1、慢性化膿性中耳炎患者圍手術期護理醫院耳鼻咽喉頭頸外科 1概 念耳科常見病慢性化膿性病變侵及中耳粘膜、骨膜和深達骨質，常合并存在慢性乳突炎。特點：流膿、聽力下降和鼓膜穿孔可引起顱內外并發癥2022/9/212中耳炎臨床分類一、分泌性中耳炎二、化膿性中耳炎1、急性化膿性中耳炎2、慢性化膿性中耳炎：a 靜止期；b 活動期三、中耳膽脂瘤四、特殊類型中耳炎1、結核性中耳炎 2、AIDS中耳炎3、梅毒性中耳炎 4、真菌性中耳炎5、壞死性中耳炎 6、放射性中耳炎7、氣壓性中耳炎2022/9/213化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎發病的時間通常界定為6周2022/9/214急性化膿性中耳炎發病機制

2、：致病菌經咽鼓管、中耳乳突骨性縫隙、血源性、外傷感染的鼓膜進入中耳或由分泌性中耳炎轉化而來。主要病理表現：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質的化膿性炎性反應，鼓室乳突內有膿性分泌物。臨床主要癥狀：耳痛、耳悶脹感、聽力下降和發熱等全身癥狀。2022/9/215急性化膿性中耳炎耳鏡檢查：鼓膜充血、隆起或波動性穿孔溢膿。聽力學檢查：氣骨差，中耳聲阻抗多表現為B型曲線影像學表現：鼓室乳突密度增高影。轉歸：鼓膜急性穿孔；慢性化膿性中耳炎；無典型癥狀但影像學表現為鼓室乳突密度增高影的隱匿性中耳炎；臨床治愈。2022/9/216慢性化膿性中耳炎細菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質后引起的化膿性炎性反應，中耳乳突腔內以

3、白細胞、巨噬細胞、感染的細菌為主構成膿性分泌物。由于炎性介質的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔產生纖維肉芽組織并對骨質產生侵蝕。活動期：持續性流膿靜止期：無持續性流膿，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶內上皮組織增生合并形成中耳膽脂瘤。2022/9/217慢性化膿性中耳炎臨床表現：長期間斷性耳流膿，聽力下降。耳鏡檢查：鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜可正常或水腫，肉芽增生。聽力學檢查：氣骨導差，咽鼓管功能檢查可正常或不良。影像學表現：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質的吸收破壞。轉歸：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢復正常；影像學檢查鼓室乳突可殘留有密度增高影；聽力可不同程度恢復或殘留永久性氣骨導差；經臨床干預治愈。

4、2022/9/218中耳膽脂瘤特指后天性膽脂瘤，不包括先天性膽脂瘤。本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內的生長，其生成機制、病理及轉歸與慢性化膿性中耳炎不同。膽脂瘤發展過程中可伴有細菌生長，與慢性化膿性中耳炎伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處。臨床表現：長期間斷性耳流膿，膿液惡臭味，聽力下降。2022/9/219中耳膽脂瘤耳鏡檢查：鼓膜松弛部內陷、穿孔、緊張部內陷、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽力學檢查存在氣骨導差，咽鼓管功能檢查可正常或不良；影像學表現為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質的吸收破壞。可引起顱內及顱外并發癥，通常需外科干預。2022/9/2110

5、中耳炎并發癥一、顱外并發癥1、顳骨外并發癥：a耳周骨膜下膿腫；b貝佐爾德膿腫；c Mouret膿腫2、顳骨內并發癥：a周圍性面神經麻痹；b迷路炎 c 巖尖炎二、顱內并發癥1、硬腦膜外膿腫 2、硬腦膜下膿腫3、腦膜炎 4、乙狀竇血栓性靜脈炎5、腦膿腫 6、腦積水2022/9/2111中耳炎后遺疾病一、不張性粘連性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳膽固醇肉芽腫四、隱匿性中耳炎2022/9/2112鼓室硬化原發疾病以慢性化膿性中耳炎（靜止期）居多，其他包括分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、隱匿性中耳炎等也可與其同時存在。主要病理表現為碳酸鹽沉積在鼓膜纖維層、鼓岬黏膜聽骨表面黏膜層形成鈣化灶。臨床癥狀為聽力下降，可

