1、國家基本公共衛生服務項目重性精神疾病管理治療項目考核培訓長春市精防辦 王 凱重性精神疾病管理服務規范重性精神疾病管理責任與分工重性精神疾病管理的任務重性精神疾病管理考核標準重性精神疾病患者受到國家關注政府的責任；2009年納入國家基本公共衛生服務管理范疇；2009年衛生部出臺了重性精神疾病管理治療工作規范，政府的工作制度，規范性文件，著重工作流程和基本要求，全國范圍實施；2011年被國家列入大病范疇，將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍； （人社部發201159號、衛農衛發201127號）建立全國重性精神疾病管理治療網絡重性精神疾病管理治療工作的意義通過有效的精

2、神衛生服務體系和網絡，把政府對重性精神疾病患者的救助政策落實到需求者身上，提高精神疾病患者的治療率，降低危險行為發生率，減少致殘率，減輕精神疾病患者家庭的經濟負擔，扭轉精神疾病患者家庭因病致貧的局面。重性精神疾病管理治療項目的目的完善社區對重性精神疾病的防治和管理能力。 在社區建立精神衛生服務體系和網絡。把重性精神疾病防治工作重點逐步轉移到社區和基層。重性精神疾病管理治療工作的核心內容 社區重性精神病患者個案管理制度是一種對重性精神病患者在社區進行系統治療的管理措施。 即由一支經過系統精神衛生知識培訓的精神科醫生、社區醫護人員、社區工作人員、社會工作者（如殘疾人協管員）等組成的團隊為重性精神疾

3、病患者進行管理和治療，由其中一人（個案管理員）直接與病人接觸，提供服務,其他人共同參與，將醫院服務延伸至社區，把重性精神病患者的追蹤、隨訪和治療納入網絡化、信息化、制度化管理。精神疾病所造成的主要問題重性精神疾病需要長期系統治療，而患者本人常常不承認有病甚至拒絕治療。小部分患者會在精神病態的支配下，出現突然的暴力攻擊行為，個別的甚至造成社會重大生命財產損失。重性精神疾病中有危險行為者占2030%。重性精神病人危險行為中高校學生因憂郁而跳樓或服藥自殺者屢屢見于報端擴大自殺者甚至先將子女或親人殺死后再自殺也常常發生。導致精神病人危險行為的主要原因我國目前大部分地區存在對重性精神疾病的識別率低，服務

4、提供能力低和保障水平低及防治體系不健全。精神疾病的治療基本限于醫院內，缺乏延伸到社區的動態跟蹤治療體系及手段。對有危險行為傾向的患者無法及時發現和采取有效干預措施。明確重性精神疾病管理與治療是政府開展的2個針對重性精神疾病進行免費管理與治療的惠民項目2個項目的區別治療項目從2005年在省內部分地區實施；目前我省已擴展到22個區縣；以個案管理為主，針對部分貧困具有危險行為的重性精神疾病患者進行管理與治療。2013年起長春地區要求全覆蓋。管理項目從2009年在全省所有地區實施；以基礎管理為主，針對所有重性精神疾病患者進行管理，沒有治療任務。重性精神疾病管理職責分工各市（州）衛生局負責工作的組織領導

5、與協調市（區、縣）精防機構負責項目的具體實施；精神衛生機構負責項目的技術指導和培訓；經過?？婆嘤柕纳鐓^或鄉村精防醫師對確診的重性精神疾病患者進行登記、建卡、危險性評估，定期隨訪患者，指導服藥，提供護理指導；精神科醫師負責對患者進行診斷，對危險性評估35級的高風險患者進行指導，決定免費治療、住院患者，對有危險行為或藥物副反應嚴重的患者實施應急處置。市級衛生行政部門 負責全市重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。其職責為：（1）制訂全市重性精神疾病管理治療工作計劃，保障必要的工作經費。（2）設立市級精神衛生防治技術管理機構（以下簡稱精防機構）， 承擔全市重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。

