1、任務分解說明：統一管理、協調。二、大項目已經分配的任務，其下的小項目未繼續分解的，就由負責大項目的部門承擔。三、如果某一項目分解給了幾個部門共通完成，排位第一的部門為牽頭部門。四、如關于分配任務有異議或任務需要調整，請以書面形勢向院辦反映。五、由于任務分解欄空間有限，各部門的名稱均使用簡稱，簡稱與部門全稱關于應如下：簡稱全稱簡稱全稱院辦院長辦公室黨辦黨委辦公室醫務醫務部人事組織人事部護理護理部紀監紀檢監察室感染感染管理辦公室工會工會科教科教部設備設備部門辦門診辦公室總務總務部財務財務部保衛保衛部信息信息中心基建基建辦公室藥學藥學部營養營養科防辦腫瘤防治辦公室各部門以上各職能部門第三章 患者安全

2、一、確立查關于制度，識別患者身份評審標準評審要點任務分解關于就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）理。護理、信息3.1.1.1關于就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【C】關于門診就診和住院患者的身份標識有制度規則，且在全院范圍內統一實施。【B關于就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。【A關于提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、ICU、手術室）使用條碼管理。在診療活動中，嚴格執行查關于制度，至少同時使用姓名、年齡2項核關于患者身份，確保關于護正

3、確的患者實施正確的操作。【C】在診療活動中，嚴有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、實施儀器檢查等各類格執行查關于制療活動時患者身份確認的制度、方法和核關于程序。核關于時應讓患者或其近親度至少同時使用屬陳述患者姓名。姓名、年齡兩項等至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、項目核關于患者身歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。份，確保關于正確的相關人員熟悉上述制度和流程并且履行相應職責患者實施正確的操【B】契合“并且作（）各科室嚴格執行查關于制度。2.職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A查關于方法正確，診療活動中查關于制度

4、落實，持續改進有成效。實施有創（囊括介入）診療活動前，實施醫師必需親自向患者或其家屬告知。醫務【C】實施有創（囊括介明文規定實施有（囊括介入診療活動前實施醫師必需親自向患者或入）診療活動前，屬告知，記錄在病歷之中。實施醫師必需親自重點是關于實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、向患者或其家屬告用血液制品貴重藥品與耗材等時履行書面知情同意手續（與2.6.3.條款相知。同）【B實施醫師遵循率80% 。【A職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，持續改進有成效。有腫瘤急重癥關鍵流程（留觀、病房、手術室ICU 之間流程）的患者識別措施，有轉科交接護登記制度。【C】完備腫瘤急重

5、癥關患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其留觀、病房、手術室、鍵流程（留觀、病之間的轉接。評審標準ICU間流程）的患者識別措施，有轉科交接登記制度。評審要點、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙 關于無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核關于流程。【B科室有轉科交接登記。職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。任務分解使用腕帶作為識別患者身份的標識，重點是、手術室、急重癥留觀等部門，以及意識不護清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。【C】使用腕帶作為識關于需使腕作為識別身份標識的患者和科

6、室有明確制度規則別患者身份的標至少在、手術室、急重癥留觀使腕識別患者身份。識，重點是重癥監【B】契合“并且護病房、手術室等關于急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言部門，以及意識不流障礙等患者推廣使腕識別患者身份。清、語言交流障礙職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施的患者等。【A】契合“并且有信息系統支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份。職能部門要落實其督導職能，并且有記錄。護理3.1.6.1職能部門要落實其督導職能，并且有記錄。【C】關于執行程序與內容有工作記錄。【B有定期（至少每季一次）【A用數據或實例證實關于反饋的問題持續改進有成效。二、確立在

7、特殊情況下醫務人員之間有效勾通的程序、步驟評審標準評審要點任務分解在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。醫務、護理3.2.1.1在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。【C】有開具醫囑相關制度與規矩。醫務人員關于模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【B職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A醫囑、處方合格率95% 。認。在執行時雙人核查，事后即時補記。【C】在實施緊急搶救的有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。情況下，必要時可醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行口頭下達臨時醫下達口頭醫囑應即時補記。囑；護士應關于口