6、有耳流膿病史耳鏡檢查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜鈣化或鼓室黏膜鈣化灶2022/9/2113鼓室硬化聽力學檢查：存在氣骨導差，蓋萊試驗可陰性，咽鼓管功能檢查可正常或不良CT檢查鼓室、乳突腔可見高密度硬化灶2022/9/2114中耳炎手術分型鼓室成形術：特指中耳傳音結構重建；中耳病變切除術：特指中耳病變切除但不進行聽力重建；中耳病變切除鼓室成形術：指在清除中耳乳突病變的基礎上進行中耳傳音結構的重建；其他中耳炎相關手術：上述三類手術的配套手術2022/9/2115鼓室成形術僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，不開放乳突，在清理鼓室病變的基礎上行聽功能重建。包含鼓膜成形、聽骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴大

7、成形、耳甲腔成形等概念，本分類將鼓膜成形術列為鼓室成型術型，包含聽骨鏈重建則列為型和型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相關手術，可與一三型同時存在。2022/9/2116鼓室成形術型：單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈型：底板活動，鐙骨上結構存在型：底板活動，鐙骨上結構缺如2022/9/2117型主要適應癥：鼓膜緊張部穿孔，聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正常或CT檢查存在密度增高影但術中探查為滲出液或粘性分泌物，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突。手術方法：外植法、內植法、夾層法等、修補材料以筋膜、軟骨膜為主2022/9/2118型核心理念：在鼓膜和鐙骨底板之間建立有效的聲音傳導結構。在鼓膜、鼓膜移

8、植物或殘存錘砧骨與鐙骨頭之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、軟骨及各種類型的部分聽骨贗復物PORP（鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2119型在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與活動的鐙骨底板之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、皮質骨、軟骨及各種類型的全聽骨贗復物TORP（鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2120鐙骨底板固定多見于耳硬化癥和先天性聽骨鏈畸形，不屬于中耳炎手術范疇。鼓室硬化癥在一期手術時多可清除硬化灶，恢復底板活動，如清除硬化灶后底板仍固定，則一期修復鼓膜，二期再進行鐙骨底板手術，分類劃歸內耳手術范疇。2022/9/2121中耳病變切除術1、乳突切

9、開術2、乳突根治術3、改良乳突根治術2022/9/2122乳突切開術單純乳突切開術，主要適用：急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者，鼓室結構未受侵犯或急性炎癥經乳突切開引流可好轉者。以耳后切口為主，切開乳突皮質骨，保留外耳道后壁及鼓竇、上鼓室側壁，僅做病變切除，不處理聽骨鏈。2022/9/2123乳突根治術不保留聽力，主要用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且咽鼓管完全閉鎖不適合成形手術的病例。手術可行耳內或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側壁，清除殘余錘砧骨、殘余鼓膜，封閉咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓竇、鼓室、外耳道四位一體術腔向外耳道口開放。2022/9/2124改良乳突根治術特指Bondy改良乳突根治

10、術。適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發展而中鼓室良好、聽骨鏈完整無需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側壁，清除病變后保持聽骨鏈的完整性，鼓膜通常完整（也可表現為菲薄、內陷、鈣化，必要時可形鼓膜修補），中鼓室獨立成腔并經咽鼓管與外界通氣引流，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道開放，乳突鼓竇可予以填塞封閉。2022/9/2125中耳病變切除鼓室成形術在徹底清理乳突鼓竇病變的基礎上，同期或分期行鼓室成形術。1、完璧式乳突切開鼓室成形術2、開放式乳突切開鼓室成形術3、完橋式乳突切開鼓室成形術4、上鼓室切開鼓室成形術2022/9/2126病例介紹 3010-1， 張帥，男，35歲，主訴

