1、 XX自治區醫療機構執業校驗標準（1000分）（醫院及其它設有床位的醫療機構）審查項目審查內容及要求檢查要點分值1000分評價辦法得分扣分原因 一、醫療機構符合基本標準情況（150分 一、醫療機構符合基本標準情況（150分）1、床位（牙椅）配置符合醫療機構基本標準。核查開放床位（牙椅）數。301、床位（牙椅）配置低于醫療機構基本標準低限或不符合當地醫療機構設置規劃的，判定不合格。2、實際開放床位數與申請登記（核準）床位數不符的，每高于或者低于2%扣2-5分。2、科室配置達到醫療機構基本標準；科室建設達到相應科室基本標準。核查醫療機構科室設置情況，按照已頒布的科室基本標準核查科室建設情況。201

2、、科室設置未達到醫療機構基本標準的，判定不合格。2、醫療機構基本標準中要求的必設科室未達到相應科室基本標準的，判定不合格。3、非必設科室未達到相關基本標準的，每科室扣5分，并限5個工作日內完成整改，整改后仍未達標的，注銷該診療科目。3、人員配備達到醫療機構基本標準及相應科室基本標準。核查人員花名冊、排班表等，查看人員的學歷證書、執業證書、職稱證書等。501、人員配備未達到醫療機構基本標準的（相關條款涉及床位數的，按登記床位數計算），判定不合格。2、按實際開放床位（牙椅）數計算，人員配備未達到醫療機構基本標準的，每床配備衛生技術人員數每降低1%扣3-5分，每床配備護士數每降低1%扣3-5分。4、

3、房屋面積達到醫療機構基本標準及相應科室基本標準。核查醫療機構業務用房面積、每床凈使用面積、日平均每門診人次占門診建筑面積等。核查相應科室的建筑面積或使用面積。301、按申報床位（牙椅）數計算，房屋面積未達到醫療機構基本標準的，判定不合格。2、按實際開放床位（牙椅）數計算，房屋面積未達到醫療機構基本標準的，每下降10%，每項扣5-10分。5、設備配備達到醫療機構基本標準及相應科室基本標準。按照醫療機構基本標準及相應科室基本標準，核查基本設備配備和專科設備配備情況以及設備是否能正常使用。201、設備配備未達到醫療機構基本標準的，判定不合格。2、醫療機構基本標準中必設科室的設備未達到相應科室基本標準

4、的，判定不合格。3、必備設備有未能正常使用的，每臺設備扣2分。依法執業情況（250分）二、依法執業情況（250分）二、依法執業情況（250分）1、醫療機構應按期申請執業校驗。核查醫療機構是否按期申請執業校驗。201、校驗期滿后申請執業校驗的，扣20分。2、未在校驗期滿前3個月申請執業校驗的，扣10分。2、醫療機構應按核準登記的項目進行執業。核查開設的科室、床位、牙椅、血透機等情況。401、在走廊等非病房開設床位的（突發公共衛生事件或災難性事件救治等特殊原因除外），每臨床科室（病區）扣5分。2、實際開設的牙椅數超過核準登記的牙椅數的，每超過1張扣3分。3、診療活動超出登記的診療科目范圍的，每科目

5、扣10分。4、血液透析室的血液透析機數量超過登記數量的，超過10%的部分每臺透析機扣3分。3、醫療機構名稱應規范。核查醫療機構牌匾、印章等，看與醫療機構執業許可證核準名稱是否。101、未經批準，醫療機構名稱以“中心”等冠名的，扣10分。2、名稱使用不規范扣5分。3、未按醫療機構執業許可證核準的醫療機構名稱懸掛牌匾扣10分。4、不良執業行為記分情況。核查醫療機構校驗周期內的不良執業行為記分情況。501、校驗期為1年的醫療機構，不良執業行為記分累計12分；校驗期為3年的醫療機構，不良執業行為記分累計36分的；判定不合格。2、校驗周期內每記分1分扣3分。5、衛生技術人員應依法執業。對照值班表或處方、

