1、癲癇伴發精神障礙的診斷和治療第一頁，共五十五頁。 第1節概 述 癲癇的歷史可能和人類的歷史一樣久遠，人們對于癲癇的認識也經歷了漫長的過程。關于癲癇發作的記載可以追溯到公元前400年，當時稱之為“神圣病，認為這種病是神的超自然的力量控制了人，或者是惡魔侵人人體，因此治療多數是求助于宗教或魔術師。 古代中國早就對癲癇有所認識，“黃帝內經中對癲癇二字有過確切的定義，“癲即癲狂，表示發作時的意識障礙，“癇即抽搐，表示發作時的痙攣狀態。 現在的醫學開展使人們對癲癇有了更深的認識。癲癇發作也稱為癇性發作，是大腦神經元過度同步放電造成的一過性臨床表現，電生理根底是神經元的異常興奮導致過度同步放電，臨床表現具

2、有突發突止的特征。第二頁，共五十五頁。癲癇(epilepsy)是以多種原因造成的慢性腦功能障礙為根底，以神經元過度同步放電引起反復自發并且不可預期的癲癇發作為共同特征，并易于導致軀體和社會心理不良后果的腦部疾病。 癲癇與其說是一個特異的疾病，不如說是包括了一組以反復無誘因的癲癇發作為共同特征的疾病譜。目前仍然缺乏一個世界范圍內癲癇的標準定義，但普遍認可的特征包括：具有反復發作的傾向；一次以上的發作；慢性腦功能障礙是癲癇的發病根底，除了會造成反復的癲癇發作以外，還會對大腦的其他功能產生不良影響，同時長期的癲癇發作也會對患者的軀體、認知、精神心理和社會功能等多方面產生不良影響。 第三頁，共五十五頁

3、。癲癇和精神科關系密切，人們通過長期的觀察發現，癲癇患者容易出現多種類型的精神問題、情感障礙、社會心理障礙和行為以及人格的改變等。 目前，WHO的ICD、美國的DSM，我國的CCMD，癲癇性精神障礙已經成為器質性精神障礙中一個肯定的類別，是指與癲癇有著特殊精神病理學關系的精神障礙。 癲癇性精神障礙的病癥表現各異，可大致分為發作性和非發作性兩種。 發作性精神障礙 可表現為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發作、情緒變化及短暫精神分裂癥樣發作。 非發作性精神障礙 那么表現為慢性精神分裂癥樣精神病、情感障礙、人格改變及智力衰退等。第四頁，共五十五頁。1、實際研究說明多數癲癇患者都能過正常或接近正常的

4、生活，23的患者并無嚴重的精神及智力問題。只要能得到及時而正確的診斷和治療，多數癲癇患者的預后是好的。大局部患者都沒有器質性腦損害，智力及精神狀態是正常的。2、 僅一小局部合并有器質性腦損害或頻繁的發作長期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的障礙。特別是難治性癲癇合并精神、智力和心理障礙較多。 近年來，難治性患者的診斷和治療有了長足的進步，及時地控制癲癇發作對于精神障礙的預防有著重要的意義。第五頁，共五十五頁。第二節 癲癇的分類 癲癇的臨床表現非常復雜，目前國內外最為常用的分類法是癲癇發作的分類(1981)及癲癇和癲癇綜合征的分類(1989)，本章做簡要介紹。 一、癲癇發作的國際分類 癲癇發

5、作的分類依據臨床發作的特征，并結合腦電圖所查結論，原那么采用了二分法。1、即如果發作起源于局部，并且腦電圖也是局灶性的起源，那么稱為局部性或局灶性發作；2、如果臨床表現是全面性的，并且腦電圖的異常放電也是全面性的，那么稱為全面性發作。 第六頁，共五十五頁。 (一)局部性發作 是指臨床發作表現為局灶性或局部性的特征，腦電圖為起源于腦的一個局部或一側半球的異常放電。 根據發作時是否存在意識障礙又進一步區分為簡單局部性和復雜局部性發作。 1簡單局部發作 發作時患者的意識存在。單純局部性發作。 2復雜局部發作 為局部起源的發作，發作時患者伴意識障礙。這種意識障礙可以發生在起病的一開始，也可以由簡單局部

