1、運動系統慢性損傷重慶市中山醫院 張勝利概 論運動系統慢性損傷是一組臨床常見的病損，參與運動的組織結構無論是骨、關節、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊及毗鄰的血管、神經等，均可因反復的機械運動等而受到損害，表現出相應的臨床癥狀和體征病 因局部組織反復被使用，造成組織損傷并得 不到及時的修復全身疾病造成的局部組織異常緊張、痙攣局部環境溫度變化引起局部血管痙攣，循 環系統的養分供給下降，局部代謝產物聚集病 因長期反復持續的重復同一個姿勢，工作、學習和 職業動作，超過了人體局部的代償能力操作中技術不熟練、注意力不集中、姿勢不正確，使局部產生異常應力身體生理結構或姿態性異常，應力分布不均急性損傷未得到正確的

2、康復，轉為慢性損傷分 類臨床特點局部長期慢性疼痛，但無明確外傷史特定部位有一壓痛點或包塊，常伴某種特殊的體征,局部無明顯急性炎癥表現近期有與疼痛部位相關的過度活動史有可導致運動系統慢性損傷的姿勢、工作習慣或職業史治療原則限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關節的非負重活動和定時改變姿勢使應力分散是治療的關鍵理療、按摩非甾體抗炎藥局部注射治療適時采用手術治療非甾體抗炎藥副作用以胃腸道損害最多見，其次為腎、肝損害。應考慮以下幾點：短期用藥病灶局限且較表淺者使用外用劑型；為減少對胃腸道損害宜首選環氧化酶(cox-2)抑制劑、前體藥物及各種緩釋劑、腸溶片、栓劑等；可加用胃粘膜保護劑對腎功能不全者

3、，選用短半衰期、對腎血流量影響較小的藥物；為減少對肝功能的影響可選用結構簡單、不含氮的藥物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；不能多種合用，因為療效并不增加，而副作用增加。局部注射治療使用時必須注意：診斷明確是慢性損傷性炎癥，而非細菌性炎癥或腫瘤；嚴格無菌技術；注射部位準確無誤；按規定劑量及方法: 皮質激素0.51ml，加2利多卡因054 ml，710天1次，34次為1療程。間隔24周后可重復1個療程；注射后短期內局部出現腫脹甚或紅熱者，除應嚴密觀察、給予廣譜抗生素、熱敷等處理外，無論是否完成療程均應停止再次局部注射皮質激素。 各 論腰肌勞損腰肌勞損是指腰部肌肉及其附著點筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥，

4、為腰痛常見原因 ；軀干在負重活動時，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中；病 因當脊柱結構失穩時，起輔助穩定作用的腰背肌將超負荷工作，以求軀干穩定。長期如此，肌肉即產生代償性肥大。長期彎腰工作者，腰部肌肉持續呈緊張狀態，使小血管受壓，供氧不足、代謝產物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥。病 因如一組肌肉發生這種慢性勞損，必將使對應肌產生相適應的變化，以補償原發部位病變后的功能障礙，稱為對應補償調節。如原發病變部位的肌肉經對應補償調節仍不能維持正常功能，則可使上、下或對側肌進行再補償，稱為系列補償調節。在臨床上表現為一個部位腰痛可隨時間而向上、下或對側發展。急性腰部外傷治療不當，遷延而成

5、慢性腰肌勞損。臨床表現無明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀：酸脹痛，休息后可緩解，但臥床過久又感不適，稍事活動后又減輕，活動過久疼痛再次加劇。在疼痛區有固定壓痛點。在壓痛點進行叩擊，疼痛反可減輕，這是與深部骨疾患區別之一。有單側或雙側骶棘肌痙攣征。可能有脊柱后凸、側凸。治 療自我保健療法適當休息，定時改變姿勢，避免彎腰持物等是減輕癥狀、防止再發的根本方法。疼痛部位理療、推拿、按摩。 痛點行封閉治療。 疼痛明顯影響工作和休息時，可服用非甾體抗炎劑、局部外用肌松弛劑及鎮靜劑。狹窄性腱鞘炎肌腱在跨越關節處，腱鞘和骨形成彈性極小的“骨纖維隧道” ；解 剖 腱鞘的近側或遠側緣為較硬的邊緣，在掌指關節處腱鞘增厚

6、最明顯，稱為環狀韌帶。病 因肌腱在此韌帶邊緣長期、過度用力摩擦后，即可發生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。因腱鞘堅韌而缺乏彈性，好像是增生、水腫的腱鞘卡壓肌腱，故稱為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎(tenosynovitis stenosans or narrow tenosynovitis)手指長期快速活動；手指長期用力活動；肌腱異常：指屈肌腱腱鞘炎-彈響指拇長屈肌腱鞘炎-彈響拇拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎- 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病 因彈響指和彈響拇狹窄性腱鞘炎并非單純腱鞘的損傷性炎癥，肌腱、腱鞘均有水腫、增生、粘連和變性；腱鞘的水腫和增生使骨-纖維隧道狹窄，進而壓迫已水腫的肌腱，被壓成葫蘆狀，阻礙肌腱的滑動用力