6、醫囑，核查醫師執業證書、護士執業證書及其他崗位證書。501、使用不具有醫學專業學歷且未取得衛生技術人員資格或者職稱的人員從事診療、臨床護理活動的，每人扣20分。2、使用醫學院校實習生或者具有醫學專業學歷但尚未取得相應資格的人員獨立從事診療、臨床護理活動的，每人扣10分。3、使用取得相應資格但未經注冊（備案）在非本醫療機構的醫師或者護士獨立從事診療、臨床護理活動的，每人扣5分。4、使用定期考核不合格的醫師獨立從事診療活動的、有效期屆滿未延續注冊的護士獨立從事臨床護理活動的、衛生技術人員獨立從事本專業以外診療活動的，每人扣5分。6、按規定辦理放射診療許可證。核查醫療機構的放射診療設備情況。301、

7、使用放射診療設備但未辦理放射診療許可證或未按期申請放射診療許可證校驗，扣30分。2、使用的放射診療設備未登記的，每臺扣10分。3、登記的放射診療設備及其工作場所未按規定進行年度防護、性能檢測的，每臺設備或場所扣2分。7、大型醫用設備配備符合規定。核查醫療機構的大型醫用設備配置許可證201、屬于甲類、乙類大型醫用設備，未辦理配置許可證的，每臺設備扣10分。2、已使用甲類、乙類大型醫用設備未進行設備信息登記的，每臺設備扣5分。8、開展母嬰保健技術服務的醫療機構應持有有效的母嬰保健技術服務執業許可證，人員持有相應證書。核查母嬰保健技術執業服務許可證，看是否按批準的項目執業；查看對照值班表和處方、醫囑

8、，核查人員相關證件。301、未經批準擅自開展母嬰保健技術服務的，扣30分。2、人員未取得母嬰保健技術服務資格，從事母嬰保健技術服務工作的，每人扣5分。醫院管理（200分）三、醫院管理（200分）三、醫院管理（200分）三、醫院管理（200分）（一）組織管理（70分）（一）組織管理（70分）1、 醫院應有健全的科學管理體系，醫院領導職責分工明確。查醫院領導正、副職分工文件。10缺1人不記分，缺一個科室扣2分2、醫院實行目標管理，并制定中、長期發展規劃和年度計劃；做好執行計劃的協調、檢查、考核與評價。查醫院發展規劃、周期內年度計劃和總結，計劃完成評價。10缺1項扣2分，未執行不記分。3、根據全國醫

9、院工作辦法、醫院工作制度和醫院工作人員職責，結合本院實際情況，制定有醫院工作制度、人員崗位責任制，并裝訂成冊。（1）工作制度（十八項核心制度、財務制度、“三重一大”制度等）。（2）人員崗位職責（院長和各副院長職責、各行政后勤科長職責、各業務科主任、護士長職責、各科醫師、護士職責、會計、出納員和收費員職責等）。20缺1項或不符合規范扣1分；無成冊可用者不記分。4、嚴格按上級衛生行政部門要求完成指令性任務。提交當地衛生行政部門和查閱有關工作總結報告。10一項不完成扣10分。5、定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。查看培訓計劃、培訓記錄、參學率及參考

10、率10缺1項扣3分。（二）信息管理（30分）1.設立相應的信息管理部門，包括病案室、統計室、圖書室等；醫院信息（包括醫療、病案統計、財務、人事、藥庫和圖書情報等信息）實現信息化管理查醫院設置文件并現場檢查，查信息化實施情況10缺1個部門扣3分，未實行信息化管理扣5分，缺1個科室扣1分。2.病案及時歸檔，按廣西衛生行政部門現行要求進行編碼，無丟失等現象； 到病案室現場抽查10份以上病案10不按規定編碼不得分，病案丟失每份扣5分，不及時歸檔病歷，1份扣1分。3.各種統計、分析、編碼及信息必須采用國家和部頒標準；數據真實，完整、準確，并及時得到分析、反饋與利用；查周期內各年度信息報表和信息工作總結1

11、0不按標準統計、分析等不得分，數據不真實完整每項扣2分。（三）財務管理（20分）（三）財務管理（20分）1.嚴格執行國家新頒發的財務制度，加強財經紀律，無重大違反財經制度事件發生（以相關部門核定為準）。咨詢審計等相關部門，并查年度財務計劃及結算報告。以及周期內被上級及相關管理部門處罰情況，并在申報書中注明。10缺1項扣3分，有重大違反財經制度事件不得分。2.嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價和住院費用清單制度。查醫院收費公布和收費查詢情況，并抽查50張以上門診和10份住院病歷的收費情況10主要診療項目收費標準不公開扣10分；發現1例收費不符標準扣2分；不設收費查詢系統扣5分。（四）設備

