1、法鑒定機構(gòu)資質(zhì)認定申請書司法鑒定機構(gòu)名稱：主管部門名稱：（蓋章）申請日期：年 月 日填表須知1本申請書要用簽字筆填寫或計算機打印，字跡要求清晰、規(guī)范。填寫頁數(shù)不足時，可用 A4 紙?zhí)砑永m(xù)頁，但需連同正頁編共X 頁,第X頁。“主管部門”指鑒定機構(gòu)的行業(yè)行政管理部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項可不填）。4本申請書在所選“”內(nèi)打“” 。5本申請書需經(jīng)檢驗機構(gòu)法定代表人或負責(zé)人簽名有效。6本申請書適用復(fù)查、初審和擴項的資質(zhì)認定申請。1概況司法鑒定機構(gòu)名稱：注冊地址：郵編：辦公地址：郵編：鑒定地址（一）：郵編：鑒定地址（二）：郵編：鑒定地址（三）：郵編：（鑒定機構(gòu)有三個以上的檢驗地點時，可繼續(xù)按順序填寫

2、。）法人代表或負責(zé)人：機構(gòu)聯(lián)系人：職務(wù)：職務(wù)：傳真：電話：E 一 mail：非獨立法人鑒定機構(gòu)所屬法人單位名稱：地址：郵編：傳真：E 一 mail ：負責(zé)人：職務(wù)：電話：主管部門名稱（無主管部門的此項不填）：地址：郵編：傳真：E 一 mail ：負責(zé)人：職務(wù)：電話：法人類別獨立法人鑒定機構(gòu)事業(yè)法人企業(yè)法人其他1.4.2 鑒定機構(gòu)所屬法人（非獨立法人鑒定機構(gòu)填此項）事業(yè)法人1.5 評審類型計量認證企業(yè)法人社團法人其他首次1.5.2 審查認可擴項復(fù)審其他首次擴項1.5.3 計量認證十實驗室認可復(fù)審其他首次擴項復(fù)審其他獲取證書情況 計量認證證書編號：發(fā)證日期：年月日有效日期：年月日審查驗收證書編號：

3、發(fā)證日期：年月日有效日期：年月日依法授權(quán)證書編號：發(fā)證日期：年月日有效日期：年月日鑒定機構(gòu)認可證書編號：發(fā)證日期：年月日有效日期：年月日資質(zhì)認定的專業(yè)類別（按鑒定類別劃分） TOC o 1-5 h z 鑒定機構(gòu)總?cè)藬?shù)：高工名，占；工程師名，占；助工名，占；技術(shù)員名，占；鑒定機構(gòu)鑒定報告批準簽字人數(shù)： 名姓名職務(wù)簽字領(lǐng)域（按產(chǎn)品類別劃分）鑒定機構(gòu)資產(chǎn)情況固定資產(chǎn)原值：萬元儀器設(shè)備總數(shù)：臺（套）年收入情況：萬元鑒定機構(gòu)房屋面積（m2）檢驗工作室面積：恒溫面積：提供資料狀況法人代表或負責(zé)人聲明法律地位證明文件和/或主管部門批準設(shè)置文件申請書（包括組織結(jié)構(gòu)框圖、申請資質(zhì)認定項目表、檢驗?zāi)芰Ψ治霰怼z驗

4、儀 TOC o 1-5 h z 器設(shè)備一覽表、檢驗人員一覽表）質(zhì)量手冊程序文件目錄內(nèi)部管理體系審核報告和管理評審報告典型鑒定報告能力驗證試驗的證明材料鑒定場所平面圖（標明具體數(shù)值和單位）希望評審時間：年 月 日法人代表或負責(zé)人簽名：年 月日1組織結(jié)構(gòu)框圖注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，所有二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的請在此頁的空白處，加蓋印有本實驗室名稱和銀行開戶的帳號序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù)司法鑒定標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱鑒定能力分析

5、表共頁第 頁序號鑒定類別鑒定項目/參數(shù)允許變化范圍檢驗儀器設(shè)備名稱檢驗儀器設(shè)備技術(shù)指標按標準能檢項數(shù)按標準應(yīng)檢項數(shù)比率備注量程準確度等級分辨力注：此表的填寫順序必須與附表一的鑒定項目參數(shù)排列順序一致。無論是申報整體項目，還是申報項目中的部分參數(shù)，均要將檢驗的參數(shù)逐一列出，予以分析。鑒定儀器設(shè)備一覽表共 頁第頁序號檢驗設(shè)備名稱規(guī)格型號技術(shù)指標準確度等級分辨力生產(chǎn)企業(yè)檢定（校驗）單位檢定（校驗）日期（年/月）備注注： “檢定（校驗）日期”欄：對于復(fù)查換證的單位，需填寫前推 3 個檢定（校驗）周期的檢定日期；對于初次申請的單位，只需填寫申請時，儀器設(shè)備的檢定（校驗）日期。附件 4鑒定機構(gòu)人員一覽表共

6、頁第頁序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注司法鑒定機構(gòu)資質(zhì)認定項目表模板序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù)司法鑒定標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱（一 ） 法醫(yī)病理學(xué)123尸體檢驗 死亡原因鑒定 死亡時間鑒定456死亡方式鑒定 損傷時間的鑒定 制傷物推斷鑒定 其他一、 法醫(yī)鑒定（二 ） 法醫(yī)人類學(xué)12345個體識別（骨骼、 牙齒、毛發(fā)等均可 作為個體識別的檢 材） 年齡推斷（骨骼、 牙齒等均可作為檢 材） 顱相重合 容貌復(fù)原 身高鑒定 其他（三 ） 法醫(yī)臨床學(xué)1234567損傷程度鑒定傷殘程度鑒定道路交通事故傷殘 評定職工工傷與

7、職業(yè)病 致殘鑒定其他 性別鑒定、性功能及其他性問題鑒定 視覺功能檢查（應(yīng)包括完整的眼科常 規(guī)檢查，誘發(fā)電位檢查等。）聽覺功能檢查（應(yīng)包括完整的耳科常規(guī)檢查，聽力檢測，誘發(fā)電位等）序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù)司法鑒定標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一、法醫(yī)8神經(jīng)電生理檢查其他鑒定1精神狀態(tài)評定法2法律能力評定辨認和控制能力（刑事責(zé)任能力）評定民事行為能力評定3受理能力評定4服刑（服教）能力（四）5性防衛(wèi)能力評定法醫(yī)精神其他行為能力評定病學(xué)（訴訟能力、作證能力等）神經(jīng)損傷、神經(jīng)傷殘6評定精神損傷程度評定7精神傷殘程度評定8勞動能力評定9其他（五 ）法醫(yī)物證學(xué)123456預(yù)試驗 確證試驗 種屬檢驗 人類血型檢驗 人類酶型檢驗 人類血清型檢驗 其他（六 ）法醫(yī)遺傳學(xué)12345678910種屬檢驗人類性別檢驗人類血型檢驗人類DNA 片斷長度多態(tài)性檢驗人類DNA 序列多態(tài)性檢驗動物DNA 多態(tài)性檢驗植物DNA 多態(tài)性檢驗微生物DNA 多態(tài)性檢驗其它序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù)司法鑒定標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱（七 ）法醫(yī)昆蟲學(xué)1氣體毒物類2揮發(fā)性毒物類3醫(yī)用合成藥類4天然藥物類一、5毒品類法醫(yī)（八 ）6殺蟲劑類鑒定法醫(yī)毒化7殺鼠劑類8金屬毒物類9水溶性無機毒類10有毒動物其他（一）1筆跡二、文書物證2言語識別3印刷文