6、發作開展而來。 復雜局部發作時表現為意識障礙并伴感知、情感、記憶障礙等，同時有愣神、咂嘴及雙手的不自主摸索動作稱為自動癥或精神運動型發作。第七頁，共五十五頁。(一)局部性發作3局部性發作繼發全面化 上述兩種局部發作也可能演變為全身強直陣攣發作或稱大發作，有時和全面性發作不易鑒別。實際上這是一種由局部起始的繼發性全身強直陣攣發作。第八頁，共五十五頁。(二)全面性發作 全面性發作是指臨床和腦電圖變化從發作一開始就同時侵犯兩側大腦半球，臨床病癥是雙側對稱的，大局部均有意識喪失或意識障礙。 1失神發作 多見于兒童，女孩較多。臨床表現為短暫的失神，此時叫之不應，兩眼發直，有時伴眨眼或輕度自動癥動作。一般

7、持續幾秒或十幾秒，一天多時發作十余次或幾十次。腦電圖在發作間歇期可見中短程或者不規那么的每秒三次的棘慢波綜合，發作時為雙側對稱同步每秒三次，棘慢波綜合節律，長程爆發出現。第九頁，共五十五頁。(二)全面性發作 2肌陣攣發作 臨床為全身型發作。表現為一瞬間的全身肌陣攣樣動作，腦電圖在發作間歇期可見到多棘波或單個的多棘慢波綜合。發作時為對稱同步出現的短暫的多棘慢波綜合節律。 3強直發作 全身強直伸展并伴意識喪失，常常同時突然尖叫，有時患者因而摔倒，強直發作大局部發生于睡眠中。 4陣攣發作 多發生于兒童及幼兒，表現為兩側肢體的陣攣樣抽搐且常合并意識障礙。 第十頁，共五十五頁。(二)全面性發作 5強直陣

8、攣發作 就是一般所謂的大發作：其臨床表現為突然意識喪失并全身抽搐，典型的包括一開始的強直期及隨后出現的陣攣期，持續12分鐘后患者全身松弛無力、昏睡。醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等病癥。 6失張力發作 經常表現為失張力后的摔倒，典型的為突然的猝倒。發作時的腦電圖有些僅僅表現為單發的棘慢波綜合，在很多情況下經常看不到明確的特異性放電。(三)不能分類的發作第十一頁，共五十五頁。二、癲癇及癲癇綜合征的國際分類 國際抗癲癇聯盟(ILAE)于1989年發表了癲癇及癲癇綜合征的國際分類法。 按病因分 為特發性、病癥性及隱源性 。 按部位分 為全面性及局部性。(一)病因分類 1特發性癲癇 2病癥性癲癇 3隱源性

9、癲癇第十二頁，共五十五頁。1特發性癲癇 ： 為一大組癲癇綜合征，其主要特點為： 發病與年齡相關性強，兒童及青少年期發病； 發作相對稀少； 腦電圖檢查背景活動正常； 一般無神經系統陽性體征，精神運動發育及智力正常 神經放射檢查無異常； 有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。第十三頁，共五十五頁。2病癥性癲癇 ： 臨床上有如下特點： 年齡相關性不如原發性強； 較為明確的病因； 發作相對較多，甚至癲癇持續狀態； 腦電圖檢查欠正常； 可有神經系統陽性體征及影像學異常； 局部患者有精神運動障礙及智力異常； 局部患者難治。3隱源性癲癇 是指一組原因未明的病癥性癲癇。第十四頁，共五十五頁。(二)部位分類 1全

10、面性癲癇 是指腦電圖具有普遍的、兩側對稱性的癲癇樣放電，臨床發作為全身型發作，即發作自一開始就是兩側對稱的，如失神、肌陣攣、全身強直陣攣發作等。 2局部性癲癇 是指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床局部型發作組成的癲癇。各種不同的局部性癲癇臨床表現多種多樣。 在確定為癲癇發作后，且能看出道癲癇發作的類型， 然后又能確認病因， 還必須再加上患者癲癇發作的初發年齡、 神經系統檢查、神經影像檢查、 引起癲癇發作的誘因以及病程等，而進行癲癇或癲癇綜合征的分類。第十五頁，共五十五頁。 其中，顳葉癲癇是指發作起源于顳葉的癲癇類型，屬于病癥性或者隱源性局部性癲癇類型，是最常見的癲癇綜合征之一。主要見于成年