8、頭【B】契合“并且臨時醫囑完整重述職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施確認。在執行時雙【A】契合“并且人核查，事后即時醫囑制度規矩執行，持續改進有成效。補記。接獲非書面的患者（驗）地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。【C】有危急值報告制度有臨床危急值報告制度及流程。囊括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍與處治流程。接獲非書面危急值報告者應規矩完整準確地記錄患者識別信息檢（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后即時向經治或值班醫生報告，并且做好記錄。醫生接獲臨床危急值后即時追蹤與處治。相關人員知曉上述制度與流程，并且正確執行。【B

9、職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能經過網絡即時向臨 【A有危急值報告和接受處治規矩，持續改進有成效。醫務、護理醫務、護理四、執行手衛生規矩，落實醫院感染控制的基本要求評審標準評審要點任務分解依照手衛生規矩，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保證感與監管措施。3.4.1.1依照手衛生規矩， 正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保證與有效的監管措施。【C】有手部衛生管理相關制度和實施規矩。手衛生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。100%【BC院感部門關于重點科室手術室等醫務

10、人員外科洗手有細菌學定期監測制度 【AB職能部門有關于手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋， 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手。感染3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵程序洗手相關要求（外科洗手操作規程等。【C】關于員工提供手衛生培訓。（【BC（至少每季一次【AB無因外科洗手“不規矩”原因所致“感染”事件。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點任務分解【C】根據醫院實際情況有臨床危急值報告制度制度與工作流程。確定危急值項醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、目，建立危急值”藥濃度監測等）危急項目表。管理制度與工作流

11、相關人員熟悉并且遵循上述制度和工作流程程。【B】契合“并且根據臨床需要和實踐總結，更新和完備危急值管理制度、工作流程及項目表。【A職能部門定期（每年至少一次）3.6.2.1【C】嚴格執行危急值” 醫技部門相關人員知曉本部門 危急值項目及內容，能夠有效識別和確報告制度與流程。危急。（）和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，即時向經治或值班醫師報告，并且 做好記錄。醫師接獲危急值報告后應即時追蹤、處治并且記錄。【B信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠經過網絡即時向臨床科室發出危急值報告，并且有語音或醒目的文字提示。【A有網絡監控功能，保證危急值報告、處治即時、有效。醫務、護理醫務、護理第四

12、章 醫療質量安全管理與持續改進一、質量與安全管理組織評審標準評審要點任務分解有醫院質量管理委員會組織體系，囊括醫院質量與安全管理委員會、醫療質量與安全管理委 4.1.1.1有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。4.1.1.2醫院質量與安全管理委員會及各相關委員會能在質量與安全管理中發揮作用。【C】。 各相關委員會至少每半年一次工作會議，有記錄。（或三類技術【B，并且各委員會組成人員構成合理，成員兼職小于三項，每年人成員有更新的記錄。【A，并且在醫院質量與安全管理委員會統領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續改進中發揮作用。【C】各相關委員會每年至少有

13、一項提案或建議，作為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。【B，并且醫院質量與安全管理委員會至少每年推出1至2項質量改進方案，能體現在推動全院或相關領域的質量與安全工作中的地位與作用。【A，并且能關于全院或相關領域的質量與安全改進工作，開展成效評判。醫務、護理4.1.2.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。【C】院長負責制定醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案部門的質量與安全指標。評審標準評審要點任務分解4.1.2.2科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。院領導、各部門負責人

14、應知曉履職的要求。【B，并且各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。【A，并且依據醫院規模，設置獨力的質量與安全管理部門，配置充足人力。醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次。【C】有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全管理工作計劃并且實施。有科室質量與安全管理制度并且落實。有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【B，并且關于科室質量與安全進行定期檢查，并且召開會議，提出改進措施。關于本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。能夠應用質量管理方法與工具進行持續質量改進。【A，并且科室關于落實改進的意見的成效進行自我評判，提出再改進意見。責指導、

15、檢查、考核和評判醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，即時反饋，落實整改。【C】醫務處、護理部等各職能部門履行本事域質量與安全管理職責。管理部門履行指根據醫院總體目標，制訂并且實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核導、檢查、考核、案。評判和監督職能。關于重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估定期分析醫療質量評判工作的結果。5.有履行指導、檢查、考核的工作記錄。【B，并且關于重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估。定期分析醫療質量評判工作的結果。【A，并且各職能部門應用本事域的質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料關于質量與安全工作實施監控，有相應改進措施。管理協調機制。【

