1、PAGE PAGE 19XX省慢性胃炎分級(jí)診療指南（2020年版）目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc30682 一、 流行病學(xué) PAGEREF _Toc30682 1 HYPERLINK l _Toc15376 二、 定義與分類 PAGEREF _Toc15376 1 HYPERLINK l _Toc7885 三、篩查、診斷與評(píng)估 PAGEREF _Toc7885 2 HYPERLINK l _Toc5993 （一）篩查 PAGEREF _Toc5993 2 HYPERLINK l _Toc32333 （二）診斷 PAGEREF _Toc32333 2 HYPE

2、RLINK l _Toc32236 （三）評(píng)估 PAGEREF _Toc32236 3 HYPERLINK l _Toc11995 四、治療 PAGEREF _Toc11995 3 HYPERLINK l _Toc26262 （一）消除病因 PAGEREF _Toc26262 4 HYPERLINK l _Toc4608 （二）對(duì)癥治療 PAGEREF _Toc4608 4 HYPERLINK l _Toc16736 （三）中醫(yī)藥治療 PAGEREF _Toc16736 4 HYPERLINK l _Toc25111 （四）精神心理治療 PAGEREF _Toc25111 5 HYPERLIN

3、K l _Toc26713 （五） 胃癌前病變及早癌的處理 PAGEREF _Toc26713 6 HYPERLINK l _Toc32144 （六）康復(fù)與保健 PAGEREF _Toc32144 6 HYPERLINK l _Toc25190 五、慢性胃炎的分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象 PAGEREF _Toc25190 6 HYPERLINK l _Toc12581 （一）目標(biāo) PAGEREF _Toc12581 6 HYPERLINK l _Toc19738 （二）分級(jí)診療服務(wù)流程 PAGEREF _Toc19738 7 HYPERLINK l _Toc8403

4、 （三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc8403 8 HYPERLINK l _Toc11853 （四）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象 PAGEREF _Toc11853 9 HYPERLINK l _Toc11679 六、慢性胃炎的健康管理服務(wù)規(guī)范 PAGEREF _Toc11679 12 HYPERLINK l _Toc13140 （一）未經(jīng)調(diào)查的消化不良人群的篩查 PAGEREF _Toc13140 12 HYPERLINK l _Toc26217 （二）慢性胃炎患者的門診隨訪 PAGEREF _Toc26217 13 HYPERLINK l _Toc21252 （三）慢性胃炎患者的自我管

5、理 PAGEREF _Toc21252 13 HYPERLINK l _Toc17490 （四）慢性胃炎規(guī)范化診治要求 PAGEREF _Toc17490 14慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎性病變。20世紀(jì)40年代由于胃鏡的發(fā)明和應(yīng)用，胃炎作為一個(gè)臨床疾病開始得以認(rèn)識(shí)和研究，胃鏡及活檢組織病理學(xué)檢查是診斷和鑒別診斷慢性胃炎的重要手段。流行病學(xué)臨床上十分常見，發(fā)病率在各種胃病中居首位，占消化內(nèi)科門診4060的就診率。由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率，其發(fā)病率一般隨年齡增長而增加，特別是中年以上更為常見。定義與分類慢性胃炎屬于病理學(xué)診斷，新悉尼系統(tǒng)將慢性胃炎分為非萎

6、縮性胃炎和萎縮性胃炎兩大類，后者再分為自身免疫性胃炎和多灶性萎縮性胃炎。如同時(shí)存在平坦或隆起糜爛、出血、黏膜皺襞粗大或膽汁反流等征象，則可依次診斷為慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。三、篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查由于慢性胃炎臨床癥狀無特異性，體征很少，作胃鏡診斷以前，臨床上也習(xí)慣以慢性胃炎這一名詞進(jìn)行診斷。實(shí)際上，作胃鏡檢查以前，對(duì)于以上腹部為中心的腹痛/腹部不適24周患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)以癥狀分析為基礎(chǔ)的Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照功能性消化不良上腹疼痛綜合征、餐后不適綜合征等征象進(jìn)行思考。 上腹疼

