1、D二聚在心臟重癥的意義D二聚在心臟重癥的意義基本資料女性，73歲，農民，因“胸悶、心悸4年，再發伴胸痛1周，加重12小時”于2016-04-18入院。4年前無明顯誘因出現心悸、胸悶，至我科住院治療，按“冠心病 高血壓病”予以藥物治療（具體不詳）后癥狀緩解，出院后間斷口服藥物（具體不詳）治療，平時活動耐量差；1周前于夜間休息時再次出現胸痛、胸悶、心悸，伴咽部發緊疼痛、牙痛癥狀，持續約數小時，無出汗、肩背痛，口服“硝酸異山梨酯”后癥狀逐漸緩解，后至我院門診按“冠心病”予以“ 阿司匹林 單硝酸異山梨酯”等藥物治療；基本資料女性，73歲，農民，因“胸悶、心悸4年，再發伴胸痛1基本資料12小時前休息時再

2、次出現胸悶、呼吸困難、心悸，伴咽部發緊疼痛、牙痛癥狀，持續不緩解，門診以“ACS”收入；高血壓史10余年，最高血壓210/110mmHg，平素口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。特發性震顫病史3年，主要表現為構音障礙，頭部及雙上肢不自主抖動，現未藥物治療。 月經史正常，個人史、家族史無特殊基本資料12小時前休息時再次出現胸悶、呼吸困難、心悸，伴咽部體格檢查T38.3 P88次分 R20次分 BP 14090mmHg 自主體位，構音障礙，頭部及雙上肢不自主抖動，唇發紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以右側為著，無胸膜摩擦音，心界向左擴大，心率88次/分，心律齊，無雜音，無心包摩擦

3、音，無異常血管征。腹柔軟，右上腹有壓痛，Murphy征可疑陽性，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫，神經系統檢查（）。 體格檢查T38.3 P88次分 R20次分 BP 14初步診斷1.冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 心功能IV級2.肺栓塞？3.心律失常 完全性左束支傳導阻滯4.高血壓3級 極高危組5.肺部感染6.特發性震顫7.膽囊炎？初步診斷1.冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 心功能IV級實驗室檢查 血常規 WBC 8.87109/L N 0.815 RBC 3.511012/L Hb106g/L PLT 175109/L 血氣分析 PH 7.49 PCO2 20mmHg PO2 65mmHg

4、 HCO3- 15.2mmol/L BE -6.6 mmol/L 生化全項 K+ 3.39mmol/L Ca+ 2.03mmol/L Na+ 134mmol/L Bun 4.3mmol/L Cr 49umol/l CRP135.6mg/ l 心肌壞死標記物 cTnI 0.001ng/ml MYO 43.73ng/ml CK-MB 4 ng/ml BNP114.83pg/ml凝血功能 PT 14.3s INR 1.2 APTT 40.4s FIB 5.83g/L D-D 2562ng/ml 實驗室檢查 血常規 WBC 8.87心電圖心電圖心臟彩超 2016-04-18 心臟彩超符合高血壓心臟聲像

5、圖改變心肌運動增強并不協調 主動脈瓣退行性病變并返流（少量）二尖瓣后葉鈣化并返流（少量）三尖瓣返流 （少量）左室舒張功能減低心包積液心臟彩超 2016-04-18 心臟彩超腹部及下肢彩超 2016-04-18 下肢腹部彩超雙下肢動脈內中膜增厚脂肪肝膽囊壁毛糙腹部及下肢彩超 2016-04-18 下肢腹部彩超病情變化2016.4.19號04:35呼吸困難加重，復查血氣分析 PH 7.49 PCO2 25mmHg PO2 60mmHg HCO3- 19.1mmol/L BE -4.2 mmol/L （呋塞米40mg ，低分子5000 單位）凝血功能 PT 14.9s INR 1.21 APTT 5

6、3.8s FIB7.1g/L D-D 2843ng/ml 心肌壞死標志物 cTnI 0.031ng/ml病情變化2016.4.19號04:35呼吸困難加重，復查 遲到的胸片2016-04-18胸片 心影稍大 遲到的胸片2016-04-18胸片 心影稍大 進一步檢查 2016-04-19 胸主動脈CTA肺動脈CTAII型夾層動脈瘤心包積液 雙肺散在感染雙側胸膜增厚胸主動脈、左側鎖骨下動脈粥樣硬化肺動脈CTA未見明顯栓塞進一步檢查 2016-04-19 胸主動脈CTA經驗教訓不典型的癥狀：血壓不高，無典型胸痛；先入為主的思想：嚴重呼吸困難+D二聚體明顯升高；放過明確診斷的蛛絲馬跡：胸痛、肌鈣蛋白不

