1、危重患者的感染麻醉本課時課件教學要求1、掌握引起危重病人感染的各種因素。2、熟悉重癥肺炎及呼吸機相關肺炎的診斷 標準及ICU常見病原體。3、了解耐藥菌的定義及發生耐藥的機制4、熟悉危重病人感染的治療原則 患者，男，58歲，因“被強吸入水管致全身多處傷19天”于2008年6月19日外院轉入。入院診斷為：1.胸腹擠壓傷：1）雙肺挫傷，2）雙側血氣胸，3）雙側多發肋骨骨折， 4）ARDS ， 5）膈肌損傷，6）肝脾挫傷；2.全身多處皮膚挫裂、脫套傷并感染；3.肺部感染；4.泌尿系感染；5.雙側胸腔閉式引流術后；6.氣管切開術后 查體：T:38.6，P:140次/分，R:40次/分，Bp:110/60

2、mmHg，SpO2 60% ，神清，自主呼吸促，雙側胸管引出黃色膿性胸水，雙肺呼吸音粗，聞及大量濕啰音，呼吸機支持，氧合指數僅有50。心率140 次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音弱。腹部及雙下肢多處皮膚挫傷，滲液多 外院查胸水培養示：吲哚金黃桿菌，尿培養示：白色念珠菌，傷口分泌物示：大腸埃希菌 入院時血常規 WBC：13.0 X109/L， GR:78.1% ，HGB: 98 g/L凝血功能：PT: 22.9 S PT-INR: 1.96 APTT:39 S FIB:4.24肝功能：ALT:227.8 U/L, AST:277.9 U/L TP:47.4 g/L, ALB:21.6

3、g/L危重病人的感染因素病人因素：老年（70歲以上）基礎疾病嚴重、休克、重大創傷、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒細胞減少、皮質醇治療和酗酒病人等醫源性因素：藥物（鎮靜、鎮痛、H2受體阻滯藥、抗生素和激素免疫抑制劑）、長時間外科手術、各種導管（動脈、深靜脈、氣管導管及胃、尿管）等以及CRRT、MV和IABP等技術環境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滯留時間(3天) 、交叉感染（病人之間、病人與醫務人員之間）危重病人感染的特點多為醫院內獲得性感染多見（入院48h后），少數為社區獲得性感染院內感染根據感染源及感染途徑又分為外源性和內源性感染外源性即是交叉感染，病原體來自病人體外內源性即是自身

4、感染，病原體來自自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人體部位的正常菌群外源性的感染已經逐漸下降，而內源性的感染逐漸增多ICU常見的感染常見的感染-肺炎社區獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia,CAP ）醫院獲得性肺炎（hospital acquired Pneumonia, HAP）健康護理相關肺炎(Health Care Associated Pneumonia,HCAP)CAP是指在社區環境中患的肺炎。包括在社區感染而在醫院后發病（48小時內）的肺炎 HAP是目前醫院獲得性感染中最常見的種類,它包括了ICU病人中最常見的吸入性肺炎和呼吸機相關性肺炎（ventilat

5、or- associated pneumonia,VAP）VAP的診斷標準機械通氣48 h以上,且X線胸片顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶,除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等,同時至少具備以下條件中的2項。1)發熱、體溫37.5或較機械通氣前體溫升高1以上;2)外周血白細胞10.0109/L 或4.0109 /L; VAP的診斷標準3)出現膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;4)下呼吸道分泌物培養出新的致病菌中華醫學會呼吸病學分會重癥肺炎的標準： 1、意識障礙 2、呼吸頻率30次/分 3、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需機械通氣 4、血壓： 90/60mmHg 5、胸片示雙側或多肺葉

6、受累，或48小 時內病變擴大50% 6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h， 或急性腎功能衰竭需透析治療重癥肺炎重癥社區肺炎診斷標準 次要標準：3條呼吸 30 次/分PaO2/FiO2 250多肺葉、段浸潤意識障礙/定向障礙 尿毒癥BUN 20 mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板 100,000 /mm3低體溫（中心）36早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間 低血壓發生后第1h(H1)內接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9%低血壓發生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%Crit Care Med 2006; 34:15891596Mortality risk與

