1、腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑一、腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為腰痹病（TCD編碼：BNQ010）西醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤突出癥（口-10忖51.202無手術指征或有手術指證但不同意手術要求保守治療的患者。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的中醫(yī)病證療效診斷標準（2012年版）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。常發(fā)于青壯年。脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、打噴嚏）疼痛加重。腰部活動受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺遲鈍或過敏，直腿

2、抬高試驗或加強試驗陽性，膝跟腱反射減弱或消失，跑背伸或趾屈肌力可減弱。（2）西醫(yī)診斷標準：參照臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性。在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射痛。小腿前外或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。輔助檢查：X線攝片可見脊柱側(cè)彎、腰椎生理曲度變直，病變椎間隙變窄，相應椎體邊緣有骨贅增生；CT或MRI可見椎間盤突出。2疾病分期（1）急性期：臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙

3、攣。（2）緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。（3）康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。3證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）。腰痹病（腰椎間盤突出癥）臨床常見證型：（1）血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。（2）寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。（3）濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕，又具體分為

4、肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。（三）治療方案的選擇及依據(jù)參照臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）、“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組項痹病（頸椎病）診療方案”1診斷明確，第一診斷為腰痹病（腰椎間盤突出癥）2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為14天（五）進入路徑標準1,第一診斷必須符合腰痹病（腰椎間盤突出癥）（TCD編碼：BNQ010、ICD-10M51.202的患者。2,門診治療療效不佳者。3,患者同時并發(fā)其他疾病，但在治

5、療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4,有以下情況者不能進入本路徑：（1）有手術指征者。（2）合并發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑0.75）。（3）治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。（4）曾經(jīng)接受腰椎手術治療或腰椎畸形者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1,必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血流變、乙肝五項、傳染四項。（2）常規(guī)心電圖（3）胸部X線片（4）腰椎CT或MRI2,可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如骨密度、風濕免疫系列等。3.有相關疾病

6、者必須到專業(yè)科室就診。（八）治療方案一般治療：急性期應臥硬板床休息，避免劇烈活動及重體力勞動。避免腰部受涼。必要時佩戴腰圍制動保護。2.推拿療法（1）松解類手法用點壓、拿捏、彈撥、滾法等舒筋活血、和絡止痛的手法，放松腰腿部。（2）整復類手法俯臥拔伸法；斜扳腰椎法；牽引按壓法；腰椎旋轉(zhuǎn)扳法等。3電針療法局部取穴：腎俞、大腸俞、關元俞、腰陽關、血海、環(huán)跳、命門。循經(jīng)取穴：后溪、申脈、委中、昆侖、陽陵泉、足三里。手法平補平瀉，每次30分鐘，每日1次，7-10天為1療程。4.牽引療法在無牽引禁忌癥的情況下，以腰椎四維立體電腦牽引床給予腰椎小重量持續(xù)牽引，重量為患者自身體重的20%,一般每日牽引1-2次

7、，每次牽引30分鐘左右，7-10天為一療程。.其他外治法：拔罐、中藥熏蒸、蠟療、中藥溻漬等。（1）腰背部拔罐或走罐，每周1-2次。（2）中藥熏蒸，每日1-2次，7天為一療程。（3）中藥溻漬，配合蠟療或紅外導入促進藥物吸收，每日1次，5天為一療程。.物理治療目的：改善局部血液循環(huán)，促進無菌性炎癥滲出的吸收，放松痙攣肌肉，松解軟組織粘連，緩解癥狀。紅外線照射、偏振光照射、電腦中頻、超短波、超聲脈沖、沖擊波等，每次20-30min,每日1次，7-10天為1療程。.運動療法“游泳療法”、“仰臥架橋”、“飛燕式”等方法。.辨證選擇口服中藥湯劑（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減