12、管理（30分）1.有設備管理組織機構和設備維修保障制度、措施。查組織機構及設備維XX件，相關管理制度。10缺1項扣2分。2.醫院設備實行計劃管理，大型醫療設備的購置要經衛生行政部門審批，貴重設備建立有檔案，實行專人管理。周期內按年度提供設備采購計劃，醫院按科室提供設備清單及設備完好情況，抽查設備購置報告、審批文件及設備檔案卡、專人管理登記情況。10缺1項扣2分。3.采用國家法定的計量單位，對計量器具進行周期檢定。抽查計量器具及計量部門周期檢定合格證。10缺1項扣2分。（五）安全管理（40分）（五）安全管理（40分）1.有健全的醫院安全保衛管理組織、制度、措施和定期檢查評價。查組織機構、相關文件

13、和記錄，周期內被上級及相關管理部門檢查及處罰情況，并在申報書中注明。10缺1項扣3分。2.易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。查相關管理制度、措施、記錄。10缺制度措施扣5分，不健全扣13分；無相應管理記錄扣5分。3.消防設備齊全，標志醒目，設備狀況良好，定期檢查更換，使用方便，安全疏散路線暢通，有消防部門檢測合格證書；現場檢查并查驗證書。10任何1項不合要求扣3分，無證不記分4.嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度，做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記；無毒麻藥品丟失現象。查

14、管理制度、使用情況及其記錄。實際檢查流程與管理規定不符合的，視為無效制度或制度缺失。10缺1項扣3分，有毒麻藥品丟失現象不得分（六）環境管理（10分）院區保持清潔干凈，道路硬化，環境舒適。檢查院內環境衛生情況。10一處不符扣2分四、醫療管理（400分）醫療管理（400分）醫療管理（400分）四、醫療管理（400分）醫療管理（400分）四、醫療管理（400分）四、醫療管理（400分）（一）診療管理（200分）（一）診療管理（200分）（一）診療管理（200分）（一）診療管理（200分）1、建立健全院科兩級醫療質量與安全組織架構，院領導為院級管理第一責任人，科主任為科級第一責任人，有相應的工作職責

15、及制度。查醫療、護理、藥事、院感，輸血等各委員會管理文件及日常工作記錄。查科級質量與安全日常管理及定期總結分析。15缺1項扣3分2、制定切實可行的全院醫療業務規劃和年度工作計劃，并組織實施。查醫院業務工作規劃、年度計劃及其落實情況15缺1項扣5分，落實不到位扣5分3、制定有各科室相適應的診療、護理常規和技術操作規范并在執業校驗周期內有必要的修訂與更新；按規范要求開展醫療護理工作。抽查3個臨床科室和1個醫技科室。10缺1項扣3分，無修訂更新扣5分4、制定醫院醫療質量管理方案和監測指標，完善質量內部管理約束機制，定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案等質量管理進行監督、檢查、評價，并針對存在問題進行整

16、改；并跟蹤評價改進效果。查質控方案，質量考核評價、反饋、整改工作記錄。50缺1項扣5分；未定期開展監督檢查扣10分；無效果評價扣5分。5、病案書寫、管理（含門診病歷、處方、住院病案等）嚴格按XX自治區醫療機構病歷書寫規范及醫療核心制度要求執行。抽查門診病歷、處方各10份；在架住院病歷、終末病歷各5份；現場檢查病案科。20不按規范要求書寫病案、門診病歷、處方，每項扣5分。6、嚴格執行各種醫療操作規程，加強醫療缺陷管理，制定有醫療差錯事故防范措施及其處理預案；及時發現和糾正工作差錯，無重大醫療事故發生。查防范措施、處理預案、工作差錯的處理、報告。20發生一，二級醫療事故扣6分，三，四級醫療事故口4

17、分，發生醫療差錯扣3分。7、按國家及自治區衛生行政部門相關管理要求，加強臨床用藥監控，加強抗菌藥物合理使用監控，開展處方點評，制定藥物合理使用監控指標，保證臨床用藥合理、安全、有效。查醫院內部監控制度、方案及監控記錄，并抽查50份門診處方、10份住院病歷。20無監控制度扣3分，未開展監控扣10分，處方、病歷1份不合要求扣3分。8、加強不良事件管理，有制度流程，有定期總結，分析，對一二級不良事件及頻發的三四級不良事件開展根因分析，對突發公共衛生事件（含放射事件，傳染病疫情）要及時有效處理。查閱相關制度流程及總結分析記錄。15無制度流程扣5分，無定期總結分析扣5分，重大不良事件及突發公共衛生事件瞞