7、屈伸是，葫蘆狀膨大在環形韌帶強行通過，就產生彈撥動作和響聲，并伴有疼痛；彈響指和彈響拇起病緩慢。初時晨起患指發僵、疼痛，緩慢活動后即消失。隨病程延長逐漸出現彈響伴明顯疼痛，嚴重者患指屈曲，不敢活動。各手指發病的頻度依次為中、環指最多，示、拇指次之，小指最少。患者述痛常在近側指間關節，而不在掌指關節。體檢：可在遠側掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結節，屈伸患指該結節隨屈肌腱上、下移動，或出現彈撥現象，并感到彈響即發生于此處。小兒拇長屈肌腱鞘炎常為雙側性，表現為拇指屈伸時發生彈響，或指間關節交鎖于屈曲位掌指關節皮下可捫及痛性結節細心家長可在出生后數月內發現，有的則在34歲才注意到橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕關

8、節橈側疼痛，逐漸加重，無力提物。檢查時皮膚無炎癥，在橈骨莖突表面或其遠側有局限性壓痛，有時可捫及痛性結節。握拳尺偏腕關節時，橈骨莖突處出現疼痛，稱為Finkel-stein試驗陽性治 療局部制動和腱鞘內注射醋酸潑尼松龍或得寶松有很好療效。 如非手術治療無效，可考慮行狹窄的腱鞘切除術。 小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應行手術治療。 肱骨外上髁炎伸肌總腱起點附近的慢性損傷性炎癥，總稱為肱骨外上髁炎(1ateral epicondylitis of humer)但其受累結構僅包括骨膜、腱膜、關節滑膜等，而骨質并無實質性損害肱骨外上髁炎的基本病理：慢性損傷性炎癥。病因及病理在前臂過度旋前或旋

9、后位，被動牽拉伸肌(握拳、屈腕)和主動收縮伸肌(伸腕)將對肱骨外上髁處的伸肌總腱起點產生較大張力，如長期反復這種動作即可引起該處的慢性損傷。臨床表現肘關節外側痛，在用力握拳、伸腕時加重以致 不能持物；肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間有局限的、敏 銳的壓痛；Mills征（）治 療限制腕關節的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預防復發的基本原則。對不能間斷訓練的運動員，應適當減少運動量，并避免反手擊球，同時在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護帶治 療早期治療不當，病程長、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點剝離松解術或卡壓神經血管束切除術或結合關節鏡手術。壓痛點注射：醋酸潑尼松龍或得寶松lml+2利多卡因12

10、 m1的混合液粘連性肩關節囊炎黏連性肩關節囊炎多種原因致肩盂肽關節囊炎性粘連、僵硬，以肩關節周圍疼痛，各方向活動受限，尤其是外展外旋和內旋后伸活動；病理：肌肉及肌腱、滑囊、關節囊發生慢性損傷和炎癥。喙肱韌帶呈束帶狀增厚攣縮是外旋受限的主要原因；病 因肩部原因: 本病大多發生在50歲左右的中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性損傷主要的激發因素, 如操作電腦鼠標； 上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發萎縮、粘連 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。 病 因肩外因素:頸椎病、心、肺、膽道疾病發生的肩部牽涉痛，因原發病長期不愈使肩部肌持續性

11、痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變為真正的粘連性肩關節囊炎。臨床表現本病有自限性，一般在624個月左右可自愈，但部分不能恢復到正常功能水平。多為中老年患病，女男，左右； 逐漸出現的肩部某一處局限性疼痛，與動作、姿勢有關；隨病程延長，疼痛范圍擴大，牽涉到上臂中部；如勉強增大活動范圍，則有劇烈銳痛發生。嚴重時患肢不能梳頭和反手觸背。夜間因翻身移動肩部而痛醒。臨床表現肩各方向主動、被動活動均不同程度受限，以外旋、外展和內旋、后伸最重；X線片見肩關節結構正常，可有不同程度骨質疏松；MRI見關節囊增厚，肩部滑囊有滲出；鑒別診斷 1.肩袖損傷:60歲以上老人，肩頸痛，肩關節無力；被動活動范圍基本正常；疼痛弧；落臂征；B超、MRI有特征性表現。 2.肩峰撞擊綜合征:肩外側痛(夜間痛)；外展、上舉障礙；x線片、骨關節位置異常B超、MRI排除肩袖損傷。 3.肩關節不穩:外傷史(骨折脫位)；肩周痛、無力；影像檢查可見肱骨頭或關節盂部分缺失；關節鏡可見骨或關節囊損傷征。鑒別診斷 4頸椎病:有神經根刺激癥狀；被動活動大致正常；x線片，斜位相應椎間孔狹窄；肌電圖陽性發現。 5其他:永久起搏器后肩周痛；肩胛背神經卡壓綜合征；鎖骨外端骨折，鎖骨鉤鋼板使用后；胸腔內炎癥、腫瘤。治 療早期理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀。痛點局