11、人和青少年。 具體可以分為內側顳葉癲癇和外側顳葉癲癇，絕大多數癲癇均為內側顳葉癲癇。多種損傷性因素都可以導致發病，海馬硬化是最多見的病理改變。由于海馬、杏仁體也參與了情感、記憶等功能的維持，因此，內側顳葉癲癇患者更容易出現精神方面的問題。發作類型包括以自主神經病癥、特殊感覺病癥以及精神病癥等為特點的簡單局部性發作、多伴有自動癥的復雜局部的發作等。局部患者對于藥物的反響性欠佳，需要接受手術治療。腦電圖顯示顳區的癲癇樣放電。第十六頁，共五十五頁。三、難治性癲癇 經過正規的抗癲癇藥物治療，有70-80患者的發作能夠完全緩解或者得到很好的控制，但是仍有小局部的患者對藥物的反響性差，因此，學術界提出了難

12、治性癲癇的概念。 一般認為，應用了至少兩種以上的一線抗癲癇藥物治療，藥物的血濃度到達有效的范圍，無嚴重的藥物不良反響，至少觀察兩年以上，并且每月的發作至少四次以上，同時并無進行性中樞神經系統疾病或占位性病變者，稱為難治性癲癇。 在成人以顳葉癲癇最為常見。第十七頁，共五十五頁。第三節流行病學一、癲癇的流行病學調查 癲癇是神經科的一種常見病、多發病。國外報道癲癇的發病率為每年175010萬人，世界每年新發生的癲癇患者約3.5萬人。根據各國的流行病學調查，患病率在4010o，開展中國家的患病率高于興旺國家。 根據我國最新的流行病學調查，癲癇終身患病率為7.0 o ，5年內有癲癇發作的活動性癲癇的患病

13、率為4.9 o 。因此，癲癇患者在我國有700萬800萬，活動性癲癇的患者在500萬以上，分布于全國各省市、各個年齡組及各種職業，尤以兒童及青少年為多見。癲癇患者中大局部(75)通過常規一線的抗癲癇藥物治療能夠獲得滿意的療效；大約25為難治性癲癇，我國目前至少有150萬人以上為難治性癲癇。第十八頁，共五十五頁。二、癲癇患者合并精神障礙的 流行病學調查目前尚缺乏癲癇患者合并有癲癇性精神障礙詳細精確的流行病學資料，多個調查研究的結果也有較大的差異。原因一方面是由于不同調查研究中方法的不同， 總體來說，在癲癇患者中的精神障礙的患病率遠高于正常的人群。 來自社區、精神病醫院以及癲癇診所的資料顯示，癲癇

14、患者有較高的精神方面問題，大約14的癲癇患者具有躁狂、抑郁、人格障礙以及性欲低下等問題。第十九頁，共五十五頁。 許多研究發現，精神障礙與發作起源于內側顳葉結構的患者的關系更為密切。 癲癇發作控制較差的患者，即難治性病例，更容易出現精神障礙。 我國在成都對710例癲癇患者進行的調查發現，癲癇伴有持久性精神障礙者占12.6， 趙耕源(1963)報道精神障礙患者住院中，癲癇伴有明顯精神異常者占25.27。第二十頁，共五十五頁。第四節 病因及發病機制一、癲癇的病因二、癲癇的發病機制 三、癲癇精神障礙的發生機制第二十一頁，共五十五頁。三、癲癇精神障礙的發生機制 對癲癇性精神障礙的產生原因有很多的研究，主