7、痛綜合征的癥狀主要為上腹部疼痛和上腹部燒灼感，餐后不適綜合征的癥狀主要為餐后飽脹和早飽感，另外，慢性胃炎可有噯氣、反酸、惡心、食欲不振嘈雜、口苦等癥狀。 但是單憑臨床表現(xiàn)難以與功能性消化不良、消化性潰瘍、胃癌及膽胰疾患等鑒別。若出現(xiàn)消化道出血、嘔吐、腹瀉、吞咽困難或吞咽痛、消瘦、貧血、發(fā)熱、黃疸、浮腫、腹部腫塊等癥狀體征，需要做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，排查器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)。（二）診斷慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，尤其是后者的診斷價(jià)值

8、更大。1.內(nèi)鏡診斷 = 1 * GB3 慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑，黏膜出血點(diǎn)或斑塊，黏膜粗糙伴或不伴水腫及充血滲出等基本表現(xiàn)。而其中糜爛性胃炎有2種類型。即平坦型和隆起型。前者表現(xiàn)為胃黏膜有單個(gè)或多個(gè)糜爛灶，其大小從針尖樣到最大徑數(shù)厘米不等；后者可見單個(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，最大徑510 mm，頂端可見黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛。 = 2 * GB3 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失。部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。 = 3 * GB3 放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下胃炎病理分類有一定幫助。內(nèi)鏡電子染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)慢性

9、胃炎診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以實(shí)時(shí)觀察胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于慢性胃炎以及腸化和上皮內(nèi)瘤變與活組織檢查診斷一致率高。2.胃黏膜活檢病理診斷為準(zhǔn)確判斷并達(dá)到高度的可重復(fù)性，胃黏膜活檢標(biāo)本的基本要求為：活檢取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定；活檢組織取出后盡快用中性緩沖福爾馬林固定，包埋應(yīng)注意方向性。慢性胃炎觀察內(nèi)容包括5項(xiàng)組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)。5項(xiàng)組織學(xué)變化包括Hpylori感染、慢性炎性反應(yīng)（單個(gè)核細(xì)胞浸潤）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤）、萎縮（固有腺體減少）、腸化（腸上皮化生）；4個(gè)分級(jí)包括0提示無，+提示輕度，+提示中度，+提示重度。（三）評(píng)估1.慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確

10、病因Hpylori感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，Hpylori感染幾乎都會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)，長期感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化；宿主、環(huán)境和Hpylori因素的協(xié)同作用決定了Hpylori感染后相關(guān)性胃炎的類型，因此需要常規(guī)檢測Hpylori。2. 胃癌前狀態(tài)的評(píng)估 HYPERLINK :/fh21/zhongliu/wa/ t _blank 胃癌的癌前狀態(tài)分為癌前疾病和癌前病變，前者是指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，后者是指易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化。胃癌的癌前疾病包括：（1）慢性萎縮性胃炎；（2）胃腺瘤型息肉，特別是廣基腺瘤型息肉易癌變，而單純?cè)錾鸵话悴话l(fā)生

11、癌變；（3）殘胃，指既往因良性病變而行為大部切除術(shù)后者；惡性貧血；少數(shù)胃潰瘍患者。胃癌的癌前病變包括腸化和不典型異型增生（或稱為上皮內(nèi)瘤變）。腸化指胃黏膜上皮被腸型黏膜上皮所代替，腸化有小腸型和大腸型，大腸型又稱不完全腸化。四、治療慢性胃炎尚無特效療法，大多數(shù)都在門診隨訪治療，主要是采用祛除病因和對(duì)癥治療。治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)；遵循個(gè)體化原則。慢性胃炎消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相同；根除幽門螺桿菌可消除或改善胃黏膜炎癥，防止萎縮、腸化的進(jìn)一步發(fā)展；無癥狀、幽門螺桿菌陰性的非萎縮性胃炎無須特殊治療；對(duì)于萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的萎縮性胃炎或伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變

12、。（一）消除病因祛除各種可能致病的因素，如避免進(jìn)食對(duì)胃黏膜有強(qiáng)刺激的飲食及藥品，戒煙忌酒。積極治療口、鼻、咽部的慢性疾患。糾正不良飲食習(xí)慣，細(xì)嚼慢咽，減少對(duì)胃黏膜的刺激和損害。對(duì)于幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，下列情況應(yīng)予根除治療：有明顯異常（指胃黏膜糜爛、萎縮、腸化或伴上皮內(nèi)瘤變）的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜爛性十二指腸炎者；癥狀明顯，常規(guī)治療療效差者。根除Hpylori方案甚多，目前主要推薦鉍劑PPI + 2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。（二）對(duì)癥治療1.抑酸或抗酸治療適用于有胃黏膜糜爛或燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者。根據(jù)病情或癥狀輕重程度可選擇抗酸劑、H2受體阻滯

