1、綜合醫(yī)院焦慮和抑郁湖北醫(yī)藥學(xué)院從屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/10/101綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第1頁結(jié)構(gòu)什么是焦慮和抑郁綜合醫(yī)院焦慮、抑郁現(xiàn)實(shí)狀況怎樣處理焦慮、抑郁/10/102綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第2頁健康新概念（WHO） 不但僅是沒有患病或體弱 軀體 心理 完滿、良好 社會(huì)適應(yīng)能力綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第3頁綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第4頁綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第5頁綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第6頁全球抑郁癥患者已達(dá)2億多人其中約有15最終走向自殺WHO 現(xiàn)將抑郁癥列為危及人類健康第五大疾病綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第7頁 植物神經(jīng)功效紊亂 神經(jīng)癥（焦慮障礙） 心身疾病機(jī)體環(huán)境原因工作生活壓力應(yīng)激(Stress)伴情緒改變強(qiáng)烈持久綜合

2、醫(yī)院焦慮和抑郁第8頁神經(jīng)癥神經(jīng)癥(Neurosis):是一組有大腦功效輕度障礙綜合表現(xiàn) 是指人精神（心理）方面疾病，而不是軀體方面疾病，屬于心理障礙范圍。包含:神經(jīng)衰弱、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、癔癥、抑郁性神經(jīng)癥、疑病癥等綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第9頁神經(jīng)癥(焦慮障礙)分類抑郁性神經(jīng)癥癔癥(分離性障礙，軀體形式障礙)強(qiáng)迫癥恐怖癥疑病癥軀體化障礙焦慮癥：驚慌障礙、廣泛性焦慮障礙神經(jīng)衰弱逐步取消綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第10頁廣泛性焦慮診療標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除軀體疾病繼發(fā)性焦慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)高血壓冠心病等排除興奮藥品過量排除催眠鎮(zhèn)靜藥品或抗焦慮藥品戒斷反應(yīng)排除強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥,或精

3、神分裂癥等伴發(fā)焦慮綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第11頁廣泛性焦慮診療標(biāo)準(zhǔn)廣泛性焦慮特點(diǎn)心理和軀體上過分擔(dān)心過去太強(qiáng)調(diào)“擔(dān)心”臨床癥狀較必定量表能夠應(yīng)用Hamilton焦慮量表是“金標(biāo)準(zhǔn)”掌握不輕易，要做一致性測(cè)驗(yàn)綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第12頁廣泛性焦慮與抑郁80%廣泛性焦慮病人一生會(huì)發(fā)生抑郁如病人合并抑郁標(biāo)志著預(yù)后不良沒有長(zhǎng)久治療廣泛性焦慮以預(yù)防抑郁報(bào)道流行病學(xué)數(shù)聽說明長(zhǎng)久治療廣泛性焦慮可降低抑郁并發(fā)綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第13頁廣泛性焦慮治療與展望自從20世紀(jì)60年代以來苯二氮卓類藥品(BZ)一直是治療廣泛性焦慮首選藥品據(jù)美國年調(diào)查治療前10位藥品為BZ38%，螺酮類9%，SSRI40%BZ中，阿普唑侖占15

4、%，羅拉10%，氯硝西泮9%，地西泮4%SSRI中，賽樂特12%，文拉法辛6%，舍曲林5%，西酞普蘭4%，奈法唑酮4%綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第14頁短期抑制焦慮，苯二氮卓類抗焦慮藥品有效需長(zhǎng)久治療應(yīng)首選苯二氮卓類抗焦慮藥以外治療方法降低精神壓力改進(jìn)工作環(huán)境運(yùn)動(dòng)改進(jìn)人際關(guān)系試用HT1A激動(dòng)劑等藥品不要忽略并發(fā)抑郁癥廣泛性焦慮（GDA）治療指南Starhl SM仙波純一譯；精神藥理學(xué)ESSENCIALS，Medical Science International，1999綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第15頁廣泛性焦慮治療與展望BZ類藥品有一定優(yōu)點(diǎn)主要是發(fā)揮作用快在焦慮急性期控制癥狀滿意但應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)易產(chǎn)生耐受和