7、療效相關的PK/PD參數濃度 (mg/L)時間 (小時)0Cmin (Trough)Cmax (Peak)MICAUCMICT MIC時間依賴濃度依賴AUC/MIC= AUIC應根據所在病區抗菌藥物的敏感性經驗性選擇初始的抗生素治療方案使用廣譜抗生素覆蓋所有可能的病原體在獲得微生物檢測結果后即時更換窄譜抗生素縮短抗生素療程降階梯治療舊觀念新觀念初始選用青霉素及時正確的降階梯治療小劑量高性價比重拳猛擊低劑量=更少的副反應低給藥劑量 耐藥長療程2周惡化很少超過7天痊愈Go Hard Go Home優化院內感染的早期診斷和治療PK/PD相關介紹藥代動力學(pharmacokinetics,PK) 藥

8、效動力學(pharmacodynamics,PD)PK參數: Cmax（血藥峰濃度） AUC（血藥濃度時間曲線下面積） T1/2（半衰期)等PD參數: MIC（最小抑菌濃度）等PK/PD理論藥動學/藥效學是什么？ PK：體內動態PD：抗菌活性戸塚恭一 ： 診斷和治療，90 (12)，2147 (2002) 福岡隆 ： 感染癥 ，32 (3)，97 (2002)PD：抗菌活性 TMIC, AUC/MIC, Cmax/MICCmax、 AUC、 T1/2MICPK與PD （g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MICAUC / MICAUCBC66抗生素療效的PK/PD

9、參數時間依賴型 % T IC濃度依賴型Cmax(Cmax)/MICAUC/MIC (AUIC) 具時間與濃度依賴性雙重特征主要是時間依賴性且PAE 較長的抗菌藥物 抗生素后效應（PAE）:細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后細菌生長仍受到持續抑制的效應如阿齊霉素等大環內酯類、碳青霉烯類、 鏈陽菌素（利奈唑胺）、糖肽類、 唑類抗真菌藥等。 PK/PD 評價指標是AUC/MIC 。Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995抗菌藥物發揮作用所必需的 Time above MIC抗生素BA（%）碳青霉烯類 頭孢類 青霉素類30-40%50-60%50-60% B/A(%

10、) B : Time above MIC 時間A: 給藥間隔時間 使每次給藥量更多Higher dose增加給藥次數 Increased dosing frequency延長點滴時間Increased duration of infusion選擇抗菌活性最強的抗菌藥Choose most potent within the class為了使TMIC最大化 Jpn.J.Antibiotics 58:159-167,2005 Jpn.J.Antibiotics 58(3):359-367,2005A 給藥間隔時間 B Time Above MIC血中濃度MIC時間B/A Time above MI

11、C 與給藥間隔時間比值如4h / 8h=50%AB血中濃度MIC時間增加給藥次數2次/天 3次/天6，8, 12hB/A Time above MIC 與給藥間隔時間比值如4h / 6h=67%AB血中濃度MIC時間2克/次3克/次B/A Time above MIC 與給藥間隔時間比值如6h / 8h=75%B/A Time above MIC 與給藥間隔時間比值如5h / 8h=62%AB1血中濃度MIC時間選MIC值低的藥B2病例6月19日、21日、22日痰培養示：銅綠假單胞菌（泛耐藥）6月21日胸水培養示：大腸埃希菌ESBL（）6月20日傷口分泌物培養：嗜麥芽窄食單胞菌ESBL（）腦膜

12、炎黃桿菌ESBL（）6月20日尿培養：母雞腸球菌（萬古霉素，力奈唑胺）6月19日、21、22、25日血培養：無致病菌生長治療伏立康唑 （一周后口服）哌拉西林/他咗巴坦 （特治星） 3天后改用美羅培南（美平）兩周，痰量明顯減少，再降階梯改為頭孢哌酮/舒巴坦、復查痰培養示無致病菌生長，萬古霉素（穩可信-十天）每天予傷口換藥及濕敷呼吸支持、營養支持、免疫調理及其他對癥處理，7月8日停機， 7月12日拔管治療合適抗生素治療 1 選擇正確抗生素 2 使用最佳的劑量和療程 3 確保藥物滲透到感染部位 4 必要時聯合用藥清除病灶：促進分泌物引流 生命支持治療 免疫調理 大劑量丙種球蛋白沖擊 胸腺肽1 盡早撤機拔管！多重耐藥菌株的控制措施細菌室是前哨：提高檢測MRSA、PRSP、ESBL、AmpC水平切斷傳播途徑：嚴格執行消毒隔離制度、集中管理耐藥菌株感染的病人、轉病房標明：“Am