13、劑或質(zhì)子泵抑制劑。2.保護(hù)胃黏膜增強(qiáng)胃黏膜防御能力，適用于有胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。可選用硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、鋁碳酸鎂、膠體鉍劑、麥滋林S等。3.增強(qiáng)胃動(dòng)力改善腹脹、噯氣、早飽等癥狀，減輕十二指腸胃反流對(duì)胃黏膜的損害。可用甲氧氯普胺、多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙必利、伊托必利、馬來酸曲美布丁等，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化藥。（三）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療可拓寬慢性胃炎治療途徑，在治療慢性胃炎伴消化不良方面有其獨(dú)特的理論和經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我國慢性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見，慢性非萎縮性胃炎的基本病機(jī)為胃膜受傷，胃失和降；慢性萎縮性胃炎的基本病機(jī)脾虛、氣滯、血瘀。以餐后飽脹不適為主癥者，

14、屬于中醫(yī)“胃痞”的范圍，以上腹痛為主癥者，屬于中醫(yī)“胃痛”范疇。中醫(yī)藥治療主要采用辯證治療、隨癥加減、中成藥治療和針灸治療等方法，可改善部分患者消化不良癥狀，對(duì)于常規(guī)西醫(yī)治療效果不佳的患者可以采用中醫(yī)藥治療。1. 慢性胃炎非萎縮性常用的中成藥：脾胃虛弱證：香砂六君丸、胃乃安膠囊、復(fù)方田七胃痛膠囊、補(bǔ)中益氣丸；脾胃虛寒證：香砂養(yǎng)胃丸、溫胃舒膠囊、香砂理中丸、濕寒胃痛顆粒；肝胃不和氣滯證：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、金佛止痛丸、元胡止痛片、三九胃泰顆粒、荊花胃康膠丸、枳術(shù)寬中膠囊、達(dá)立通顆粒。脾胃濕熱證：胃熱清膠囊；胃陰不足證：養(yǎng)胃舒膠囊；濕滯食積、脾失健運(yùn)證：加味保和丸。2. 慢性萎縮性胃炎常用的中

15、成藥： （1）本虛標(biāo)實(shí)證：摩羅丹； （2）氣陰兩虛證：養(yǎng)胃舒膠囊； （3）氣滯證：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒； （4）濕滯食積證：保和丸； （5）脾胃虛弱證：香砂六君丸； （6）脾胃虛寒證：香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸、水蜜丸、大蜜丸； （7）胃陰不足證：陰虛胃痛沖劑。（四）精神心理治療精神心理治療對(duì)癥狀性慢性胃炎具有焦慮抑郁狀態(tài)有效。輕中度者可選用氟哌噻噸美利曲辛片、坦度螺酮、羥色胺再攝取抑制劑、羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素能與特異性羥色胺能抗抑郁藥類等。但抗焦慮抑郁治療對(duì)FD癥狀的改善效果存在不一致性，對(duì)慢性胃炎伴有功能性消化不良癥狀患者是否抗抑郁治療應(yīng)有針對(duì)性的選擇。如患者的焦慮抑

16、郁癥狀比較明顯，應(yīng)建議患者就診心理醫(yī)學(xué)專科。 （五） 胃癌前病變及早癌的處理對(duì)于慢性胃炎發(fā)生上皮內(nèi)瘤變患者，若為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）可觀察隨訪或內(nèi)鏡下治療；若為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）應(yīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。對(duì)于無淋巴結(jié)侵犯的早期胃癌主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療；對(duì)于已有胃周圍區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險(xiǎn)較高的黏膜下侵襲癌，仍首選外科手術(shù)治療。（六）康復(fù)與保健1.保持精神愉快：精神抑郁或過度緊張，容易誘發(fā)和加重慢性胃炎消化不良癥狀。2.生活有規(guī)律：建立合理的生活制度，保證充足睡眠，避免過度勞累，是慢性胃炎康復(fù)的基礎(chǔ)。要注意調(diào)整休息時(shí)間，遵守合理作息時(shí)間，如果過度疲勞和起居制度嚴(yán)重紊