7、高;BNP、心臟彩超;高血壓、 UCG：主動脈增寬，主動脈瓣返流，胸片縱膈明顯增寬。經驗教訓不典型的癥狀：血壓不高，無典型胸痛；凝血和抗凝系統防止血凝纖溶系統發生出血正常狀態血液流動病理情況功能增強血栓形成病理情況凝血系統出血時正常狀態功能增強止血功能凝血和抗凝系統防止血凝纖溶系統發生出血正常狀態血液流動病理情D-dimer生成凝血系統纖溶系統內源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體FXIIIFXIIIa交聯纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物D-dimer生成凝血系統纖溶系統內源性凝血外源性凝血凝血酶D-2聚

8、體的概念及意義D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子III交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物；增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進；只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。 D-2聚體的概念及意義D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ID-dimer的動態改變研究報道血栓形成后1小時開始升高，半衰期8小時，至15-20天逐漸恢復正常1；國內肺栓塞動物實驗顯示30分鐘開始升高，1-2小時達到高峰，至10天降至血栓前水平2。Parent F,Matire S,meyer G,Dignosis value of D -dimer in patients with

9、suspected pulmonary ambolism:Result from a multicentre outcome study. Thrombosis Research,2007.120:195-200倪松示，賁素琴，施裕新，黃石兵、實驗性肺血栓栓塞癥血漿D-二聚體的動態研究【J】中華結合和呼吸雜志2003.26（12）:803-804D-dimer的動態改變研究報道血栓形成后1小時開始升高，半D-二聚體升高的狀態 血栓性疾病 DIC 惡性腫瘤、白血病 外科手術后 肝臟疾病（爆發性肝炎、肝硬化、肝癌） 腎臟疾病（腎病綜合征） 心腦血管疾病 溶栓治療后 妊娠期 血栓性血小板減少性紫癜D

10、-二聚體升高的狀態 血栓性疾病2014ESC主動脈疾病指南中D二聚體描述1.在臨床低度可能的主動脈夾層患者，D-二聚體陰性可以認為排除夾層（IIa,B）；2.在臨床中度可能的主動脈夾層患者，D-二聚體陽性則應考慮行進一步檢查IIa,B）；3.在臨床高度可能的主動脈夾層患者，D-二聚體檢查無額外意義，不建議常規檢查（III，C）；D-二聚體增加提示患主動脈夾層風險增加。2014ESC主動脈疾病指南中D二聚體描述1.在臨床低度可能指南指出了D-二聚體可以用于排除臨床上患AAD可能性低的患者，但對中度和高度可能患AAD的患者無可奈何，沒有指出D-二聚體的診斷臨界值;否累及升主動脈，以及是否出現并發癥

11、如休克、灌注不足和心包積液等，對D-二聚體水平幾乎沒有影響，而年齡、癥狀出現間隔D-二聚體檢測的時間和是否出現完全血栓型假腔（潰瘍除外）對D-二聚體的水平有重要的影響。1Hazui, H., et al., Young adult patients with short dissection length andthrombosed false lumen without ulcer-Like projections are liable to havefalse-negative results of D-dimer testing for acute aortic dissection b

12、ased on astudy of 113 cases. Circulation Journal, 2012. 70(12): p. 1598-1601指南指出了D-二聚體可以用于排除臨床上患AAD可能性低的患者2014ESC肺栓塞指南中D二聚體描述1、根據年齡調整的D二聚體界值： 50歲以上的患者中，不再使用500ug/L,定義為：年紀10ug/L；2.對于高危患者，強調盡早行CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然后進行再灌注治療，首選溶栓治療（B）；3.非高危患者進一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調行CTPA明確診斷，后者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進一步行CTPA（B）。 2

13、014ESC肺栓塞指南中D二聚體描述1、根據年齡調整的D二恰當使用 D- 二聚體檢測可減少對不必要的影像學檢查和輻射恰當使用 D- 二聚體檢測可減少對不必要的影像學檢查和輻射妊娠患者的正式建議正常的D-二聚體值在妊娠婦女中仍具有除外診斷的價值（IA）；若D-二聚體異常增高，應行下肢靜脈加壓超聲，若發現近端DVT則需 抗凝治療（IB）；若超聲檢查結果陰性，應進一步檢查， 胸片、CT血管造影等的輻射 劑量均遠低于對胎兒造成損傷的危險輻射劑量閾值，但仍應優先選擇 肺同位素灌注顯像（IIA）。 妊娠患者的正式建議D-二聚體急診臨床共識D-二聚體檢測的急診臨床應用分為兩大部分：1.與靜脈血栓癥相關的疾病如APE、DVT、CVST；2.非靜脈血栓癥如AAD、CVA、DIC、ACS、COPD。D-二聚體急診臨床共識D-二聚體檢測的急診臨床應用分為兩大部 D-dimer 急診臨床應用篩查高危的心臟/大血管疾病（動脈和靜脈）患者，降低醫療風險;Sevre sepsis/DIC/CVST等疾病的危險分層。 D-dimer 急診臨床應用篩查高危的心臟/大血管疾病（動D-dimer與急性冠脈綜合征