16、C】醫務、護理院辦由指定/或組建 專職部門組織整合全院醫療（醫療、護理、醫技）服務質量、患者安全和風整合全院醫療（醫療、護理、醫技）服務質量、患者安全和風險管理。【B，并且1.專職部門的負責人應用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料關于評審標準險管理，并且建立多部門質量管理協調機制。評審要點全院質量與安全工作實施整體監控。2.建立多部門質量管理協調機制。【A，并且關于醫院質量與安全管理的改進成效進行再評判，有數據可證實。任務分解二、醫療質量管理與持續改進評審標準評審要點任務分解有醫療質量管理和持續改進方案，并且組織實施。醫務4.2.1.1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考

17、質量指標、持續改進措施。4.2.1.2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。【C】有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法 有醫療質量管理考核體系和管理流程。【B，并且各委員會組成人員構成合理，成員兼職小于三項，每年人成員有更新的記錄。【A，并且有數據或實例體現持續質量改進結果有成效。【C】有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血管理、腫 ）管理標準與措施。有重點部門（手術室、血液透析室、內鏡室、導管室、重癥病房等）的管 各相關科室與崗位的醫護人員知曉，并且能遵循。【B，并且相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并且落實。【A，并且關鍵環節、重

18、點部門改進有成效，有數據為依據。建立與執行醫療質量管理制度、多學科綜合治療及評估制度、診療指南及操作規矩。醫務4.2.2.1根據法律法規、規章規矩以及相關標制定完備的覆蓋醫療全進程的質量管理規章制度，并且即時更新，切實保證醫 療 質 量 。 4.2.2.2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。4.2.2.3有臨床技術操作規【C】醫院制度契合法律法規、規章規矩及相關標準，且契合本院實際。有完備的質量管理制度規章制度，并且有明確的核心制度。【B，并且能夠覆蓋本院醫療全進程。關于制度的管理規矩，關于制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。【A，并且關于制度能夠定期修訂和即時更新。【C】落實各項醫療

19、質量管理制度，重點是核心制度及腫瘤藥物治療的管理制度。有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并且遵循本崗位相關制度。有職能部門監管。【B，并且院科兩級關于制度的執行情況有督導檢查與整改措施。【A，并且有數據或實例體現持續質量改進結果有成效。【C】有各專業臨床技術操作規矩和腫瘤診療指南。評審標準范和腫瘤診療指南與多學科綜合治療及評估制度。評審要點有多學科綜合治療及評估制度。【B，并且關于規矩、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。【A，并且根據醫學發展和本院實際，關于規矩和指南即時進行補充完備。任務分解【C】堅持嚴格要求嚴有各專業、各崗三培訓及考核制度。密組織、嚴謹態有根據不同層次及專業的衛生技術人員三

20、培訓內容、要求、重點和度，強化基礎理訓計劃。論、基本知識、基有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保證本技能培訓與考有指定部門或專職人員負責實施。核。【B】契合，并且落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率95% 。【A，并且信息。建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規則報告醫療安全（不良）隱瞞和漏報。醫務、護理醫務、護理4.2.4.1有醫療風險管理方案。4.2.4.2落實患者安全目標。4.2.4.3開展防范醫療風險【C】針關于主要風險制定相應的制度、流程、預案或規矩，嚴格落實，防范不良 發生醫療不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。根據情況醫院關于員工做醫療風險事件的預警通

21、告。【B，并且關于醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。【A，并且建立跨部門的協調與討論機制。有信息化的醫療風險監控與預警系統。【C】90%【B，并且職能部門關于患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。【A，并且患者安全目標在醫院日常運行的工作流程中得到完全落實。【C】有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中囊括患者安全典范案例的分析。評審標準確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。評審要點有針關于共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容。【B，并且關于重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于80% 。【A，并且關于培訓效果進行追蹤與評判，有持續改進。任務分解具

22、開展持續質量改進活動，并且做好質量改進效果評判。【C】人事醫院與職能部門領醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。導接受全面質量管醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。理培訓與教育，至【B】契合，并且人事少掌握 12 項質醫院領導與職能部門能將管理工具應用于日常質量管理活動，有案例說明。量管理改進方法及【A】契合，并且人事質量管理常用技術關于落實情況進行追蹤與評判，醫院管理工作有持續改進工具，改進質量管理工作。【C】醫務科室質量與安全管科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。理小組成員，具有【B】契合，并且醫務相關質量管理技應用質量管理技