5、依賴突然仃藥易發(fā)生戒斷綜合癥綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第16頁抑郁癥致病機(jī)理抑郁癥是因?yàn)楦鞣N神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)缺點(diǎn)或功效紊亂所致 -五羥色胺（5-HT） -去甲腎上腺素（NE） -多巴胺（DA）綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第17頁抑郁癥致病機(jī)理多巴胺不足癥狀情緒低落認(rèn)知障礙運(yùn)動(dòng)遲滯驅(qū)動(dòng)力不足缺乏攻擊性無愉快感綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第18頁抑郁癥初步分類 原發(fā)性抑郁癥抑郁癥發(fā)生無任何軀體社會(huì)或心理原因（或此種原因不足以解釋抑郁程度或時(shí)程）也非繼發(fā)于其它經(jīng)神障礙可稱為原發(fā)抑郁臨床最經(jīng)典采取抗抑郁藥品治療效果最正確常與患者性格相關(guān)：內(nèi)向、多疑綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第19頁抑郁癥初步分類心因性抑郁癥有社會(huì)，心理原因此種原因足以解釋心

6、情改變程度或時(shí)程而且當(dāng)原因去除后能自發(fā)緩解是心因性抑郁綜合性醫(yī)院常見應(yīng)用抗抑郁藥品同時(shí)應(yīng)注意采取其它辦法如去除誘因，一定心理治療等綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第20頁抑郁癥初步分類伴發(fā)性抑郁癥假如抑郁癥狀疊加于某種軀體疾病之上此時(shí)軀體疾病可能是抑郁發(fā)作心理誘因而抑郁癥狀對(duì)于軀體疾病起到推波助瀾作用可稱為軀體疾病伴發(fā)抑郁在綜合性醫(yī)院中是最常見，處理較困難應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主合并應(yīng)用抗抑郁藥品作為對(duì)癥治療情緒好轉(zhuǎn)可促進(jìn)軀體疾病好轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第21頁抑郁癥臨床表現(xiàn)關(guān)鍵癥狀情緒低落無望無助無用興趣缺乏，樂趣喪失精力喪失，疲憊綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第22頁抑郁癥臨床表現(xiàn)常伴癥狀焦慮自責(zé)自罪等精神病癥狀睡眠紊亂

7、食欲紊亂性功效減退認(rèn)知障礙（假性記憶力下降）自殺觀念和行為（2/3有自殺念頭，1015%自殺成功）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第23頁抑郁癥診療抑郁癥狀:(癥狀標(biāo)準(zhǔn))心情低落，郁悶，消極，失望，憂傷等抑郁狀態(tài)：（病程標(biāo)準(zhǔn)）以上癥狀連續(xù)2w抑郁癥：（嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)）抑郁狀態(tài)影響到生活社會(huì)功效受損并連續(xù)一段時(shí)間既可診療為抑郁癥。綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第24頁/10/1025綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第25頁綜合醫(yī)院診治抑郁癥現(xiàn)實(shí)狀況大多數(shù)抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院診治精神專科30%綜合醫(yī)院70%綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第26頁慢性軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)腦血管病20-40% 惡性腫瘤22-24%老年癡呆30-35%

8、 呼吸科疾病20-40%冠心病40% 糖尿病33%心肌梗塞45% 帕金森病40%高血壓20% 腸易激綜合征50% 消化不良69% 外科手術(shù)后22-32%腎透析18-53%Educational Program on DepressiveDisorder.WPA/PTD.1997綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第27頁抑郁癥已成為綜合醫(yī)院常見病門診患者中含有抑郁百分比到達(dá)20-30%住院患者中多達(dá)1/4到1/3患者伴發(fā)抑郁女性抑郁患者率為男性兩倍女性終生患病率 20-25%男性終生患病率 7-12%綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第28頁綜合醫(yī)院診治抑郁癥現(xiàn)實(shí)狀況抑郁癥患者 就診醫(yī)院多 就診次數(shù)多 癥狀主訴多 臨床資料多