15、要包括以下幾個方面的因素： (一)病理學因素 導致癲癇的器質性或者結構性病變本身就能夠同時造成癲癇發作以及精神障礙。 精神障礙的臨床嚴重程度類型和精神障礙的類型與病變部位、程度等有關，其中邊緣系統結構對人的記憶、精神和情感功能等有關鍵的作用，累及此部位的癲癇類型，更容易出現精神行為異常。第二十二頁，共五十五頁。 一般認為癲癇患者伴發的精神障礙，如偏執狀態、精神分裂癥樣狀態及攻擊型人格障礙與大腦優勢半球的病變有關，而抑郁狀態與非優勢半球病變有關。 癲癇患者發作間歇期的大腦局部表現為低代謝或者低灌注的現象，提示腦功能的降低，也有可能造成精神行為問題 (二)發作的影響 癲癇發作時特別是強直陣攣發作能

16、夠造成大腦一定時間的缺血缺氧，大腦興奮性神經遞質、炎性介質等的聚集，均會影響精神行為和對大腦神經元造成損傷。 (三)發作期及發作間歇期大腦異常放電的影響第二十三頁，共五十五頁。無論是發作期還是發作間歇期，大腦都會有異常電活動的發放，也稱為癲癇性放電，這些異常的放電對正常神經環路的功能造成了干擾，在臨床水平會造成精神行為障礙 (四)社會心理因素 包括公眾對于癲癇患者的態度以及教育狀態、工作狀態和婚姻狀態等的認識。社會心理因素即使在現代的社會，對于癲癇仍然存有許多誤解，癲癇患者特別是癲癇發作長期得不到很好控制的難治性患者在社會生活中有“羞恥感，感覺受到孤立和無助，不可防止地會對癲癇患者造成精神和心

17、理的不良影響。 (五)其他 另外，在進行抗癲癇藥物治療的同時，抗癲癇藥物所導致的精神行為障礙也引起了人們的關注。 抗癲癇藥物的藥理機制主要是通過作用于大腦神經元受體調節大腦的興奮性和抑制性功能而發揮作用，也會對精神行為造成一定的影響。第二十四頁，共五十五頁。第五節 癲癇性精神障礙的臨床表現 根據精神障礙與癲癇發作有無直接關系的分類方法，癲癇性精神障礙可以分為發作相關的精神障礙和與發作無關的發作間歇期精神障礙。 發作相關的精神障礙 包括發作期的精神障礙和發作前后的精神障礙，為一定時間內的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運動性發作，或短暫精神分裂癥樣發作，發作具有突然性、短暫性及反復發

18、作的特點。 與發作無關的發作間歇期精神障礙 為分裂癥樣障礙、人格改變或智力損害等。這種分類方法得到了廣泛應用。 一、發作期精神障礙 發作期精神障礙主要包括發作性精神運動性障礙、發作性情感障礙及短暫性精神分裂癥樣發作等。 發作時的各種不同病癥是由病灶的部位決定的。發作時的精神障礙主要有以下幾種： 第二十五頁，共五十五頁。1知覺障礙: 多為原始性的幻覺為簡單局部性發作或者先兆，即意識保存。 (1)視覺發作： 這是一種常見的感覺病癥，如看到閃光、冒金花、黑蠓 但亦可看到很復雜而完整的情景，或既往經歷的重現，有時可出現錯覺或感知綜合障礙，后者常為視物顯大癥、視物顯小癥及視物變形癥等。此外，患者還可有自

19、身幻視或自窺癥。 (2)聽覺發作： 出現的是內容單調的聽幻覺，如耳鳴，有時可伴有眩暈 幻聽的內容也可為言語聲、音樂或歌曲的片段。 (3)嗅覺發作： 患者可嗅到難聞的氣味，有時像燒焦了的膠皮味。 第二十六頁，共五十五頁。 (4)味覺發作：患者可嘗到某些不愉快或特殊的味道。 2記憶障礙 :患者可體驗到一種記憶障礙，例如，對某些熟悉的名字，突然不能回憶；(又稱似曾相識感)； (又稱舊事如新感)。 3思維障礙: 可有思維中斷，患者感覺自己的思潮突然停止, 或有強迫性思維，患者的思維不受自己意愿的支配，強制性地大量涌現在腦內，并常互相缺乏聯系，但意識保存。 4情感障礙: 可有發作性的恐怖、抑郁、喜悅及憤