6、（3）組織開展地市級、縣級重性精神疾病管理治療人員培訓。（4）負責全市重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督 導、考核與評估。（5）負責本市重性精神疾病信息管理系統的建設、部署與運行維 護?？h區級衛生行政部門負責縣區重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。其職責為：（1）制訂本區域重性精神疾病管理治療工作計劃，保障必要的工作 經費。（2）負責與有關部門協調，推動建立區域內精神疾病社區康復機構 和網絡。（3）設立縣級精防機構，承擔區域內重性精神疾病管理治療工作的 組織實施任務。（4）組織基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員，開展 重性精神疾病管理治療相關知識與技能培訓。（5）負

7、責區域內重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作 督導、考核與評估。（6）負責本級重性精神疾病信息管理系統的運行維護。醫療機構 精神衛生醫療機構A.提供門診診療和急診住院治療服務。B.對初診病情嚴重患者，民政、公安、城建城管監察等部門轉送的急診患者，司法部門送診患者，以及基層醫療衛生機構轉診的急診患者等提供診療服務。C.根據知情同意原則（有地方立法規定的除外），向本級精防機構提供出院的重性精神疾病患者信息。D.按照所在地市重性精神疾病管理治療網絡相關工作要求，成立至少由1名副主任醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院上報的疑似患者進行診

8、斷或復核診斷；定期派員到社區（鄉鎮）檢查社區/鄉鎮管理患者狀況和處理社區管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療衛生機構人員開展患者個案管理。E.組建應急醫療處置組，承擔本轄區患者應急醫療處置任務；設立應急醫療處置專用電話。F.派出專業人員協助精防機構工作。根據情況，疑難病癥患者的診療可以由省級及以上精神衛生醫療機構承擔。（2）縣級政府部門舉辦的精神衛生醫療機構。主要職責為：A.提供門診診療、患者應急狀況處置和患者慢性住院治療服務。B.對初診普通患者、由上級精神衛生醫療機構轉診的患者、基層醫療衛生機構轉診的慢性患者等提供診療服務。C. 根據知情同意（有地方立法規定的除外）原則，向本級精防

9、機構提供出院的重性精神疾病患者情況。D.按所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求，建立至少由1名主治醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院上報的疑似患者進行診斷或診斷復核；定期派員到社區（鄉鎮）檢查社區/鄉鎮管理患者狀況和處理社區/鄉鎮管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療衛生機構人員開展患者個案管理。E.派出專業人員協助精防機構工作。在交通不便的偏遠縣，縣級精神衛生醫療機構同時承擔患者急診住院治療服務?；鶎俞t療衛生機構 (1)社區衛生服務中心。主要職責為：A.在縣級精防機構指導下，承擔轄區內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作

10、，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時聯系縣級精防機構安排精神衛生醫療機構對未確診患者進行診斷復核。B.在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃。C.協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。D.向精神衛生醫療機構轉診病情不穩定患者。E.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。 (2)社區衛生服務站。主要職責為：協助社區衛生服務中心開展轄區內患者信息收集與報告等相關工作，指導監護人落實對患者的護理、康復措施等。 (3)鄉鎮衛生院。主要職責為：A.協助上級

11、衛生行政部門及精神衛生醫療機構開展村醫重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進行考核。B. 在縣級精防機構的指導之下，承擔轄區內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時聯系縣級精防機構安排精神衛生醫療機構對未確診患者進行診斷復核。C.在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃。D.向精神衛生醫療機構轉診病情不穩定患者。E參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。 (4)村衛生室。主要職責為：A.協助鄉鎮衛生院開展轄區內重性精神疾病患者的

12、線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。B.協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。C.定期隨訪患者，指導監護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復診。D.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。E.及時向上級醫療機構轉診病情不穩定患者。其他醫療機構 對就診者中疑似重性精神疾病、但未經精神科執業醫師確診者，就近轉診到精神衛生醫療機構確診，或聯絡會診。就近向精神衛生醫療機構轉診確診的、病情嚴重的患者。精神衛生防治技術管理機構地市級精防機構主要職責為：A.協助地市級衛生行政部門規劃并建立重性精神疾病管理治療網絡，起草相關工作要求、實施方案等；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.