23、能開展質量管理與改進活動，有案例說明。能，開展質量管理【A】契合，并且醫務工作。科室管理工作有持續改進。定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固確立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理醫與改進的參與能力。4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。【C】根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。【B，并且定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。【A，并且培訓效果鮮明。經過培訓，全員牢固確立質量和安全意識，管理人員能應用PCA 方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評判改

24、進的效信果提供依據。【C】建立醫療質量控有醫療質量控制安全管理信息數據庫至少包含本細則第七章要求的內容制、安全管理信息為質量管理提供依據。數據庫，為制訂質有指定的部門負責收集和處理相關信息信息數據集中歸口管理方便管量管理持續改進的人員調閱使用。目標與評判改進的【B，并且效果提供依據。 治療藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并且發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、評審標準評審標準評審要點任務分解醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門能夠應用數據庫開展質量管理活動。【A，并且數據庫能滿足醫學統計與質量管理需要，能自動根據質量管理相關指

25、標要求生成質量統計。三、醫療技術管理評審標準評審要點任務分解求，契合醫院診療科目范圍，契合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。4.3.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。【C】有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。醫務【B，并且管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求。職能部門履行監管職責。醫務【A，并且有完整的管理資料，無違法違規開展醫療技術服務的記錄。醫務4.3.1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。【C】有醫學倫理審核的回避程序。倫理委員會討論的結論記載入相關的病歷。科教、醫務【B，并且職能部門和倫理委員會關于醫療技術的實施履行全程監管。科教、醫務

26、【A，并且醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論經過，無違規擅自開展醫療技術案科教、醫務理制度，臨床應用新技術按規則報批。4.3.2.1建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理， 不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。【C】有醫療技術管理制度。落實一、二、三類醫療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技 【B，并且有醫院醫療技術分類目錄，囊括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。有完整的醫療技術管理檔案資料。【A，并且職能部門有監管，根據監管結果的評判，關于醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保證醫療安全。【C】醫務有醫療技術風險預有醫療技術風險處治與損

27、害處治預案。評審標準評審要點任務分解警機制和醫療技術損害處臵預案，并且組織實施。2.有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規則。【B，并且管理人員和醫務人員知曉相關預案和處臵流程。職能部門履行監管職責。醫務【A，并且有醫療技術風險預警機制。醫務4.3.3.2有新技術準入與風險管理。【C】有新技術、新項目準入管理制度，囊括立項、論證、審批等管理程序。申請診療新技術準入，應有保證患者安全措施和風險處治預案。科教、醫務【B，并且關于新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪 職能部門有完整的新技術檔案資料，囊括項目階段總結與監管

28、資料。科教、醫務【A，并且職能部門有監管，根據監管評判。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。科教、醫務量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。【C】有臨床腫瘤科研項有臨床腫瘤科研項目中使用醫療技術的相關管理制度與審批程序。目中使用醫療技術臨床科研項目中使用醫療技術應有充分的可行性與安全性論證保證患者的管理制度與審批全的措施和風險處臵預案。程序，充分尊重患臨床科研項目中使用醫療技術應有醫學倫理審批。 者的知情權和選擇充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書權。【B】契合，并且醫療技術職能部門監管職責明確，履行監管職能。【A，并且有全程追蹤、階段總結和結題的

29、效果評判，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。科教、醫務醫務4.3.5.1不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術【C】在現行全部臨床診療服務項目中無衛生行政部門已經廢止和淘汰的技術 職能部門監管職責明確，履行監管職能。【B，并且相關人員知曉本部門、本崗位近三年中新開展的診療服務項目是否獲得衛生行政部門批準。【A，并且職能部門關于監管中發現問題的整改情況有全程追蹤，有完整的檔案資料。無評審標準評審要點應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術的案例。關于實施腫瘤手術、麻醉、介入、內科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療、放射治療等 任務分解醫務4.3.6.1實行高風險技

30、術操作的衛生技術人員授權制度。（）4.3.6.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，關于資格許可授權實施動態管理。【C】有實施手術、麻醉、介入、內科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療 有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。授權管理委員會，履行相關職責。【B，并且職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【A，并且有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。【C】有診療技術資格許可授權考評組織。有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。有復評和取消、降低操作權限的相關規則。【B，并且職能部門履行監管職責，根據監管情況，關于授權情況實

