1、放射性核素治療的甲癌患者的心理狀態的調研床號：_姓名：_ 填空題填寫日期 填空題_住院號 填空題_您的性別： 單選題男女年齡 填空題_文化水平 單選題初中及以下高中/職業高中本科/專科研究生（碩士、博士）職業 單選題在職人員無業人員退（離）休人員其他 _吸煙情況 單選題不吸煙吸煙，已戒煙吸煙，未戒煙其他 _飲酒情況 單選題不飲酒飲酒，已戒吸煙，未戒其他 _婚姻 單選題已婚未婚離異喪偶您是第（_）次接受131I放療，今日是入院第（_）天，預計本次治療（_）天。 填空題心理狀態2根據接受131I治療期間的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數字上面畫。矩陣量

2、表題完全不會好幾天超過一半天數幾乎每天1:感覺緊張，焦慮或急切2:不能夠停止或控制擔憂3:對各種各樣的事情擔憂過多4:很難放松下來5:由于不安而無法靜坐6:變得容易煩惱或急躁7:感到似乎將有可怕的事情發生而害怕心理狀態3，在131I治療期間，以下情況煩擾您有多頻繁? 請看清楚問題后在符合您的選項前的數字上面畫矩陣量表題完全不會好幾天超過一半天數幾乎每天1.做事時提不起勁或沒有興趣2.感到心情低落，沮喪或絕望3.入睡困難，睡不安穩或睡眠過多4.感覺疲倦或沒有活力5.食欲不振或吃太多6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望7.對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時8.動作或說話速度緩

3、慢到別人已經察覺? 或正好相反：煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭心理狀態4,1-4矩陣單選題ABCD1234心理狀態4-5矩陣單選題0123ABCDE心理狀態4-6.1 單選題無多選4-6.2 多選題ABCDEFGHI心理狀態4-7.1 單選題無多選4-7.2 多選題ABCDEFGHI心理狀態4/8-10矩陣單選題ABCD8910飲食5/1-4矩陣單選題ABCDE1234飲食5/5-6矩陣多選題12345656飲食5/7 多選題12345678飲食5/8 多選題12345 _飲食5/9矩陣單選題ABCD12飲食5/10矩陣單選題ABCD12飲食5

4、/11 多選題123456 _飲食5/12矩陣單選題ABCD12飲食5/13矩陣單選題ABCD12飲食5/14 多選題12345 _飲食5/15矩陣單選題ABCD12飲食5/16 多選題12345678 _飲食5/17 單選題1234飲食5/18 多選題12345678 _運動6矩陣單選題 *ABCD171819運動6/20 單選題ABCDE運動6/21 單選題ABCDEFG運動6/22 單選題ABCDEF輻射治療態度7矩陣量表題1234512345678910痛苦8 單選題012345678910痛因1 多選題123456痛因2 多選題1234痛因3 多選題123456789痛因4 多選題1

5、2345678910111213141516171819202122232425痛因5 多選題1A、B型人格矩陣量表題011234567891011121314151617181920A、B型人格9/21-25矩陣單選題012122232425核輻射防護1 單選題12345核防護2 多選題12345核輻射防護3 單選題12345核防護4 多選題123456核輻射防護5 單選題12345核防護6 多選題123456輻射防護7-21矩陣單選題1234578910111213（1）（2）（3）（4）（5）1415161718192021大便習慣11/1-3矩陣單選題ABCD123大便11/4 多選題ABCDEFG大便習慣11/5-8矩陣單選題ABCD5678大便11/9 多選題ABCDEFG大便習慣11/10 單選題ABCD臨床信息12 單選題 *無 (請跳至第問卷末尾，提交答卷)有臨床1-2矩陣單選題ABCDEFG123.T：_ N：_M：_ 填空題4矩陣單選題ABCD15.TSH_ Tg：_MUi：_ TgAb:_ 填空題6.MBq_(或_mCi) 填空題7 多選題12345 _678 單選題ABC9 單選題ABC _D10 單選題AB