17、亂，可使體質(zhì)和免疫力下降、胃腸功能紊亂。3.注意保暖：根據(jù)氣候變化，適量增減衣被，尤其冬季，寒冷刺激會(huì)使胃黏膜血管收縮，炎癥趨向活躍，從而使慢性胃炎的癥狀加重。因此，要特別注意保暖，避免全身特別是胃部不要受涼。4.慎用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物，如阿斯匹林、水楊酸類、保泰松、消炎痛、激素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺類、利血平等。5.飲食有節(jié)：平時(shí)注意飲食定時(shí)定量，胃炎活動(dòng)期以少量多餐為原則，1日46餐為宜。食物以富含蛋白質(zhì)及維生素的新鮮食物為主，如牛奶、豆?jié){、和新鮮蔬菜等。要注意多食細(xì)軟易消化食品，食物宜精工細(xì)做，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽。過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物應(yīng)盡量避免。7.應(yīng)戒煙忌酒，忌服濃

18、茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。8.運(yùn)動(dòng)：可參加適量的健身運(yùn)動(dòng)。五、慢性胃炎的分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（一）目標(biāo) 充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，節(jié)約醫(yī)療資源。解除慢性胃炎患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；做好慢性胃炎胃癌前病變的預(yù)防、篩查和診治工作，以期降低我國胃癌的發(fā)病率和死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程初次就診的消化不良患者初次就診的消化不良患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診對(duì)癥處理若癥狀不能緩解，上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院排除器質(zhì)性疾病H.pylori檢測及初次治療內(nèi)鏡檢查+胃黏膜活檢+直觀模擬評(píng)分慢性胃炎癥狀未緩解或診斷不明確，上轉(zhuǎn)城市三級(jí)醫(yī)院排除器質(zhì)性

19、疾病精神心理狀態(tài)評(píng)估與治療H.pylori初次或再次根除失敗后的治療胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群的內(nèi)鏡篩查和隨訪白光內(nèi)鏡結(jié)合色素內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等確診慢性非萎縮性胃炎且癥狀緩解，H.pylori根除成功，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診慢性非萎縮性或萎縮性胃炎且排除心理障礙，H.pylori根除成功，無早期癌變，下轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院慢性胃炎伴上皮內(nèi)瘤變或早期癌變的內(nèi)鏡治療和隨訪圖1 分級(jí)診療流程圖圖1 分級(jí)診療流程圖（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）有消化不良癥狀超過12周；（2）年齡超過40歲以上未經(jīng)調(diào)查的消化不良患者；（3）胃癌高發(fā)地區(qū)人員；（4）胃癌患者一級(jí)親屬；（5）有

20、高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等不良飲食習(xí)慣；（6）有萎縮性胃炎病史，需每2年胃鏡篩查隨訪者；（7）有Hpylori感染病史，未做根除治療或治療失敗者；（8）慢性胃炎患者出現(xiàn)消化道出血、嘔吐、吞咽困難或吞咽痛、消瘦、貧血、上腹部腫塊。符合上述條件之一，需要在有條件的醫(yī)院進(jìn)行胃鏡及病理組織學(xué)檢查以排除胃癌，明確慢性胃炎的診斷及組織學(xué)變化；以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查排除其他器質(zhì)性疾病。2.二級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（1）已排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)；

21、（2）已檢測Hpylori，陽性患者已治療且成功根除；（3）已行內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，沒有胃黏膜萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變者。3.三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）已排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)；（2）Hpylori治療失敗經(jīng)再次根除治療成功的患者；（3）對(duì)于胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群，如慢性胃炎伴上皮內(nèi)瘤變、中重度萎縮和腸化，在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測+病理組織學(xué)檢查后未發(fā)現(xiàn)早期胃癌的患者；（4）慢性胃炎伴功能性消化不良，排除心理障礙性疾病的患者。（四）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)

22、象1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）以消化不良癥狀初次就診的的患者；（2）明確為慢性非萎縮性胃炎伴有消化不良癥狀患者。2. 縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院（1）在基層醫(yī)院對(duì)癥處理，消化不良癥狀未能改善者（2）需要排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的消化不良癥狀患者；（3）Hpylori的檢測，若陽性結(jié)果，初次治療采用四聯(lián)根除方案，療程14天；（4）慢性胃炎患者行內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，病理組織學(xué)檢查采用新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法，觀察內(nèi)容包括5項(xiàng)組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)。5項(xiàng)組織學(xué)變化包括Hpylori感染、慢性炎性反應(yīng)（單個(gè)核細(xì)胞浸潤）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤）、萎縮（固有腺體減少）、腸化（腸上皮化生）；4個(gè)分級(jí)包括0提示