31、施動態管理，有管理檔案。【A，并且醫院有關于手術、麻醉、介入、內科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療 手術相關記錄中，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。二十、輸血管理與持續改進評審標準評審要點任務分解落實中華人民共和國獻血法醫療機構臨床用血管理辦法（試行和臨床輸血技術醫規矩等有關法律和規矩，設立臨床輸血管理委員會。4.20.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規矩制定輸血管理文件。4.20.1.2有臨床輸血管理委員會并且履行工作職能。4.20.1.3醫院有臨床輸血反映處理規矩和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并且遵循。【C】（試行和臨床輸血技術規矩等有關法律和規矩，制定相關

32、管理制度。2.有輸血相關的法律、法規、規矩、制度的培訓記錄。【B，并且職能部門進行督導檢查，關于存在問題進行追蹤與改進成效評判，有記錄。【A，并且輸血科（血庫）和臨床醫護人員關于輸血相關制度知曉率95%，并且嚴格依照相關制度操作。【C】組織全院性有關輸血知識的學術活動。【B，并且輸血管理委員會每季度召開工作會議，研究輸血工作。職能部門依照制度和流程落實監督檢查，并且有記錄。【A，并且有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。【C】有臨床輸血相關具體制度與規矩。有輸血不良反映處理規矩。有應急用血預案。有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。有采集血標本的流程。有相關制度、

33、流程的培訓與教育，并且有記錄。【B，并且輸血科（血庫）和各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）依照制度和流程要求，共通落實輸血管理相關制度。【A，并且職能部門督導檢查，關于存在問題進行追蹤，持續改進有成效。設立輸血科，具備為臨床提供 24行為。4.20.2.1【C】有獨力建制的輸血1（血庫，與臨床科室診療需求相稱。人事科（血庫，人員結2.輸血科人員具備輸血、試驗、醫療、護理等專業知識，并且接受相關理論和實醫務構、房屋設施和儀踐技能的培訓和考核。評審標準評審要點任務分解器設備均契合規則要求。富的輸血相關臨床專業知識及管理能力。工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。醫

34、務醫務房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應 必備基本設備:28試劑儲存專用冰箱、28標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、 專用血漿解凍箱（溶漿機標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。血液保存環境條件契合規則。基建設備醫務【B，并且（血庫GB19489-2004實驗室生物安全通 人員梯隊建設合理。基建醫務【A，并且（血庫）人員配置與床位數或與年輸血量 床）單位（以紅細胞成分計算。有輸血醫師，并且有輸血醫師培養計劃。輸血科獨力設置，人員結構合理，形成梯隊。人事人事、醫務4.20.2.2小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。【C】與指定供血單位簽署供血協議，能24天供血

35、。24天為臨床供血。有應急保證（通信、人員、交通。無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息管理系統。醫務【B，并且有特殊用血的應急協調機制。醫務【A，并且臨床科室、手術室等關于供血管理工作滿意度監測，有改進措施。醫務嚴格掌握輸血適應證根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量確保搶救和急醫診用血根據供血單位血液預警信息協調臨床用血開展關于醫務人員輸血知識的教育與培訓開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。4.20.3.1嚴格掌握輸血適應證，做到科學、合理用血。（）【C】醫院關于輸血適應證有嚴格管理規則，定期評判與分析用血趨勢。醫務人員掌握輸血適應癥相關規則，做到科學

36、、合理用血。【B，并且職能部門會同輸血科（血庫）關于各臨床科室（如各手術科室、急診科、血 ）合理用血，落實輸血適應證的規矩要求進行督導檢查 ，關于存在問題敦促整改。10%【A，并且15%科學、合理用血相關評判指標（如輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸血評審標準4.20.3.2開展關于臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。評審要點比例、自體輸血率等）均達到相關標準。【C】為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。醫院有規則將臨床醫師合理用血的評判結果用于個人業績考核與用血權 【B，并且各臨床科室每月關于醫師合理用血情況進行評判。臨床科室將醫師合理用血的評判結果用于個人業績