9、沒有明確器質(zhì)性疾病 或有器質(zhì)性疾病但無法解釋各種不適 對(duì)有以上情況患者應(yīng)考慮抑郁癥綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第29頁綜合醫(yī)院診治抑郁癥現(xiàn)實(shí)狀況患者曾多醫(yī)院多科就診仍得不到明確診療患者各種主訴沒有規(guī)律，全身不適不屬于一個(gè)系統(tǒng)痛苦表情顯著患者有各種客觀資料各種檢驗(yàn)基本正?；騼H有輕度異?；颊哂幸钟舭Y關(guān)鍵癥狀綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第30頁綜合醫(yī)院診治抑郁癥現(xiàn)實(shí)狀況軀體障礙常掩蓋關(guān)鍵癥狀以軀體某部不適為主述且固定不變?nèi)纾很|干某部痛/麻/癢/涼/熱/無力等頭痛、胃腸不適、胸悶心慌、出汗多、咽部不適等（萬能創(chuàng)造者） 各種檢驗(yàn)基本正?；騼H有輕度異常綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第31頁藥品治療對(duì)治療方案溝通治療時(shí)間： 36個(gè)月起效時(shí)

10、間： 415天安全性: 怎樣對(duì)待說明書鞏固、維持治療主要性綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第32頁藥品治療治療關(guān)鍵關(guān)鍵點(diǎn)從開始服藥到抑郁癥狀緩解應(yīng)確保病人依從性嚴(yán)密觀察預(yù)防自殺對(duì)癥處理藥品不良反應(yīng)鞏固與維持治療應(yīng)確保一定時(shí)間鞏固和維持治療期普通不少于6-9個(gè)月綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第33頁藥品治療鞏固、維持期治療首次發(fā)作：36個(gè)月2次發(fā)作：12年2次以上發(fā)作：長(zhǎng)久治療綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第34頁選擇藥品STEPS標(biāo)準(zhǔn) Safety（安全） Tolerability（耐受性好） Efficacy（療效必定） Payment （價(jià)廉） Simplicity（方便）綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第35頁綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第36頁黛

11、力新氟哌噻噸和美利曲新以小劑量組合而成含有抗焦慮和抗抑郁作用早、中各一粒綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第37頁【適應(yīng)癥】 輕中度抑郁和焦慮, 神經(jīng)衰弱,心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,，隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感冷淡，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者焦躁不安及抑郁/10/1038綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第38頁【使用方法與用量】 （起效時(shí)間：3-5天） 成 人：天天2片，早晨一次頓服或早晨及中 午各服1片 嚴(yán)重病例：天天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：天天1片，早晨口服 維持劑量：天天1片，早晨口服/10/1039綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第39頁副作用： 在治療劑量范圍內(nèi)，黛力新副作用極少，輕微且短暫，繼續(xù)治療

12、1-2周后即可消失。少數(shù)副作用可能有：1.輕微口干；2.夜間服用黛力新可能影響睡眠，應(yīng)于下午4點(diǎn) 以前服用。/10/1040綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第40頁禁忌癥 1. 嚴(yán)重心臟疾病：如心肌梗塞恢復(fù)早期、 束支傳導(dǎo)阻滯；2. 未經(jīng)治療窄角性青光眼；3. 高度興奮病人；4. 急性酒精中毒，巴比妥類藥品及鴉片中毒；5. 不宜與單胺氧化酶抑制劑適用；6. 妊娠期及哺乳期婦女慎用。/10/1041綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第41頁個(gè)人臨床用藥技巧一、懷疑有抑郁焦慮引發(fā)睡眠障礙者，可單獨(dú)服用黛立新作為試驗(yàn)治療。二、輕、中度抑郁伴焦慮鹽酸帕羅西汀20mgqd/qn可從小劑量10mg開始，46天后改為20mg如早飯后服用白天出現(xiàn)困倦、乏力可改為晚飯后服用/10/1042綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第42頁個(gè)人臨床用藥技巧三、中度抑郁伴焦慮可用鹽酸帕羅西汀/鹽酸氟西汀與黛力新適用，焦慮癥狀改進(jìn)后，黛力新減量或停用焦慮癥狀為主，首選鹽酸帕羅西汀抑郁癥狀為主，首選鹽酸氟西汀/10/1043綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第43頁個(gè)人臨床用藥技巧四、伴有嚴(yán)重失眠者可睡前配合使用羅拉或舒樂安定，待睡眠改進(jìn)后逐步減量至停用五、以軀體癥狀或植物神經(jīng)癥狀為主首選黛力新單獨(dú)或配合SSRI類藥品/10/1044綜合醫(yī)院焦慮和抑郁第44頁個(gè)人臨床用藥技巧六、焦慮抑郁癥狀改進(jìn)后減量階段可將