8、。秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃等。（3）濕熱痹阻證治法：清熱利濕，通絡止痛。方藥：加味二妙散加減。黃柏、蒼術、歸尾、赤芍、桃仁、南星、牛膝、膽草、黃芩、連翹、羌活、紅花、木通、甘草、金銀花等。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。方藥：左歸丸或右歸丸加減。懷熟地、山藥、枸杞子、山茱萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿膠、龜膠；熟地黃、附子（炮附片）、肉桂、山藥、山茱萸（酒炙）、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當

9、歸、杜仲（鹽炒）。.根據(jù)病情需要，急性期可選擇脫水、止痛、活血、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物對癥治療。根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。（1）脫水：甘露醇250mlivdripqd5-7天為1療程。（2）消炎止痛：5%葡萄糖250ml+復方丹香注射液20ml+地塞米松5mgivdripqd5-7天為1療程。0.9%氯化鈉250ml+注射用頭孢曲松鈉2.0ivdripqd5-7天為1療程。布洛芬緩釋膠囊每次300mg，每日2次5-7天為1療程。雙氯芬酸鈉腸溶片每次50mg（2片），每日2次，以后可逐漸減量。（3）營養(yǎng)神經(jīng)：VB1、VB6、甲鉆胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（九）出院標準1患者癥狀明顯改

10、善或自覺癥狀消失痊愈出院。2日常生活能力基本恢復。3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析1癥狀明顯改善，住院日縮短，提前出院或病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為腰痹病（腰椎間盤突出病TC編碼：BNQ01QICD-1C編碼：M51.20）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月_日出院日期：年月日標準住院

11、日：14天實際住院日：天時間年月_日（第1天）年月_日（第2天）年月_日（第3-5天）主要診療工作詢問病史、體格檢查口下達醫(yī)囑、開出各項檢查單口完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷口實施各項實驗室檢查和影像學檢查口完成上級醫(yī)師查房，進一步明確診斷，指導治療向家屬交代病情和治療注意事項口實施手法等治療措施口上級醫(yī)師查房明確診斷及診療評估。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口專科護理常規(guī)中醫(yī)推拿治療口牽引療法口電針治療囑時醫(yī)囑口血、尿、便常規(guī)口頸椎CT口血糖及其他必要生化檢查心電圖胸透或胸部X線片口對癥治療長期醫(yī)囑口專科護理常規(guī)口分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法口整復類手法口

12、牽引療法口物理治療口電針治療口灸法其他外治法臨時醫(yī)囑口對癥治療口實施中藥調(diào)理長期醫(yī)囑口專科護理常規(guī)口分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法口整復類手法口牽引療法口物理治療口電針治療口灸法其他外治法口其他療法臨時醫(yī)囑口必要時復查異常項目必要時請相關科室會診口對癥治療主要護理工作口入院介紹口入院健康教育介紹入院檢查前注意事項按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施按醫(yī)囑完成護理操作、日常治療口完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測口治療前中醫(yī)情志疏導、健康教育飲食指導口安排并指導陪護工作晨晚間護理、夜間巡視按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導口安撫疏導、健康教育病情變異記錄口無口有，原因：1.2口無口有，原因：1.2口無口有，原因：1.

13、2責任護士簽名乙.乙.乙.醫(yī)師簽名時間年月_日（5-9天）年月_日（10-13天）年_月_日（出院日第14天）主要診療工作根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。口上級醫(yī)師查房作出進一步的診療評估。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。口上級醫(yī)師查房作出進一步的診療評估。口強調(diào)運動療法及康復療法的應用。口交代出院注意事項查日期完成出院記錄通知出院制定康復計劃指導患者出院后功能鍛煉開具出院診斷書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口專科護理常規(guī)口分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法口整復類手法口牽引療法口物理治療口針刺口灸法其他外治法口其他療法臨時醫(yī)囑：口必要時復查異常項目必要時請相關科室會診口對癥治療長期醫(yī)囑：口專科護理常規(guī)口分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法口整復類手法口牽引療法口物理