37、考核。輸血科每月關于醫師合理用血情況進行評判。【A，并且職能部門每季度關于各臨床科室及醫師合理用血情況進行評判，并且用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。任務分解開展輸血質量全程監控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規矩。4.20.4.1有血液貯存質量監測規矩與信息反饋【C】1.有血液貯存質量監測規矩與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。信息的制度。（2）有血液出入庫的核關于領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（文檔有安全備份。2.使用血液存放環境契合規則，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識鮮明。醫務醫務儲血冰

38、箱有不間斷的溫度監測與記錄。血液保存溫度和保存期契合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。3血袋按規則保存，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。感染【B，并且科室能依照制度和流程要求，檢查落實情況，關于存在問題即時整改。醫務【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。醫務、感染4.20.4.2輸血前，關于從血庫領出血液進行檢查核關于。【C】1.輸血前，依照規則的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。按規則檢查從血庫領取的血液必需核關于已和受血者作過交叉配血試驗 型無誤。血液發出前，血液相容的記錄標簽必需緊附在血袋上。血者的編碼。輸血結束前，

39、標簽和血袋同處存放。象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共通按規則流程執行核關于。醫務評審標準評審要點任務分解【B，并且輸血科（血庫）與臨床科室依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。醫務【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。醫務4.20.4.3有臨床輸血進程的質量管理監控及效果評判的制度與流程。【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。后的監測中的安全。進行，必需有記錄。由兩名工作人員來核關于。明確規則從發血到輸血結束的最長時限。制定使用輸血器和扶助設備（如血液復溫和細胞過濾器）流程。若使用血

40、液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。明確規則只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血 0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護士須經輸血進程的全方位培訓。征兆，記錄在病歷中。輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反映都要記錄在病歷中。醫務、護理【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。醫務、護理【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。醫務、護理4.20.4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】有控制輸血感染的方案。有落

41、實控制輸血感染方案的執行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并且記錄。開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規矩、完整。受血者輸血前依照相關規則關于經血液傳遞病原體的檢查達100%關于輸血感染病歷進行調查與處理，記錄契合規則。當引起或可能已經引起輸血傳遞性疾病時，要有通知血站并且隨訪的制度 感染【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。感染【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。感染評審標準評審要點任務分解4.20.4.5有輸血不良反映及其處理預案，記錄即時

42、、規矩。【C】1.有輸血不良反映及其處理預案，記錄即時、規矩。監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反映癥狀。有確定識別輸血不良反映的標準和應急措施。發生疑似輸血反映時醫務人員有章可循，并且應立即向輸血科（血庫）患者的主管醫師報告。一旦出現可能為速發型輸血反映癥狀時（不囊括風疹和循環超負荷立即停滯輸血，并且調查其原因。要有調查時臨床即時處理患者的規矩。輸血科（血庫）察看床旁和實驗室一切記錄，是否可能將患者或血源弄錯。本應和受血者輸血前的標本進行比較。 4）用受血者發生輸血反映后的標本做直接抗人球蛋白試驗。實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科（血庫）病歷中。主

43、任應積極參與解決。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7 天，以便出現輸血反映時重新進行測試。（血庫關于輸血不良反映評判結果的反饋率為100% 由輸血科主任關于相關人員進行確定識別輸血不良反映的標準和應急措施 相關人員知曉本崗位的履職要求。醫務、護理【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。有職能部門關于相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。醫務、護理【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。醫務、護理落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核關于和相容性檢測制度，做醫好血液入庫、貯存和發放管理。4.20

44、.5.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核關于、血液貯存及相容性檢測的制度。【C】度，服務項目經衛生行政部門核準。100%100%100%依照醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部令第 85 號）申請管理制度并且落實；緊急用血必需履行補辦報批手續。評審標準評審要點任務分解4.20.5.2有輸血前的試驗和核關于制度，實施記錄即時、規矩，并且保存。2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。職能部門依照制度和流程落實監督檢查，并且有改進措施。【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。【C】

45、有輸血前的試驗和核關于制度，實施記錄即時、規矩，且保存。并且建議篩選不規則抗體。（囊括Rh ）染性疾病免疫標志物等指標。交叉配血必需采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。血液發出后，受血者和獻血血標本于267人、雙核關于、簽字制度。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實情況，關于存在問題即時整改。【A，并且職能部門依照制度和流程落實監督檢查，關于存在的問題與缺陷追蹤評判，有改進成效。醫務、護理4.20.5.3【C】醫院有緊急用血預醫院有緊急用血預案，有具體保證措施案并且能得到落實。 （1）有緊急用血的應關于預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2