23、無，+提示輕度，+提示中度，+提示重度。3.城市三級(jí)醫(yī)院（1）在二級(jí)醫(yī)院確定的慢性胃炎治療方案，消化不良癥狀未能改善者；（2）由于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源限制，需要進(jìn)一步排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的慢性胃炎患者；（3）Hpylori初次或再次根除治療失敗患者；（4）慢性胃炎伴有消化不良癥狀患者，經(jīng)二級(jí)醫(yī)院治療癥狀仍未緩解，需進(jìn)行精神心理因素評(píng)估與抗焦慮/抗抑郁治療的患者；（5）對(duì)于胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括上皮內(nèi)瘤變（異型增生）或早期胃癌風(fēng)險(xiǎn)（慢性胃炎伴有中重度萎縮和腸化、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等）患者，需要在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律性內(nèi)鏡監(jiān)測，采用普通白光內(nèi)鏡檢查，結(jié)合色素內(nèi)鏡、電

24、子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)以強(qiáng)化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提高早期胃癌的檢出率，提供病變深度、范圍及組織病理學(xué)等信息。（6）對(duì)于慢性胃炎伴有上皮內(nèi)瘤變或早期癌變，需要內(nèi)鏡治療者；（7）慢性胃炎上皮內(nèi)瘤變或早期癌變接受內(nèi)鏡治療的患者術(shù)后隨訪。4.慢性胃炎治療常用藥物選擇與應(yīng)用見表1。表1 慢性胃炎常用治療藥物選擇與應(yīng)用分類藥名制劑用法注意抗酸劑氫氧化鋁規(guī)格 0.3g劑型 片劑0.60.9g/次 3次/日餐前1小時(shí)口服磷酸鋁凝膠規(guī)格20g:11g劑型 凝膠劑12包/次23次/日餐前半小時(shí)口服H2受體拮抗劑（H2-RA）西咪替丁規(guī)格 0.2劑型 片劑0.20.4g/次4次/日餐后及

25、睡前口服雷尼替丁規(guī)格 0.15劑型片劑、膠囊0.15g/次2次/日早晚飯時(shí)口服法莫替丁規(guī)格 20mg劑型片劑、膠囊20mg/次2次/日早、晚餐后或睡前口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑規(guī)格10mg、20mg劑型 腸溶片、膠囊20mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日泮托拉唑規(guī)格20mg、40mg劑型 腸溶片2040mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日蘭索拉唑規(guī)格 30mg劑型片劑、膠囊30mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日雷貝拉唑規(guī)格10mg、20mg劑型 腸溶片、膠囊1020mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日艾司奧美拉唑規(guī)格20mg、40mg

26、劑型 腸溶片2040mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日艾普拉唑規(guī)格5mg劑型 片劑510mg/次1次/日餐前半小時(shí)口服根除Hp 2次/日胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁規(guī)格0.25g劑型 片劑1g/次4次/日飯前1小時(shí)及睡前空腹嚼碎服用瑞巴派特規(guī)格0.1g劑型 片劑0.1g/次3次/日餐后口服替普瑞酮規(guī)格50mg劑型 膠囊50mg/次3次/日飯后30分鐘內(nèi)口服吉法酯規(guī)格50mg劑型 片劑50100mg/次3次/日飯后口服鋁碳酸鎂規(guī)格0.5g劑型 片劑0.51g/次3次/日飯后1-2h，睡前口服鋁鎂加規(guī)格1g/7.5ml劑型 混懸劑1g/次4次/日飯后1-2h，睡前口服枸櫞酸鉍鉀規(guī)格0.3g（含

27、鉍劑110mg）劑型 膠囊110mg/次4次/日三餐前半小時(shí)及睡前口服根除Hp 220mg/次，2次/日膠體果膠鉍規(guī)格50mg、100mg劑型 膠囊50100mg/次3次/日餐前半小時(shí)與睡前服用根除Hp 200mg/次，2次/日麥滋林S規(guī)格0.67g劑型 顆粒劑12包/次3次/日飯后口服促胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺規(guī)格5mg劑型 片劑510mg/次3次/日于餐前口服成人總劑量不得超過0.5mg/kg/日多潘立酮規(guī)格10mg劑型 片劑1020mg/次34次/日飯前1530分鐘服用伊托必利規(guī)格50mg劑型 片劑50mg/次3次/日飯前口服莫沙必利規(guī)格5mg劑型 片劑5mg/次3次/日飯前口服馬來酸曲美布丁

