1、第十六章 第一節 門靜脈高壓癥病人護理 主講人：王 瑤1第1頁教學目標1、熟識靜脈高壓概念、生了解剖、成因、病理生理2、記憶門靜脈高壓臨床表現3、了解門靜脈高壓輔助檢驗4、掌握門靜脈高壓非手術/手術護理辦法第2頁一、概念 門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統壓力增高，繼而引發脾大及脾功效亢進、食管胃底下段靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現臨床病癥。 門靜脈正常壓力為13-24cmH2O(0.96-1.76mmHg)，平均18cmH2O。 門靜脈高壓癥時，壓力可增至30-50cmH2O(2.2-3.7mmHg)。 1mmHg13.6cmH2O3第3頁二、生了解剖肝臟受肝動脈和門靜

2、脈雙重血液供給。全肝血流量1500ml/min，門靜脈60%-80%，肝動脈20%-40%。作用：1、解毒 2、合成門靜脈主干：1、腸系膜上靜脈 2、腸系膜下靜脈 3、脾靜脈第4頁門靜脈側支循環胃底-食管下段交通支直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支記憶技巧：一上一下 一前一后第5頁三、成因肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致肝內型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。肝病三部曲：肝炎肝硬化肝癌 6第6頁（一）脾大，脾功效亢進：門壓增高-脾靜脈回流受阻-久之脾纖維組織增生-脾破壞血細胞（二）交通支擴張：1、食管下段-胃底（最主要交通支），因為距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴重2、直腸上、下靜脈叢

3、痔瘡3、臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支海蛇頭（三）腹水1、血漿外滲（主要原因）2、組織液回吸收降低、3、淋巴液漏入腹腔、3、體內醛固酮和抗利尿激素增加。 7四、病理生理第7頁最具外科指導意義食管下段-胃底靜脈曲張門靜脈高壓上消化道出血第8頁門靜脈高壓前腹壁交通支曲張海蛇頭第9頁1、門靜脈正常壓力是：A.15-25cmH2O B.15-24cmH2O C.13-24cmH2O D.13-25cmH2O E.14-24cmH2O2、在我國引發門靜脈高壓癥主要原因是：A.肝炎后肝硬化 B.膽結石 C.酒精性肝硬化 D.血吸蟲病性肝硬化 E.門靜脈血栓形成3、門靜脈高壓癥交通支中，以下哪支是錯誤：A.

4、胃底-食管下段交通支 B.直腸下端-肛管交通支 C.前腹壁交通支D.腸系膜血管交通支 E.腹膜后交通支 CAD第10頁【護理評定】 （一）健康史既往史： 問詢病人有沒有肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；現病史：對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意問詢有沒有勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發原因。 11第11頁【護理評定】（二）身體情況（癥狀+體征）1、脾腫大和脾功效亢進 體檢可見不一樣程度脾腫大；伴脾功效亢進時，三血細胞降低憋第12頁【護理評定】（二）身體情況（癥狀+體征）2、嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈破裂突發大出血（最危險并發癥，出血量大）嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑

5、便出血性休克/肝性腦病肝功效損害凝血因子降低 ； 脾功效亢進血小板降低等 出血不易自止。3、腹水是肝功效損害表現。病人出現腹脹，查體可叩出移動性濁音。4、其它表現疲乏、厭食、虛弱無力；部分病人營養不良、肝性腦病、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功效異常等。第13頁第14頁【護理評定】 （三）心理-社會情況 門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經久不愈，病人多有不一樣程度焦慮表現，合并上消化道大出血時，更是精神擔心，有恐懼感。15第15頁【護理評定】（四）輔助檢驗1血常規檢驗在脾功效亢進時，全血細胞降低，白細胞計數3109/L和血小板計數（70-80）109/L。2肝功效檢驗 可見血清清蛋白降低而球蛋白

6、升高，白/球蛋白百分比倒置；凝血酶原時間延長。3食管吞鋇X線檢驗可觀察到曲張靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4B超可確定有沒有肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。 16第16頁【護理評定】 （五）處理標準 首先預防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂引發上消化道大出血； 再次解除或改進脾大伴脾功效亢進和頑固性腹水17第17頁【護理評定】（五）處理標準1、非手術治療（1）補充血容量：輸血、輸液當收80mmHg，立快輸血；新鮮血含氨少有凝血因子；防止過分擴容。一補一分三止第18頁【護理評定】（五）處理標準（2）藥品止血：血管加壓素：內臟小動脈收縮，降低門量，減輕門壓；成血栓。（高血壓、冠心病不用

