1、二一三年三月 新農合重大疾病醫療保險 工作流程1大病保險保障范圍2背景介紹目 錄大病保險相關政策3主要內容非即時結報相關流程4背景介紹開展新農合大病保險工作是落實國家各項政策的要求。國家總理李克強在國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十次全體會議上的講話中強調，“要探索建立重特大疾病保障機制，可采取從基本醫保基金中拿出一部分錢購買商業健康保險或建立補充保險等方式，進一步提高大病報銷比例”。衛生部陳竺部長在山東視察工作時提出，“山東工作基礎比較好，可以在探索重大疾病醫療保險方面先行一步，為全國創造經驗”。各省市文件見附件：文件1.tif 一、大病保險保障范圍（一）補償對象新農合大病保險補償的對象

2、為患重大疾病的參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，同時享受新農合大病保險待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。一、大病保險保障范圍血友病。耐多藥肺結核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。艾滋病機會性感染。指細菌性感染，包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等；病毒性感染，包括CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。慢性粒細胞白血病。一、大病保險保障范圍唇腭裂。肺癌。食道癌。胃癌。型糖尿病。甲亢。急性心肌梗塞。腦梗死。結腸癌。直腸癌

3、。三、大病保險相關政策（一）重大疾病的確診1、重大疾病實行定點醫療機構確診制度20類大病患者需要在相應級別的定點醫療機構確診，確診后，醫療機構要為大病患者出具診斷證明。未經相應定點醫療機構確診的大病患者不納入新農合大病保險補償范圍。重大疾病實行定點醫療機構確診制度，20類重大疾病并發其他疾病的，一并納入新農合大病保險補償。（魯衛農衛發20126號）2、20類大病確診的新農合定點醫療機構：省級新農合定點醫療機構-血友病。市級及以上新農合定點醫療機構-兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染。縣級及以上新農合定點醫療機構確診-終末期腎病、乳腺癌、

4、宮頸癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌 。三、大病保險相關政策（三）重大疾病的轉診符合新農合大病保險補償范圍的參合農民，到統籌區域外新農合定點醫療機構就醫，需按照統籌區域新農合規定辦理轉診手續。（注：嵐山區無轉診手續）未經轉診備案，新農合降低比例補償的，大病保險降低同等比例補償。地級市內不需辦理新農合轉診手續的，新農合大病保險同樣不需辦理轉診手續。二、大病保險相關政策三、大病保險相關政策（四）新農合大病保險補償比例和封頂線20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，新農合大病保險再給予補償，對個人負擔的合規醫療費用年度內超出8000元的部分補償比例

5、為73%，8000元以內（含8000元）的合規醫療費用補償比例為17%。新農合大病保險補償每人每年最高限額20萬元。三、大病保險相關政策（五）合規醫療費用根據新農合大病保險相關政策要求，省衛生廳與中國人保財險山東省分公司、中國人壽山東省分公司研究制定了20類重大疾病新農合大病保險合規醫療費用（試行）。三、大病保險相關政策1、合規醫療費用主要包括：（1）符合山東省新型農村合作醫療報銷藥物目錄（2009版）規定的藥品費用和山東省新型農村合作醫療診療項目（試行）規定的診療項目費用。（2）符合國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）（2009版）和山東省增補藥物目錄（2010年版 農村基層部分

6、和社區部分）規定的藥品費用。 三、大病保險相關政策2、將以下項目產生費用的60%納入新農合大病保險補償范圍，主要包括：（1）免疫提高類藥物或營養類（含中藥或中成藥）；（2）抗腫瘤分子靶向類藥品；（3）進口藥品（含合資企業生產的藥品）；（4）生物制劑中專利藥品（藥品生產商低于3家）；（5）含人參、鹿茸、蟲草等名貴藥物的中藥（含注射制劑）、中成藥；三、大病保險相關政策（6）急性心梗治療中第三代溶栓藥物；（7）腦梗塞治療中蘄纖酶、水蛭注射液等；（8）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）產生的檢查費用。3、為提高兒童先天性心臟病的救治水平，兒童先天性心臟病手術體內置放進口材料費用的80%納入新農合大病

7、保險補償范圍。三、大病保險相關政策（6）山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄（應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）產生的檢查費用除外）規定的基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目；（7）超過國家、省、市物價部門規定價格標準的藥品；三、大病保險相關政策（六）大病醫療費用時限新農合大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫的參合居民享受當年度新農合大病保險補償政策。跨年度住院治療的，需在當年12月31日結清醫療費用。大病保險實施初期，因銜接不到位，參合農民大病醫療費用無法報銷的，給予補報。四、即時結保流程參合居民患大病就醫新農合大病保險補償不能即時結報能即時結報商業保

8、險機構即時結報回參合地商業保險經辦機構報銷新農合報銷后需個人負擔的合規醫療費用（七）新農合大病保險補償流程非即時結報準備工作：新農合大病保險補償報銷政策須知.docx.新農合大病保險聯系卡.jpg 流程：（一）報案人員為本人或受托人 一是有申請人或委托人、出險人到公司柜面大病保險結報點進行進行結報。 二是有各鄉鎮醫院新農合辦公室指定一名負責人（審核人）負責審核市外就診材料（或不方便的群體）。交接清單：案件流轉登記（二）提供復印件必須注明（此復印件與原件一致并簽名和日期）。四、非即時結報相關流程四、非即時結報相關流程（三）按照上級的有關規定，此報銷金額必須實行銀行轉帳（工、農、中、建、郵政銀行）

9、。（四）以誰報案登記誰的手機號，不得填寫家庭電話、辦公電話。便于理賠金到帳后信息提示（按案件交接清單簽寫的信息為主）。（六）設立定點醫院駐院代表。 日照市人民醫院 日照市中醫醫院 東港區人民醫院 嵐山區人民醫院 （七）確定非即時結報的費用核定人員； 李德省、張永波、王凌云、理賠人員，做好大病保險補償工作的咨詢與解釋。四、非即時結報相關流程（一）各新農合統籌機構辦公室：提供參合人員名單以便確定非即時給付開展時間，并通知所轄各鄉鎮、定點醫療機構，對于前期積壓的給付件，盡快聯系到客戶，攜帶相關資料到指定地點辦理補償手續。具體通知方式及資料傳遞方式根據各統籌機構情況確定。（二）定點醫院：根據農合要求，及時通知在開展非即時報銷工作前，本醫院看病的患者前來辦理新農合報銷手續，對符合大病保險補償的，告知其前往指定地點申請大病補償；對于前期已完成新農合報銷的、符合大病保險補償的參合患者，根據留存的患者資料，確定其是否符合，并通知其前往指定地點辦理大病保險補償。五、非即時結報相關材料（一）新農合大病保險補償參合農民需要的材料包括：1、參合居民身份證或戶口簿原件。(注：審核人驗收看原件)2、參合證（卡）原件。3、醫藥費用明細清單。4、出院小結及診斷證明。5、新農合報銷憑證