28、規(guī)格0.1劑型 片劑0.10.2g/次3次/日消化酶米曲菌胰酶規(guī)格 含胰酶220mg劑型 片劑1片/次3次/日需整片吞服于飯中或飯后服用胰酶腸溶膠囊規(guī)格0.15劑型 膠囊0.31g/次3次/日飯前口服復(fù)方消化酶規(guī)格 含胰酶50mg劑型 膠囊12粒/次3次/日飯后口服復(fù)方阿嗪米特規(guī)格 含胰酶100mg劑型 腸溶片12片/次3次/日飯后口服根除Hp使用的抗生素阿莫XX規(guī)格0.25g、0.5g劑型 膠囊1g/次2次/日早晚飯后服用PPI+鉍劑+兩種抗生素方案療程1014天克拉霉素規(guī)格0.25g、0.5g劑型 片劑0.5g/次2次/日早晚飯后服用PPI+鉍劑+兩種抗生素方案療程1014天左氧氟沙星規(guī)格

29、0.1g劑型片劑、膠囊0.2g/次，2次/日或0.5g一次口服飯后服用與PPI、鉍劑合用療程1014天甲硝唑規(guī)格0.2g劑型 片劑0.4g/次23次/日飯后服用PPI+鉍劑+兩種抗生素方案療程1014天四環(huán)素規(guī)格0.25g劑型 片劑0.75g/次2次/日早晚飯后服用PPI+鉍劑+兩種抗生素方案療程1014天呋喃唑酮規(guī)格0.1g劑型 片劑0.1g/次2次/日早晚飯后服用PPI+鉍劑+兩種抗生素方案療程1014天六、慢性胃炎的健康管理服務(wù)規(guī)范（一）未經(jīng)調(diào)查的消化不良人群的篩查（1）注意有無報(bào)警癥狀，如有不明原因消瘦、黑便、嘔吐、吞咽困難或吞咽痛、貧血，立即胃鏡檢查。（2）是否是高危人群，如 = 1

30、 * GB3 年齡40歲以上，男女不限； = 2 * GB3 胃癌高發(fā)地區(qū)人群； = 3 * GB3 H.pylori感染者； = 4 * GB3 胃癌患者一級(jí)親屬； = 5 * GB3 存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等），建議行胃鏡檢查。（3）短期經(jīng)驗(yàn)治療無效，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查。（4）Hpylori感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，Hpylori感染幾乎都會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)，長期感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化，根除Hpylori可使部分消化不良患者癥狀好轉(zhuǎn)，應(yīng)常規(guī)檢測Hpylori。（二）慢性胃炎患者的門診隨訪多數(shù)慢性非萎縮性胃炎患者病情穩(wěn)定，特別是不伴有Hp

31、ylori持續(xù)感染者。在門診隨訪中應(yīng)注意以下問題：（1）慢性胃炎伴有中重度萎縮和腸化或上皮內(nèi)瘤變者，要定期內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查隨訪。不伴有腸化和上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪。（2）有中至重度萎縮伴腸化要1年左右進(jìn)行1次內(nèi)鏡和病理隨訪；伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則要6個(gè)月左右進(jìn)行1次隨訪；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需要立即確認(rèn)，證實(shí)后采用內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。（3）加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科的協(xié)作處理：對(duì)于患者的焦慮抑郁癥狀比較明顯，應(yīng)建議患者就診心理醫(yī)學(xué)專科。對(duì)于隨訪中發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展期胃癌，轉(zhuǎn)診至外科或腫瘤科（三）慢性胃炎患者的自我管理1.建立良好的生活和飲食習(xí)慣慢性胃炎患者應(yīng)飲食規(guī)律，三餐按時(shí)進(jìn)食，忌暴