7、）生長抑素：選擇性降低內臟血流量，降門壓，控出血。（3）內鏡治療：雙極電凝、微波、激光、注射硬化劑、套扎止血（4）三腔二囊管壓迫止血：食管胃底曲張靜脈破裂出血，藥和內無效（5）經頸靜脈肝內門體分流術：等候肝移植病人；內科無效、肝功效差、手術失敗第19頁【護理評定】（五）處理標準2、手術治療1食管胃底曲張靜脈破裂出血手術（1）斷流術：是在脾切除同時，阻斷門奇靜脈交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈曲張及破裂出血。慣用手術方式是賁門周圍血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎胃冠狀靜脈和賁門周圍靜脈分支 20第20頁 （2）分流術：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系主要血管進行手術吻合，使壓力較高肝門靜脈血

8、分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。慣用手術方式有門腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術、脾腎靜脈分流術、腸系膜上下腔靜脈分流術等。分流術使門靜脈向肝血液灌流量降低而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經肝處理而直接流入體循環，易致肝性腦病；手術死亡率及術后再出血率也較高。21第21頁2脾大合并脾功效亢進處理對嚴重脾大合并脾功效亢進者應行脾切除術，對于肝功效很好晚期血吸蟲性肝硬化病人療效很好。3肝移植是治療門靜脈高壓最徹底手術方法。22第22頁【護理診療及合作性問題】 1恐懼與突然大量嘔血、便血及病情危重相關。2、體液不足 與食管下段、胃底曲張靜脈破裂出血相關。3、體液過多 與肝功效受損造成低蛋

9、白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加造成腹水相關。4、營養失調：低于機體需要量與肝功效損害、胃腸消化吸收功效不良、出血等原因相關。5、潛在并發癥：低血容量性休克、肝性腦病、靜脈血栓形成等。 （補充）6、有感染危險 與脾功效亢進，白細胞降低相關。23第23頁【護理目標】1、恐懼減輕2、糾正水、電解質、酸堿平衡3、改進營養4、預防并發癥發生第24頁【護理辦法】 （一）、心理護理特魯多名言To Cure Sometimes,To relieve Often,To Comfort Always.有時，去治愈；經常，去幫助；總是，去撫慰。 這是刻在美國紐約東北部一個湖畔旁邊一個醫生墓碑上面（薩拉納

10、克湖），凄美故事，1837年特魯多患了結核病，從城市到農村等死，回歸大自然，過著休閑日子，忘記了自己生理疾病，漸漸地竟然活超出了最初預期壽命，還完成了醫學博士學位，分離出結核桿菌，創辦了一所“結核病大學”，直到19死去。 醫學也有他不足，到當前為止也有很多疾病是我們人類束手無策，不過我們能夠動用我們一些比較柔軟力量去幫助他人，讓他們感受到心里上面溫暖。第25頁【護理辦法】 （二）、休息和活動 術前確保充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，降低肝臟負擔，有利于保護肝功效。 26第26頁【護理辦法】（三）加強營養，保護肝功效1、肝功尚好者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食2、肝功效嚴重受損補充

11、支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸攝入3、腹腔積液低鹽飲食，預防水鈉潴留4、肝性腦病前兆低蛋白飲食5、低蛋白血癥患者靜脈輸入人白蛋白或血漿6、貧血及凝血功效障礙者輸鮮血，im/ivgtt維生素K7、出血性休克及肝性腦病遵醫囑糾正休克，氧氣吸入、保肝藥品（輔酶A）防止用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪8、去除腸道內積血，預防腸內血經細菌作用產氨-肝性腦病9、po硫酸鎂溶液導瀉/酸性液灌腸，禁用堿性液灌腸，少氨。第27頁【護理辦法】（四）觀察出血傾向，預防上消化道出血 1、觀察嘔血、黑便 2、防止禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物（辛辣食物或酒類）、飲食不宜過熱，少喝咖啡和濃茶，口服藥片應研成粉末沖服、以免損傷食管黏

12、膜誘發上出血。 3 、防止惡心、嘔吐、勞累、便秘、猛烈咳嗽、負重等腹內壓增高原因。28第28頁【護理辦法】（五）三腔二囊管壓迫止血護理1、置管 查-插-充-夾-拉-壓 充氣150-200ml;0.5kg重量牽引壓迫2、置管后（1）保持有效牽引：（2）放置時間不宜超出3-5日；每隔12h放氣10-20分鐘，局部血液循環暫時恢復（3）觀察止血效果：腸內液色、質、量，有沒有新鮮血液流出，若無+VS平穩考慮出血停頓；（4） 出血停頓48-72小時后考慮拔罐。排食管氣囊-排胃氣囊，繼續看12-二十四小時無出血，吞服液體石蠟30-50ml，遲緩輕巧拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha29第29頁【護理辦法】（六）分流術后護理