13、對轄區內精神衛生醫療機構開展患者應急醫療處置提供支持。C.指導縣級精防機構工作；定期統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息；完成本轄區重性精神疾病管理治療年度工作報表并上報本級衛生行政部門。D.承擔基層醫療衛生機構人員相關專業和管理的師資培訓，開展培訓效果評估。E.負責重性精神疾病信息管理系統市級管理及網絡報告工作。F.承擔地市級衛生行政部門交辦的相關任務?？h級精防機構 主要職責為：A.協助縣級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療工作計劃、實施方案等；協助相關部門建立區域內精神疾病社區康復網絡；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.指導社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展轄區內重性精神疾病患者

14、線索調查工作。C.組織診斷或者復核診斷基層醫療衛生機構篩查上報的疑似患者。D.接收精神衛生醫療機構和上級精防機構提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原則，將患者納入本轄區重性精神疾病管理服務范圍，通知患者居住地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院開展建檔及隨訪管理。E. 負責重性精神疾病信息管理系統縣級管理工作。F.指導基層醫療衛生機構制定社區/鄉鎮管理工作方案，開展工作效果評估；定期統計、分析、評估和報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表并上報本級衛生行政部門。G.承擔基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員的專業培訓和管理培訓

15、，開展培訓效果評估。H.承擔縣級衛生行政部門交辦的相關任務。疾病預防控制機構主要職責為：A.承擔同級衛生行政部門委托的相關工作。B.參與本地區重性精神疾病防治健康教育活動。C.負責本級重性精神疾病信息管理系統平臺的建立與維護人員及保障條件基層醫療衛生機構 社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院應當根據本轄區管理的重性精神疾病患者數量，確定適當數量的執業（助理）醫師、注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病的社區（鄉鎮）防治工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考核。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要采取措施，保持從事精神疾病社區（鄉鎮）防治工作的醫師或者護士（簡稱“精防醫師”、“精防護士”）人員穩定，不斷提高

16、專業能力。疾病預防控制機構 疾病預防控制機構應根據其在重性精神疾病管理治療工作中承擔的不同工作任務以及工作量，確定適當數量、業務能力強的相應專業人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓并通過考試。疾病預防控制機構要采取措施，保持人員穩定，提高工作能力。保障條件 根據承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責，參照國家有關部門制定的精神?？茩C構基本建設標準，為重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和工作經費，配置相應的儀器設備。2013年精防工作重點2013年國家要求在繼續完成檢出率（3）任務的同時注重加強管理工作的質量。完善重性精神疾病防治網絡，街道鄉

17、鎮精防網絡達標標準（一）社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院與精神?？漆t院建立雙向轉診機制；（二）基層精防醫生與上級精神科醫生建立點對點技術支持關系；（三）建立社區患者關愛幫扶小組；（四）街道/鄉鎮精防網絡覆蓋率達50%以上為縣級達標建立重性精神疾病患者日常篩查機制。重性精神疾病患者檢出率（系統錄入數與常住人口之比），2012年應完成的患者檢出率到2.5為達標，2013年達到3，2014年達到3.5,2015年達到4。2013年底長春地區需要檢出患者23229人，截止到2013年3月1日已完成檢出患者20685人，還要檢出并錄入患者2544人才能達標，目前，長春地區精神疾病患者檢出率為2.69 。 加

18、強市、縣級數據管理人員的技術力量，從數據錄入的質量上把關，開展月報制度，將隨訪次數不夠、不按分級管理進行隨訪、患者家屬有知情同意而不進行管理、沒有從公安部門采集信息自行定為患者輕度滋事或肇事肇禍、重復錄入患者等數據質量方面問題及時發現并提出修改（如2012年國家數據庫中我市簽署知情同意者17530人，隨訪了13417人，3308人未管理）。采取有效措施提高基層精防管理人員的工作能力、工作態度、基本技能，來加強重性精神疾病患者管理服務質量。落實重性精神疾病患者管理服務措施。重性精神疾病檢出患者管理率要求達到70%，目前我市達到44.1%（簽署知情同意者/有隨訪記錄人數）。但在隨訪評估、分級管理、

