壓為121-140 mmHg拉貝洛爾10mg, 1-2min內iv, 每隔10-20min可重復應用最大劑量300mg或拉貝洛爾10mgiv，隨后以2-8mg/min靜點或尼卡地平5mg/h靜點，