46、.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B，并且輸血科（血庫）能依照制度和流程要求檢查落實情況，并且有持續改進措施。【A，并且緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日，與醫院規則的要求保持一致。4.20.5.4開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質【C】建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應囊括:質控品的技術規則定義。質控品常規使用前的確認。實施質控的頻次。質控品檢測數據的適當分析方法。質控規則的選定。試驗有效性判斷的標準。失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。【B，并且參加國家級或省級室間質量評判機構組織的輸血前相關血液檢測室間質 評審標準評審要點參加室間質量評判應當按常規檢測方

47、法與常規檢測標本同時進行（血庫【A，并且評審前三年室間質量評判全部合格。【C】任務分解醫務準備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查。由醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。（HCV、梅毒抗體）的相關規則。【B，并且醫務人員熟悉并且執行該規則。【A，并且 100%【C】同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。同意書中可明確同意輸血次數。輸血治療知情同意書入病歷保存。輸血治療，并且報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并且記入病歷。醫院關于特殊情況下的緊急輸血有相關規則與批準流程。【B，并且醫務人員熟悉并且執行該規則。【A，并且輸血治療知情同意書簽署率

48、100% 。有臨床用血前評估和用血后效果評判制度，并且組織實施。4.20.7.1輸血前評估指征或檢測指標明確。【C】醫院有“輸血前評估指征或檢測指標”制度與程序文件明示。【B，并且有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。醫務醫務【A，并且輸血前評估指征或檢測指標100% 契合規矩要求。醫務4.20.7.2輸血治療病程記錄完整詳細。【C】醫院有輸血治療病程記錄的相關規矩。量，輸注進程觀察情況，有無輸血不良反映等內容。不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評判的描述。血量要完整一致；輸血量與發血量一致。醫務、護理【B，并且醫務、護理評審標準評審要點有輸血治療病程記錄質量

49、的督導檢查和改進措施。【A，并且輸血治療病程記錄100% 契合規矩要求。定期評判質量，促進持續改進。【C】任務分解醫務、護理醫務有科室質量與安全管理小組，并且有開展工作的記錄有明確的質量與安全管理目標，定期開展評判活動，持續改進輸血工作。由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組有質量與安全管理工作計劃并且落實。定期召開質量與安全管理會議，關于科室質量與安全管理情況進行總結分析 【B，并且有質量與安全管理小組開展工作的完整資料。【A，并且質量與安全管理小組應用質量管理工具，開展質量與安全管理，體現持續改進的觀念。【C】科室有質量控制相關的各項規章制度科室及各專業組的質量控制活動以上

50、述內容為核心內容。科室有明確的質量與安全管理目標。【B，并且開展質量與安全管理教育與培訓。每季度關于質量與安全管理目標進行定期考核、分析、評判，即時改進。【A，并且落實改進措施，主動征求臨床關于輸血管理的意見和建議，持續改進輸血工作。第五章護理管理與質量持續改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點任務分解院領導履行關于護理工作領導責任，關于護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門關于護理護工作的支持，具體措施落實到位。【C】有在院長（或副院有在院（或副院長領導下的護理組織管理體系定期專題研究護理管長）領導下的護理工作，實施目標管理。組織管理體系，關于依照標準配置各層次護理管理崗位和人員，

51、崗位職責明確護理工作實施目標【B】契合“并且管理。落實崗位職責和管理目標，關于各層次護理管理者有考核。【A護理管理體系有效運行。醫院有護理工作中長期計劃、年度計劃和年度總【C】有護理工作中長期計劃、年度計劃，與醫院總體計劃和護理發展方向一致。相關人員知曉計劃、計劃的主要內容。【B有措施保證落實護理工作中長期計劃，有效執行年度計劃并且有總結。【A有關于計劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作。執行三級（醫科病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，依照護士條護例的規則，實施護理管理工作。5.1.2.1執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體5.1.2.2依照護士條例的規則，實施護

52、理管理工作。【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫院-科室-病區）護理【B三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系完備，有效運行。【A與相關科室及職能部門有聯席會議或其他協調機制。【C】依照護士條例的規則，制定相關制度，實施護理管理工作。依法執行護士準入管理。【B【A實施護士分級管理，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規矩，關于患者提供全面、全程的護責任制護理措施。【C】實施護士分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規矩。實施護士分級管理，制定與落實護理崗位職責。護士知曉本部門、本崗位的職責要求。有統一管理的護士分級管理檔案。【B護理工作規矩并且有效執行。評審標準評