19、關愛幫扶等管理質量上都沒有達標，而督促服藥、為家屬提供護理及康復指導更達不到要求。重性精神疾病管理工作考核考核依據 2011年度國家基本公共衛生服務項目考核工作手冊 （2012培訓版 ）衛生部婦社司2012.8 關于印發吉林省2012年度基本公共衛生服務項目績效考核工作實施方案的通知（吉衛聯發201261號）一級指標二級指標三級指標指標說明數據資料來源評分標準項目執行3.9 重性精神疾病患者管理服務（4分）3.9.1 抽查的重性精神疾病患者規范管理率（4分）抽查的重性精神疾病患者規范管理率=抽查每年按照國家規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者人數/抽查的登記在冊的確診重性精神疾病患者數100

20、%。隨機抽查的確診重性精神疾病患者管理檔案，核查2011年服務記錄。 考核的每縣（區）隨機抽查10份確診的重性精神疾病患者檔案（不足10份全部抽?。?。根據檔案記錄，核查所提供的服務是否符合2011年國家規范要求。 1、健康管理檔案相應表單2、體檢、輔助檢查3、隨訪、評估4、分級管理滿分4分。 得分=抽查的規范管理率/50%4分。抽查的規范管理率50%，得分按4分計算。現場抽查考核指標日常監測數據考核指標一級指標二級指標三級指標指標說明數據資料來源評分標準服務進展1.8 重性精神疾病患者管理服務（8分）1.8.1 重性精神疾病患者檢出率重性精神疾病患者檢出率=重性精神疾病規范管理人數/轄區內常住

21、居民數100%。各?。▍^、市）2011年度醫改進展監測數據。滿分8分。 得分=重性精神疾病患者規范管理人數/本省目標管理確診患者數8分。重性精神疾病患者規范管理人數本省目標管理確診患者數，得分按8分計算。表1 2012年國家基本公共衛生服務項目抽查考核和問卷調查要求服務內容抽查對象核查表抽查要求核查方式樣本機構重性精神疾病患者管 理重性精神疾病患者健康管理檔案核查表七每縣（區）中至少隨機抽查10份確診的重性精神疾病患者健康管理檔案（不足10份全部抽取，剩余份數隨機抽查其他年份檔案補足）。根據2012年的檔案記錄，核查所提供的服務是否符合2011年國家規范要求。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛

22、生室1基礎資料1.1地區： 省 市 縣/區 鄉/社區 （醫療衛生機構/村衛生室）1.2檔案編號 1.3性別 男 女2重性精神疾病患者健康管理檔案規范性核查2.1健康管理檔案相應表單及內容是否符合國家基本公共衛生服務規范（2011年版）要求是 否（視為不規范）2.2患者個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項為不規范）監護人姓名、電話 知情同意 既往主要癥狀 既往治療情況 診斷情況 治療效果 對家庭社會的影響 關鎖情況 經濟狀況 ?？漆t生意見 醫生簽字核查表七 重性精神疾病患者管理檔案核查表2.3 2012年健康體檢記錄有 沒有，并注明原因（跳轉到3.5）

23、沒有，且未說明原因（視為不規范）2.42011年健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（未做輔助檢查項目需注明原因）（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、血糖任一項未填，為不規范。）癥狀 體重 血壓 血糖 一般體格檢查 血常規（含白細胞分類）轉氨酶心電圖 用藥情況2.52011年記錄中隨訪次數達到2011年國家規范要求次數 沒有達到2011年國家規范要求次數（視為不規范） 沒有隨訪（視為不規范）2.62012年最后1次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，4項及以上空項、漏項或錯項，為不規范）隨訪日期 危險性分級 癥狀 自知力 睡眠情況和飲食情況 社會功能情況 患病對家庭社會的影響 關鎖情況 住院情況 實驗室檢查 服藥依從性和藥物不良反應 治療效果 轉診 用藥情況 康復措施 隨訪分類 隨訪醫生簽名2.7對判斷病情不穩定患者，是否按照國家規范要求轉診？是 否（視為不規范）2.8沒進行隨訪管理的原因是不知道 沒時間 技術不夠患者或患者家屬拒絕 其他（ ）2.9重性精神疾病患者健康管理是否規范 規范 不規范考核人（簽字）： 考核時間：精神疾病患者紙板