18、報扣15分。9、加強手術分級及授權管理，加強新技術新項目管理，保障醫療治療與安全。有手術分級目錄，實行手術授權動態管理，新技術新項目有申報審核流程及日常監管記錄，查組織機構、統計資料15缺1項扣5分，違規開展手術及新技術扣10分，違規開展限制性醫療技術扣15分。10、醫學檢驗科必須按照醫療機構臨床實驗室管理辦法建立并實施醫學檢驗質量管理體系，落實分析前、分析中、分析后的各項質量管理制度，遵守相關技術規范和標準，規范開展室內質控，持續改進檢驗質量。參加省級及以上臨床檢驗中心的室間質量評價活動，參加率和合格率應達90%，對于尚無室間質量評價的項目應有替代評估方案。（1）分析前分析中，分析后各環節質

19、量管理，相關制度及記錄；（2）臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作，維護規程；（3）室內質量控制規則和質控目標；（4）查看試劑、校準品、質控品的儲存和使用管理規定及記錄；（5）儀器設備定期校準，使用維護規定及記錄；（6）實驗室技術人員有關質量控制的培訓和考核記錄。（7）參加省級及以上臨床檢驗中心室間質評活動計劃。（8）有無室間質評項目的替代評估方案及實施記錄；（9）參加室間質評的參加率和合格率；（10）室內質量控制和室間質評的工作總結。20缺1項扣5分，不做室內或室間質控不記分（二）輸血管理（40分）（二）輸血管理（40分）1、嚴格執行醫療機構臨床用血管理辦法，未經自治區衛生健康委批準

20、，不得自采自供臨床用血；遇臨床應急用血，按自治區有關規定執行。查醫院血源、應急用血記錄。10非法使用血源或非法采供血扣10分。2、嚴格執行臨床輸血技術規范，建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統；查工作制度、操作規程、質控方案、輸血記錄和質控記錄。10缺一項扣2分，不開展質控工作不得分。3、嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，以及輸血前的檢驗和核對制度；嚴格掌握輸血指征，履行輸血知情同意。抽查5例以上臨床輸血病例的病歷。10一例不符扣5分。4、輸血科設施完善，定期開展輸血相關培訓，從業人員有崗位培訓證。現場檢查，技術人員每年參加培訓或繼續教育2次以

21、上。10一人無證扣5分，無相關培訓扣5分。（三）院內感染管理（160分）（三）院內感染管理（160分）（三）院內感染管理（160分）1、醫院感染管理組織機構健全，配備院感專兼職人員。查看相關文件，醫院應建立醫院感染管理責任制，有三級或二級醫院感染管理組織體系，工作人員配置應達到國家衛生行政部門的要求，具有實際工作能力并接受醫院感染相關培訓。15未建立責任制扣2分，無組織及體系扣5分，不健全或人員組成不合理扣2分，無運行記錄扣2分；2、制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準查看醫院感染基本制度、工作流程。醫院應按醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）的要求，建立健全適合本院情況的醫院感染預防與

22、控制制度。10制度不健全每項扣2分，不符合醫院實際情況每項扣2分，未及時修訂扣2分。3、開展醫院感染防控相關知識培訓，能正確掌握醫院感染防控知識。查看醫院感染的培訓計劃，培訓記錄，訪談醫務人員。15未開展培訓不得分，培訓記錄不完整扣2分，訪談工作人員2-4人， 不了解培訓內容每例扣1分。4、醫院感染重點部門管理（檢查參照廣西醫院感染管理質量評價標準）。抽查3個醫院感染重點部門。如手術室、消毒供應室、新生兒科、血液透析室、重癥醫學科、產科、介入手術室、口腔科、內鏡室、檢驗科的布局流程及運行是否符合院感要求。40建筑布局和流程不合理一處扣5分。違反廣西醫院感染質控標準的相關規定一處扣2分。5、落實醫院感染診斷、監測和報告。查看醫院感染監測計劃、監測記錄，了解是否按規定上報監測數據；查看監測總結或簡報，是否定期進行評價。醫院感染暴發按相關規定及時上報及處置。15無監測計劃扣2分，監測項目不全缺一項扣2分，無監測匯總分析扣2分。發生醫院感染暴發未報告扣10分，發生聚集事件未進行調查和處置扣5分。6、嚴格執行無菌技術