1、饑餓與創傷的代謝反應第1頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四目的解釋饑餓和創傷情況下代謝反應的不同解釋創傷對代謝率及營養素利用的影響確定代謝應激狀態下能量和蛋白質的需求第2頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四第3頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四禁食早期小腸肌肉肝大腦腎糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3酮體甘油AGL第4頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四禁食早期Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂

2、肪第5頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四饑餓時代謝反應激素來源分泌變化去甲腎上腺素交感神經系統去甲腎上腺素腎上腺腎上腺素腎上腺甲狀腺素T4甲狀腺（在外周轉化為T3）Landberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295.第6頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四饑餓狀態下的能量消耗010203040部分饑餓天數氮排泄（克/天）1284完全饑餓正常范圍Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456第7頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷時代謝反應時間能量消耗退潮期漲潮期Cut

3、herbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55第8頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷時代謝反應：退潮期以低血容量休克為特征優先維持生命及內穩態 心輸出量 氧消耗血壓 組織灌注體溫 代謝率 Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997第9頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷時

4、代謝反應：漲潮期兒茶酚胺糖皮質激素胰高血糖素釋放細胞因子、脂類介質生成急性時期蛋白Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997 第10頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷時代謝反應脂類分解肝臟 & 肌肉 (糖原)肌肉 (氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸內分泌反應第11頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷時代謝反應天數Long CL

5、, et al. JPEN 1979;3:452-456嚴重燒傷損傷膿毒癥感染擇期手術第12頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四創傷嚴重程度: -氮丟失和代謝率的影響Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456 基礎代謝率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丟失大手術擇期手術感染嚴重膿毒癥中到重度燒傷第13頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四饑餓與創傷的代謝反應饑餓創傷或疾病代謝率機體能量保存消耗

6、機體蛋白保存消耗尿氮體重下降慢快機體可以耐受饑餓，但在嚴重損傷或疾病的情況下卻不能。Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 第14頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四 外科創傷的代謝反應：-創傷后代謝改變Intestine肌肉肝大腦n腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪第15頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四能量需求間接測量法Harris-Benedict 應激系數活動系數2530 kcal/(kgd)第16頁

7、，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四饑餓與創傷的代謝反應：營養需求例如：臥床腫瘤病人的能量需求 = BEE1.101.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456損傷小手術長骨骨折惡性腫瘤腹膜炎/膿毒癥嚴重感染/多發創傷多器官功能衰竭綜合征燒傷應激系數1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.00第17頁，共27

8、頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四營養過量的代謝反應高血糖高甘油三酯血癥高碳酸血癥脂肪肝低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139第18頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四應激狀態下的宏量營養素需求碳水化合物至少每天100g以預防酮癥應激狀態下，碳水化合物的攝取應占總能量的30%40%葡萄糖攝入不應超過5mg/公斤/分)Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1

9、:22SA第19頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四應激狀態下的宏量營養素脂肪占總能量的20%35%靜脈輸注的最大推薦量為：1.0 1.5g/kg/d檢測甘油三酯水平以確保足夠的脂肪清除第20頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四應激狀態下的宏量營養素蛋白質應激狀態下，需求范圍在1.22.0g/kg/d應激狀態下，占總能量的20%30%Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA第21頁，共27頁，2022年，5月2

10、0日，5點30分，星期四確定住院患者的蛋白質應激水平熱/氮比蛋白質/總能量蛋白質/公斤體重 無應激 150:1 15% 蛋白質0.8 g/kg/day中度應激150-100:115-20% 蛋白質1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 20% 蛋白質 100:1 重度應激第22頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四谷氨酰胺在代謝應激中的作用被認為是治療重癥患者的“必需氨基酸”創傷后耗竭為免疫細胞及消化道細胞提供能量協助維持和保護腸粘膜的完整性危重癥禁食超過3天Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S

11、; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J Clin Nutr 1994;48:607-616 Standen J, Bihari D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157第23頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四精氨酸在代謝應激中的作用為免疫系統提供底物增加代謝應激后的氮儲備在動物模型中可促進傷口愈合刺激生長激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前體不適用于膿毒癥和炎性反應危重癥

12、+嚴重感染者： 應注意使用燒傷患者的協助康復Barbul A. JPEN 1986;10:227-238; Barbul A, et al. J Surg Res 1980;29:228-235“給膿毒癥患者應用精氨酸好似火上澆油！” - B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 第24頁，共27頁，2022年，5月20日，5點30分，星期四主要維生素和礦物質維生素A傷口愈合及組織修復維生素C 膠原合成，傷口愈合B族維生素代謝，碳水化合物的利用維生素B6蛋白質合成的必要成分鋅傷口愈合，免疫作用，蛋白質合成維