20、怒表現。 發作性的情感障礙無明顯精神因素，突然發病，時間短暫，反復出現同樣內容的臨床病癥，有時發作常與錯覺、幻覺同時存在。第二十七頁，共五十五頁。 5自主神經功能障礙 是指單獨出現的自主神經系統功能發作，如頭痛、頭脹、流涎；惡心、嘔吐、腹部不適、呼吸困難、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等病癥。 6自動癥 最常見于復雜局部性發作。約75的顳葉癲癇有自動癥發作。核心病癥為意識障礙，不過常常在意識模糊的情況下作出一些目的不明確的動作或行為，或無目的、無效率的反復無意義動作。 第二十八頁，共五十五頁。 7非抽搐性癲癇持續狀態 是指特定的癲癇發作狀態，非抽搐性發作類型，常見的包括簡單局部性發作、復雜局

21、部性發作以及失神發作等，如果發作持續時間超過30分鐘，或者在短時間內頻繁發作，那么為持續狀態。 臨床表現為有較深的意識障礙、有明顯的定向力喪失、注意力松散以及對周圍事物理解困難等。 伴有生動、鮮明、恐怖的錯覺及幻覺，如看到兇惡的“鬼怪，或聽到槍炮聲，將周圍人當作敵人與之搏斗或奪窗而逃。患者思維不連貫，并可有片段性妄想等。 自動癥發作持續狀態時，腦電圖顯示一側或兩側的顳部導聯有持續存在的異常節律性活動。 蝶骨電極導聯往往能夠顯示前顳葉局灶性的棘波或尖波持續發放 第二十九頁，共五十五頁。 二、發作前后精神障礙 1發作前精神障礙：局部患者在癲癇發作前數分鐘、數小時或數天出現焦慮、緊張、易激惹、沖動、

22、抑郁、冷淡等心境惡劣或一段時間的自主神經功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等病癥，使患者感到發作即將來臨，稱之為前驅病癥。 2發作后精神障礙 ：發作后精神障礙可發生于任何年齡的患者。癲癇發作后的朦朧狀態常發生于全身強直陣攣性發作及局部性癲癇發作后，尤其是全身強直-陣攣發作持續狀態后。在發作后可出現意識模糊、定向力障礙、幻覺、妄想及興奮等病癥，其中興奮沖動及意識模糊是常見的病癥。有時幻視或幻聽及妄想很明顯，幻視常具有完整的結構及迫害性，以致患者企圖逃避，偶然會出現意外。每次可持續510分鐘到數小時或更長。發作后精神障礙時的腦電圖主要表現為高波幅節律，第三十頁，共五十五頁。 發作前后的

23、精神障礙往往隨著發作的增多而加重，但在很少的情況下，精神病癥與發作的頻率呈現相反的關系。這種現象也稱之為“替代性精神障礙 ，即當患者存有癲癇發作時，沒有精神病癥，但當發作消失后和腦電圖正常，卻出現精神病癥。 三、發作間歇期精神障礙 這類精神障礙是指一組無意識障礙，發生于兩次發作之間，并且與發作本身并不直接相關。但其精神病癥的病期具有遷延性，可持續數月至數年之久。包括慢性精神病狀態如精神分裂癥樣精神病、人格改變。相對較少見，在非選擇的病例中約占1030。然而，就嚴重程度與持續時間而言，臨床上要比發作時及發作后的精神障礙更明顯 。第三十一頁，共五十五頁。 (一)精神分裂癥樣精神病 它指慢性癲癇患者

24、尤其是顳葉癲癇所見出現慢性幻覺妄想性精神病，或稱為“慢性癲癇性妄想性精神病。可出現精神分裂癥所特有的病癥，如關系妄想、被害妄想、被控制感、思維被掠奪，但以慢性妄想幻覺狀態多見。也可出現思維中斷、語詞新作、強制性思維等。約半數有幻聽，內容為迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出現幻視、幻嗅和幻味。情感異常多為易激惹、抑郁、恐懼、焦躁，偶見欣快，也可表現情感冷淡。 精神分裂癥與癲癇性精神分裂癥樣精神病之間存在明顯的差異，癲癇性精神分裂癥樣精神病存在某些特征，如情感保存、頻發妄想和神秘宗教體驗以及較少運動性病癥， 陰性病癥少見且缺乏真正的思維紊亂及緊張癥。幻視要比幻聽更明顯突出。妄想的內容缺乏組織