32、飲暴食；按時(shí)休息，保證充足睡眠和休息時(shí)間，不熬夜加班。慢性胃炎患者應(yīng)忌高鹽飲食，少吃腌熏煎烤炸食品；少吃粗糧、高脂飲食、辛辣和刺激性食物、濃茶、甜食和產(chǎn)氣食物；多食用新鮮水果、蔬菜。2.去除病因和誘因 有Hpylori感染慢性胃炎患者，根除治療后應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)診，以確定Hpylori是否根除或復(fù)發(fā)；戒煙，忌酒、忌濃茶、咖啡等刺激性飲料；慎用、忌用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物。3. 特別注意精神心理狀態(tài)的自我調(diào)整與治療慢性胃炎伴有心理障礙患者，一方面要保持積極樂觀的心理狀態(tài)，另一方面，在服用抗焦慮/抑郁藥期間，要遵從醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)律服用藥物，定期復(fù)診，調(diào)整用藥方案，監(jiān)測藥物的副反應(yīng)。4. 慢性胃炎伴有中重

33、度萎縮和腸化或上皮內(nèi)瘤變者，要遵從醫(yī)囑定期內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查隨訪。（四）慢性胃炎規(guī)范化診治要求1.活檢取材要求與病理診斷慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，而內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)。（1）活檢取材要求疑為萎縮性胃炎者，為取得最佳評(píng)價(jià)結(jié)果， 應(yīng)取5塊標(biāo)本，距幽門2-3cm的胃竇和距賁門8cm的胃體大、小彎各1塊，胃角1塊。取自胃竇、胃體和胃角的標(biāo)本須分別標(biāo)明。填寫申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)向病理醫(yī)師提供內(nèi)鏡所見、臨床病史和活檢部位，以便作出正確的臨床病理聯(lián)系。（2）病理診斷和標(biāo)準(zhǔn) = 1 * GB3 慢性胃炎常見病變主要分為萎縮性和非萎縮性，按照病變部位分為胃竇

34、為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎。慢性胃炎病理組織學(xué)診斷采用新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法，觀察內(nèi)容包括5項(xiàng)組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)。5項(xiàng)組織學(xué)變化包括Hpylori感染、慢性炎性反應(yīng)（單個(gè)核細(xì)胞浸潤）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤）、萎縮（固有腺體減少）、腸化（腸上皮化生）；4個(gè)分級(jí)包括0提示無，+提示輕度，+提示中度，+提示重度。 = 3 * GB3 有上皮內(nèi)瘤變的要注明等級(jí)，上皮內(nèi)瘤變分為低級(jí)別和高級(jí)別。注意事項(xiàng)：由于慢性胃炎時(shí)炎癥程度、腺體腸化生、腺體萎縮、間質(zhì)增生等病理組織學(xué)變化的分布不均勻，因此，對(duì)于胃鏡活檢組織需要具備一定基本條件，具體為:胃鏡活檢組織標(biāo)本鉗的直徑需大于2 mm（因?yàn)槲葛つひ粋€(gè)小區(qū)

35、的寬度為 1.5mm，深度為1.5 mm），可采用全 （ 或半） 張開活檢鉗方法取活檢。活檢組織拉出胃鏡鏡筒后立刻放入固定液（10秒內(nèi)為佳，以免干燥影響制片，固定液為中性緩沖甲醛）。病理科在包埋組織時(shí)需確認(rèn)黏膜的表面與深面，確保切片后可觀察到黏膜全層;否則，將失去判斷有無萎縮的基本條件。（3）病理診斷“互聯(lián)網(wǎng)+” 縣級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院可以通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理會(huì)診。即：縣級(jí)或二級(jí)醫(yī)院病理科將標(biāo)本向指定負(fù)責(zé)的三級(jí)醫(yī)院 “云病理”診斷平臺(tái)提交申請(qǐng)，由相應(yīng)診斷平臺(tái)的病理科專家便受理申請(qǐng)，將申請(qǐng)醫(yī)院傳送的標(biāo)本切片放到了數(shù)字化切片掃描儀上，通過掃描儀把病人的病理切片轉(zhuǎn)換成高清圖片，傳送到“云病理”平臺(tái)，由