53、審要點科室能定期自查、分析、整改。職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【A責任制護理措施。【C】任務分解護理實施護士分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規矩。實施護士分級管理，制定與落實護理崗位職責。護士知曉本部門、本崗位的職責要求。有統一管理的護士分級管理檔案。【B護理工作規矩并且有效執行。科室能定期自查、分析、整改。職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【A實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協護調機制。5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。5.1.4.2落實護理常規、操作規程等，

54、有相應的監督與協調5.1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【C】有全院護理管理目標及各項護理標準并且實施。相關人員知曉上述內容并且履行職責。【B科護士長負責落實本科護理管理目標及并且按標準實施護理管理。職能部門關于科室護理管理目標、護理質量執行有定期的檢查、評判、分析 【A】契合“，有持續改進。【C】有護理常規和操作規矩并且即時修訂。關于護理核心制度（分級護理、查關于、交接班、安全輸血等制度）和崗位職 相關護士掌握上述內容并且執行。【B護理單元關于護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、 職能部門履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】契合“成效

55、。【C】各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。護士掌握本專業的專科護理常規并且執行。【B在實施專科護理常規進程中，定期補充、修改與完備。【A2.關于開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完備。評審標準5.1.4.4能提供體現適時修訂并且有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。評審要點【C】有修訂制度、職責、常規等相關文件的規則與程序。【B相關護理管理人員知曉修訂規則與程序。護士知曉修訂后的相關制度。【A關于修訂后制度的執行情況有追蹤與評判，持續改進有成效。【C】有護理管理制度培訓計劃并且落實。護士掌握相關

56、護理管理制度。【B職能部門關于培訓落實情況有檢查和敦促。【A關于培訓后的效果情況，有追蹤與評判，有持續改進。任務分解二、護理人力資源管理評審標準評審要點任務分解有護士管理規則、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。護理5.2.1.1有護士管理規則， 關于各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準， 有考評和監督。5.2.1.2.關于各級護士資質進行嚴格審核。5.2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規則和具體執行方案，并且有執行記錄。5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適

57、應的衛生防護與醫療保健服務。【C】有適合醫院實際情況的護士管理規則、崗位職責和工作標準。相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。【B各護理崗位人員契合相關崗位職責和工作標準的要求。職能部門定期關于護士的工作進行績效考核【A【C】有各級護士資質審核規則與程序，并且執行。相關人員知曉資質審核規則與履職要求。【B相關人員契合相關執業資質的要求。職能部門監管并且執行。【A關于護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評判，改進有成效。【C】有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。有薪酬的相關制度、規則和具體執行方案。聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。【B有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科

58、室共通管理的用人機制聘用護士契合相關聘用的要求【A聘用護士關于薪酬制度滿意程度較高。【C】（）的制度。【B落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。【A護士關于薪酬和福利待遇滿意程度較高。【C】有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規則【B保證上述制度和規則得到落實。【A關于上述制度落實情況作有追蹤和評判，持續改進有成效。護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調評審標準配護理人力資源的預案。評審要點任務分解5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則。5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則。5.2.2.2有各

59、級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規則，有執行的方案。【C】依照醫院的規模合理配置護士。護士分管患者護理級別契合護士能級水平。人，并且體現護士能力與病人危重程度相符的原【B【A能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。【C】各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規則，有執行方案。相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規則的主要內容與流程。【B有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。關于儲備人員有培訓、考核。【A有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。【C】各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規則，有執行方案。相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規則的主要內

60、容與流程 B有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。關于儲備人員有培訓、考核。【A有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率關于護理人力資源護實行彈性調配。【C】根據收住患者特床位使用率，合理配置人力資源。關于護理人力資源實護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。病房護士總數與實際床位比不低于0.4:。ICU。手術室護士與手術臺之比不低于。有護理崗位說明書，囊括工作任務和任職條件，有實例可查。護士專業技術職稱聘任契合醫院聘任制度規則。【B0.5:（93。0.6:（9610天。鑒于護理工作量配置護士。【A能夠依據專業特點