11、左耳聽力下降25年，伴流膿流水3月余，于2016-09-13日門診以“中耳膽脂瘤”普通收入院。 患者3月余前無明顯誘因出現左耳流膿水，膿液較臭，量少，無膿中帶血，輕度耳痛，無耳鳴，無眩暈及頭暈，無面部活動障礙。入院后患者神清、精神好，飲食及睡眠、二便正常，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物食物過敏史。2022/9/2127術前檢查常規檢查：血常規、尿常規、生化常規、凝血三項、免疫四項，結果均大致正常。聽力檢查：純音測聽：右耳：氣導：15-10-10-10 左耳：氣導：50-60-60-55 骨導：0-0-5-15CT檢查：左側中耳乳突炎并膽脂瘤形成，累及聽小骨、面神經，左側外耳道炎，右頸靜

12、脈窩高位、雙側顱中窩低位，左側乙狀竇區斑片狀高密度影。2022/9/2128手術過程 患者于2016-09-18日全麻下行“左完璧式乳突根治鼓室成形術型雙側咽鼓管球囊擴張術”。1、患者取仰臥位，全麻插管成功后，常規消毒，包頭鋪巾。2、用含副腎素的紗條收斂雙側鼻腔黏膜，在鼻內鏡下行雙側咽鼓管球囊擴張，維持壓力10bar，持續兩分鐘。3、右耳后副腎鹽水皮下注射后做“C”形切口，分離皮膚及皮下組織至顳肌筋膜，留取2*2cm大小顳肌筋膜備用。切開骨部外耳道后壁皮膚，向前分離耳道皮膚至鼓環，剝離鼓膜上皮層，見鼓膜松弛部有肉芽，自后上掀起鼓膜進入鼓室，鼓室內有大量黏液，制備移植床，以高速微切鉆磨除少許外耳

13、道后壁及上壁骨質，查見砧骨長腳殘，摘除砧骨，保留外耳道后壁，開放乳突、鼓竇及上鼓室，鼓竇內2022/9/2129手術過程有肉芽組織，上鼓室內有膽脂瘤，切除錘骨頭，將上鼓室內的膽脂瘤上皮徹底清除，將鼓膜松弛部肉芽和上鼓室的膽脂瘤送病理。抗生素鹽水沖洗術腔，取“P”型人工聽骨放置在鐙骨頭與錘骨柄之間，在人工聽骨表面放置小塊耳廓軟骨與錘骨相貼，將移植顳肌筋膜前夾層后內置法修補鼓膜，復位外耳道皮瓣及鼓膜上皮層，蛋白海綿壓好，肌骨膜瓣復位縫合，外耳道填塞甘油抗生素紗條。4、縫合耳后皮下組織。加壓包扎，術畢。手術順利，術后無面癱，清醒拔管后，安返病房。2022/9/2130 術后患者安返病房，生命體征平穩

14、，耳部傷口敷料包扎牢固，清潔干燥無滲血，未訴頭暈、惡心等不適。遵醫囑給予患者二級護理，禁食水4h后普食，靜脈輸入頭孢美唑、沐舒坦、腦苷肌肽、長春西汀，抗炎、促分泌物排出、營養神經、改善循環治療。2022/9/2131術前護理耳科手術一般護理常規術前護理1、護理評估和觀察要點 病情評估：評估患耳外耳、中耳、內耳的情況及既往病史。2、護理要點（1）術前檢查 專科檢查：純音測聽、聲導抗測聽、聽覺腦干誘發電位、顳骨CT、核磁。（2）術前準備 皮膚準備：術前一日備耳后四指3、宣教和指導要點 體位指導 4、心理護理2022/9/2132術后護理耳科手術一般護理常規術后護理1、評估和觀察要點（1）病情評估：評估患者所用術式、聽骨植入情況及耳部傷口情況。（2）面癱評估：評估患者有無面癱癥狀（3）評估患者認知程度：評估患者及家屬對疾病和手術的認知程度2022/9/2133術后護理2、護理要點（1）傷口觀察與護理：保持耳部傷口敷料固定牢固，清潔干燥。（2）基礎護理：按等級護理要求及專科特點完成患者基礎護理內容。（3）觀察并發癥1）周圍性面癱：觀察患者術后有無面癱癥狀，并及時通知醫生給予處理。2）眩暈：詢問患者有無眩暈、頭