25、性及條理性。 一般認為，癲癇性精神病與精神分裂癥之間不存在任何的精神病理差異。長期預后要比精神分裂癥的好。 經過隨診患者后發現，盡管是慢性的，但精神病癥有逐漸消失的趨勢且很少出現人格障礙。 第三十二頁，共五十五頁。 (二)人格障礙 有關癲癇特別是顳葉癲癇患者出現人格障礙的研究已有不少的文獻報道。人格改變特征性的臨床表現包括智力及情感兩局部。 人格改變以情感反響最明顯，可帶有“兩極性。如一方面易激惹、殘暴、兇狠、固執、敵視、仇恨、沖動、敏感及多疑；另一方面又表現過分客氣、溫頃、親切及贊美 患者可在不同的時間內具有某一特點的傾向，但也可同時具有兩個極端的特點。患者常因瑣事發生沖突及攻擊性行為。此外

26、，患者的思維緩慢、粘滯和內容貧乏。 在過去的幾十年中，對是否存在“癲癇性人格這一問題曾引起劇烈的爭論，癲癇患者被另眼看待，仍存在對于癲癇患者的偏見，只有通過共同不懈的努力，才能改變這一局面，使癲癇患者享有充分的社會權利。目前，對于“癲癇性人格的直接否認就是出于這一方面的努力。第三十三頁，共五十五頁。 四、與發作可能有關的行為障礙 (一)解離障礙 一局部癲癇患者，特別是顳葉癲癇患者，容易出現解離障礙，表現為人格解體感和不真實感。 (二)心境障礙 患者可以單獨罹患抑郁或焦慮，但在大多數情況下，抑郁或焦慮是同時并存的。抑郁或焦慮兩種病癥的出現也可能與患者生活環境的改變、癲癇的存在以及抗癲癇藥物的治療

27、無明顯關系。 第三十四頁，共五十五頁。(三)暴力沖動 有關暴力行為與癲癇的相關關系問題爭論已久。來自監獄調查的一些報告認為，在監獄中犯人的癲癇患病率較普通人群高。在癲癇發作時出現的攻擊性行為一般是突然的、毫無方案性的，持續時間平均約29秒，多在復雜局部性癲癇發作中出現。 在癲癇發作中直接的攻擊行為是十分罕見的，而一些所謂犯罪性的謀殺、胡亂性的屠殺以及不可控制的精神運動性自動病癥等幾乎都是不可能的， Devinsky和Bear在對具有攻擊性行為史的5名顳葉癲癇患者的詳細觀察研究結果說明，癲癇發作期的攻擊性行為是十分少見的。 第三十五頁，共五十五頁。 (四)性功能障礙 性功能障礙多見于癲癇患者，許

28、多報道性功能障礙常見于顳葉癲癇患者。男性癲癇患者的性欲減低、陽痿及早泄是最常見的病癥 。但也有人認為，許多癲癇患者的性心理不成熟、依賴性強、缺乏性交的技能和社會適應能力不良是引起性功能障礙的原因。 (五)自殺 癲癇患者的自殺率高于非癲癇人群45倍，顳葉癲癇患者更高。事實上，嘗試自殺的患者多伴有人格改變和精神病的障礙，有時發作時出現的幻覺，讓患者受到自殺的暗示，也能夠造成自殺行為。第三十六頁，共五十五頁。 (六)智力障礙及癡呆 近來許多學者的臨床觀察說明僅有少數癲癇患者出現智力低下。 Lennox報道在1905例癲癇患者中，智力有輕度低下者占22，中度低下者占12，嚴重低下者占2。因此約有23的