36、指定的病理科專家進(jìn)行診斷，再將病理會(huì)診報(bào)告?zhèn)骰厣暾?qǐng)醫(yī)院。以期通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)實(shí)現(xiàn)病理的遠(yuǎn)程會(huì)診，為患者帶來便捷服務(wù)，也幫助基層醫(yī)院解決了疑難危重病例，消除地域差別，有效地整合病理專家資源，大大提高各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和病理診斷質(zhì)量。2.幽門螺桿菌診治規(guī)范（1）Hpylori檢測與要求根除Hpylori可消除Hpylori相關(guān)性慢性胃炎活動(dòng)性，使慢性炎癥反應(yīng)程度減輕，防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展；可使部分患者萎縮得到逆轉(zhuǎn)；可使部分患者的消化不良癥狀得到改善。因此，慢性胃炎伴消化不良和（或）出現(xiàn)胃黏膜萎縮和/或腸化，需要檢測幽門螺桿菌。 Hpylori檢測方法分為侵入性和侵入性非檢測方法

37、兩類。侵入性方法主要指必需通過胃鏡取活檢標(biāo)本檢查的方法，包括快速尿素酶試驗(yàn)、病理學(xué)的組織切片檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及基因檢測等。非侵入性檢測方法不依賴胃鏡檢查包括Hp抗體測定、Hp抗原測定及同位素示蹤法（13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)）。符合下述三項(xiàng)之一者可診斷Hpylori現(xiàn)癥感染： = 1 * GB3 胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性； = 2 * GB3 14C或13CUBT陽性； = 3 * GB3 糞便Hp抗原檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。 = 4 * GB3 血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。Hp感染根除

38、治療后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除： = 1 * GB3 14C或13CUBT陰性； = 2 * GB3 糞便Hp抗原檢測陰性； = 3 * GB3 基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。 Hpylori檢測時(shí)應(yīng)注意： = 1 * GB3 常規(guī)推薦胃黏膜組織RUT或14C或13CUBT檢測臨床診斷Hp感染；采用非侵入性尿素呼氣試驗(yàn)判斷Hp根除療效； = 2 * GB3 應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后進(jìn)行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測； = 3 * GB3 胃黏膜活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎可

39、能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴性試驗(yàn)呈假陰性。如Hp檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性，不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴性試驗(yàn)方法可取得更可靠的結(jié)果； = 4 * GB3 一般認(rèn)為，14C-UBT檢測100dpm， 14C-UBT檢測4 DOB為陽性。當(dāng)UBT檢測值處于臨界值附近時(shí)，可酌情間隔一段時(shí)間后再檢測或改用其他方法驗(yàn)證。（2）H.pylori根除治療方案推薦鉍劑+PPI+2種抗生素的四聯(lián)療法，療程10天或14天。 = 1 * GB3 可選擇下列5種根除方案作為首次根除方案： = 1 * alphabetic a. 鉍劑+PPI+阿莫XX+克拉霉素； = 2 * alphabetic b. 鉍劑+P

40、PI+阿莫XX+甲硝唑； = 3 * alphabetic c. 鉍劑+PPI+阿莫XX+呋喃唑酮； = 4 * alphabetic d. 鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑； = 5 * alphabetic e. 鉍劑+PPI+四環(huán)素+呋喃唑酮。 = 2 * GB3 首次根除失敗后的補(bǔ)救性根除方案：鉍劑+PPI+阿莫XX+左氧氟沙星。 = 3 * GB3 再次根除治療失敗后的方案：含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星方案不能重復(fù)應(yīng)用。可選擇鉍劑+PPI+阿莫XX+四環(huán)素，或鉍劑+PPI+四環(huán)素+呋喃唑酮，或根據(jù)Hp培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。 = 4 * GB3 PPI的劑量和用法：艾司奧美拉唑

41、20mg、雷貝拉唑10mg或20mg、艾普拉唑10mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次d，飯前半小時(shí)口服。 = 5 * GB3 鉍劑的劑量和用法：枸櫞酸鉍鉀220 mg、膠體果膠鉍200mg， 2次d，飯前半小時(shí)口服。 = 6 * GB3 抗生素劑量和用法：阿莫XX1g、克拉霉素0.5g、四環(huán)素0.75g、呋喃唑酮0.1g，2次d，飯后即服；左氧氟沙星0.5g、1次/d，飯后頓服；甲硝唑0.4g，3次d，飯后即服。（3）Hpylori根除治療的注意事項(xiàng) = 1 * GB3 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證、伴隨疾病（影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而某些根除適應(yīng)證的獲益降低）等。 = 2 * GB3 失敗后再次治療時(shí)，需評(píng)估根除治療的