29、癲癇患者智力正常，17的患者智力明顯低下。其他學者所報道的明顯智力衰退發生率亦相近。 一般認為癲癇患者的發病年齡越早，全身強直-陣攣性發作越頻繁，越容易出現智力衰退及人格改變。嚴重者多系進行性衰退，可開展成為癡呆。這種癡呆發生的原因較多，除腦部器質性損害外，還有遺傳、心理社會因素及長期服用抗癲癇藥物等因素。表現 慢性腦病綜合征。首先是近事記憶力減退，再累及遠記憶、理解、計算、分析及判斷等能力，同時在思維、情感及行為等方面都帶有癲癇的共同特點粘滯性和刻板性第三十七頁，共五十五頁。 五、抗癲癇藥物引起的精神障礙 抗癲癇藥物在控制癲癇的同時，引起精神障礙的現象也得到了人們充分的關注。 抗癲癇藥物在通

30、過降低神經系統的興奮性，治療癲癇控制癲癇發作的同時，也會產生帶來不同程度的精神行為障礙不良作用。 目前的臨床能夠應用的抗癲癇藥物種類較多，有十余種，苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。由于臨床應用時間長，稱為傳統抗癲癇藥物， 而在20世紀90年代上市的抗癲癇藥物，如非胺酯、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、左尼沙胺、左乙拉西坦、氨基己酸等稱為抗癲癇新藥，針對那些傳統藥物治療效果不好的難治性癲癇，主要作為添加治療。 第三十八頁，共五十五頁。目前抗癲癇藥物大體可以分為4類： 主要提升中樞神經系統內抑制性遞質GABA的作用，如苯巴比妥、苯二氮草類等； 調節電壓門控通道為主的藥物：如卡馬西平

31、、拉莫三嗪、丙戊酸鈉等； 同時具有以上兩種作用：托吡酯 其他：目前還不清楚作用機制的藥物，如左乙拉西坦 第三十九頁，共五十五頁。 一般認為，傳統藥物更容易引起精神行為障礙。苯巴比妥對于認知和行為的影響非常突出。大約13以上的患者出現注意力和警覺性下降、抑郁、反響遲鈍和認知功能下降等，在兒童和老年患者，常常產生多動、異常興奮和攻擊性行為異常。苯妥英鈉能夠產生焦慮、抑郁以及對于智力造成影響，苯二氮草類藥物，如氯硝西泮，能夠引起困倦和行為。異常，包括容易激惹、注意力下降、過度興奮甚至攻擊行為，特別多見于兒童，偶爾能夠導致抑郁。 對于卡馬西平、丙戊酸鈉，研究顯示沒有或者僅有輕微的精神行為方面的不良作用

32、，并且還有改善作用的報道。 新藥中副作用比較突出的是托吡酯，在開始用藥時，特別是在快速加量期，能夠產生較為明顯的注意力、語言流暢的負面影響作用。第四十頁，共五十五頁。第六節 診斷和鑒別診斷 一、癲癇發作和癲癇的診斷 癲癇發作和癲癇的診斷是建立在完整的病史資料根底上，并結合體格檢查和輔助檢查進行。 (一)癲癇發作的診斷 經過人們的長期觀察，歸納出癲癇發作具有的普遍的規律，即癲癇發作具有反復性、刻板性、一過性、無規律性的本質特點。 第四十一頁，共五十五頁。(二)癲癇診斷 根據癲癇和癲癇發作的定義，癲癇發作是一過性的臨床現象，符合癲癇發作的電生理特性以及臨床特征的發作性事件可以診斷為癲癇發作，但是并

33、不意味著能夠診斷癲癇。需要注意： 1單次或單簇的癲癇發作僅能診斷為癲癇發作，不能診斷為癲癇。 2有誘因的癲癇發作僅能診斷為癲癇發作，不能診斷為癲癇，大腦不具有出現反復自發發作的傾向。 (三)癲癇的診斷層次 完整的癲癇診斷能夠為患者提供適宜的治療選擇和大體的預后信息。 進行癲癇的診斷需要注意幾個層次： 第四十二頁，共五十五頁。 癲癇發作的診斷：針對具有發作性事件的患者，區分發作性事件是不是癲癇發作； 癲癇發作的分類診斷：是哪一種類型的癲癇發作； 癲癇綜合征的分類診斷：能不能診斷為癲癇，并區分是哪一種類型的癲癇綜合征； 病因診斷：具體的病因是什么； 相關狀態的評估：在有條件的情況下，對癲癇造成的軀

34、體、社會心理影響進行評估。第四十三頁，共五十五頁。二、檢查手段 (一)腦電圖 (二)神經結構影像學 神經系統一般檢查發現有局灶性神經系統體征或是有局部性癲癇發作，那么需要酌情考慮安排神經影像檢查。 (三)神經功能影像學第四十四頁，共五十五頁。三、鑒別診斷 需要與癲癇發作進行鑒別診斷的病癥很多。包括昏厥、過度換氣、低血糖、一過性腦缺血、不隨意運動、心因性發作、發作性睡病、猝倒癥，偏頭痛及發作性精神病癥，如癔癥性狀態、沖動以及小兒的屏氣，各種類型的睡眠障礙等。 這些鑒別診斷都要靠詳細的病史，尤其常常需要有見證人的描述和補充。 一般說來，在詢問病史時要注意到如何開始發生、發生的過程、意識狀態的變化與

35、發生期間伴隨病癥的出現、結束的狀況、患者在發生前以及發生后的感受、是否有傷害行為等。 當確定是癲癇發作時，便需要判定是哪一種類型的癲癇發作，還必須再確定患者是否有第二種、第三種發作類型，有些患者可能同時有癲癇發作和非癲癇發作。第四十五頁，共五十五頁。四、癲癇性精神障礙的診斷 癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質性精神障礙的診斷標準，建立在已經明確癲癇診斷的根底上進行。精神障礙的發生與病程、癲癇相關。 1需要注意區分單純的精神障礙的表現與癲癇發作的表現 一局部精神障礙患者的臨床表現也會呈現發作性，如癔癥、驚恐發作等。 2需要明確精神病癥與發作的關系 如果是在癲癇發作時出現的精神病癥，可以考慮發作期的

36、精神病癥；如果癲癇發作后短時間內出現的精神病癥，那可考慮“發作后精神障礙的診斷；發作間歇期的精神障礙往往為遷延性。如果是病程較長的癲癇患者，在癲癇發作得到控制后出現精神病癥，可以考慮“替代性精神障礙。第四十六頁，共五十五頁。第七節癲癇性精神障礙危險性評估 六級危險性評估： 0級：無符合以下15級中的任何行為。 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。 4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行

37、為。無論在家里還是公共場合。第四十七頁，共五十五頁。第八節 治 療 對于癲癇患者的精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發作頻度方面進行努力。 一、癲癇的藥物治療 大多數癲癇的預后是好的。 一組癲癇患者經20年的長期隨訪，有7080的發作可在最初的5年內緩解，其中50可完全停藥。一般來說，對僅有一次發作的患者可以暫不予治療。 (一)選擇藥物 癲癇的藥物治療有其一般選藥用藥原那么，主要是： 根據發作的類型選藥； 根據癲癇綜合征選藥； 根據特殊的病因進行治療。 一般說來， 1.局部性發作和局部性癲癇,病癥性癲癇首選卡馬西平， 2.全面性發作和全面性癲癇,特發性癲癇首選丙戊酸鈉，第四十八頁，共五十五頁。 (二)選擇用量 藥物的劑量在兒童按千克體重計算，成人按一般常用劑量。 選擇藥物用量的原那么為能夠 控制發作的最低劑量。開始階段以半量或13量用一周，如無特殊副作用即可加至足量。 要根據藥物半衰期的長短來判斷抗癲癇藥物到達穩態濃度所需要的時間，再配合抗癲癇藥物血中濃度的監測，以決定藥物的最佳答案用量。 (三)選擇配伍大多數患者(約80)單藥治療即可奏效。因此，對于初診的癲癇患者提倡使用單一藥物治療， 第四十九頁，共五十五頁。 不能控制發作者可考慮選擇聯合用藥，抗癲癇藥物